社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案為充分發(fā)揮醫(yī)保基金的社會(huì)效益，維護(hù)以參保人為重點(diǎn)的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行，必須加強(qiáng)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支由真實(shí)性、合理性在內(nèi)的醫(yī)?；斯ぷ鳎朴喆_實(shí)可行醫(yī)?；朔桨?。一、稽核的必要性隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)保障制度的日益健全，國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入逐年增加，社會(huì)保障水平不斷提高。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸩缓侠碇в?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見報(bào)端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重。近期，、等地的騙保案更是“聞名”全國(guó)，引起社會(huì)各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤(rùn)，過度檢驗(yàn)、檢

2、查等現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參保患者盲目“點(diǎn)菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金時(shí)有發(fā)生。面對(duì)定點(diǎn)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來(lái)越大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提由了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核便是保證基金合理支由與基金安全的迫切需要。二、醫(yī)?；说脑瓌t（一）依法合理依據(jù)相關(guān)法律、法復(fù)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件，遵循工作規(guī)程（二）客觀公正以事實(shí)為，公平公對(duì)待稽核對(duì)象，正確履行職責(zé)。（三）廉潔高效遵守稽核紀(jì)律，優(yōu)化工彳流程，提高

3、工作量與效率。三、稽核組織建設(shè)目前，稽核工作主要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，稽核工作的需要，越來(lái)越多的地方正在引進(jìn)第三方一商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保稽核工作，甚至有的地方直接通過政府購(gòu)買服務(wù)由具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司第三方來(lái)承擔(dān)包括稽核在內(nèi)的社保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。不管是社保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是第三方承擔(dān)稽核工作，都必須加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)，為稽核工作提供必要的條件?；巳藛T必須具體一定文化基礎(chǔ)與一定的專業(yè)知識(shí)，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊(duì)伍：具有大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷；具備醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)、法律、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；掌據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；取得開展社會(huì)保險(xiǎn)核工作

4、的相關(guān)證件。稽核人員必須為稽核對(duì)象、舉報(bào)人保守秘密、保護(hù)個(gè)人隱私。稽核組織要建立健全稽核工作制度，對(duì)稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。四、稽核內(nèi)容、措施、方式（一）基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：1 .兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)（購(gòu)藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算情況。2 .兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。3 .參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購(gòu)藥、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等規(guī)定情況。4 .相關(guān)單位或個(gè)人涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情況。就目前實(shí)際情況而言，應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反社區(qū)門診診療指南降低入院門檻亂收治問題；

5、違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違反價(jià)格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費(fèi)行為；變通診療項(xiàng)目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個(gè)人與基金由資比例行為；桂床住院行為等。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括三種類型：1 .日常辭核：按照核計(jì)劃定期對(duì)核對(duì)象進(jìn)行稽核。2 .專項(xiàng)稽核：針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)存在的普遍或突生問題進(jìn)行稽核。3 .舉報(bào)核：根據(jù)投訴舉報(bào)，對(duì)有關(guān)稽核對(duì)象進(jìn)行稽核?；斯ぷ髦?，應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。（三）稽核方式可采用以下方式獲取稽核信息或證

6、據(jù)據(jù)：1 .實(shí)地稽核：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或其他相關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行稽核。2 .書面稽核：根據(jù)稽核對(duì)象提供的相關(guān)書面材料進(jìn)行稽核。3 .網(wǎng)絡(luò)稽核：利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核。4 .約談稽核：利用與稽核對(duì)象進(jìn)行當(dāng)面了解、核實(shí)情況進(jìn)行稽核。5 .第三方稽核：對(duì)異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性可以通過購(gòu)買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對(duì)就醫(yī)材料及醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性進(jìn)行稽核。五、稽核的實(shí)施（一）制訂工作流程制訂科學(xué)、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實(shí)施，保證稽核的公平、公正。（二）確定稽核對(duì)象及內(nèi)容依據(jù)年度稽核計(jì)劃、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)、投訴舉報(bào)、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對(duì)對(duì)象及稽核內(nèi)容

7、。（三）制訂稽核工作方案根據(jù)稽核對(duì)象及內(nèi)容，明確稽核要點(diǎn)、稽核依據(jù)、稽核方式，人員組成及分工、時(shí)間安排等。（四）稽核工作通知可視工作需要，提前通知或不通知。（五）稽核實(shí)施1 .采用實(shí)地方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施稽核時(shí)，應(yīng)通過查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場(chǎng)詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。2 .采用書面方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施核時(shí)，應(yīng)要求稽核對(duì)象提供所需書面材料進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地方式實(shí)施稽核。3 .采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行稽核時(shí)，可向稽核對(duì)象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，通過稽核對(duì)象核實(shí)與反饋進(jìn)行調(diào)查取

8、證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)可結(jié)合采用實(shí)地稽核方式、約淡稽核方式進(jìn)行稽核。4 .采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)參保人實(shí)施確核時(shí)，可結(jié)合用約談方式對(duì)參保人進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí),可結(jié)合果用實(shí)地稽核方式進(jìn)行稽核。5 .采用約談方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施核時(shí)，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實(shí)況進(jìn)行調(diào)查取證。（六）調(diào)查取證1 .在查閱核資料時(shí)，對(duì)有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明，填寫社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄表2 .在收集證據(jù)時(shí)，對(duì)需要帶走或留存待查的核資料包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等），應(yīng)進(jìn)行登記并由具材料清單，詳細(xì)寫明材料名稱、頁(yè)數(shù)（份數(shù)）等內(nèi)容經(jīng)稽對(duì)

9、象核對(duì)后簽字或章確認(rèn)。3 .對(duì)需要作為活留存的資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)制或照相，注明來(lái)源和時(shí)間，并由稽核對(duì)象簽字或益章確認(rèn)。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對(duì)需留作證據(jù)的現(xiàn)場(chǎng)情況，應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。4 .在調(diào)查詢問時(shí)，應(yīng)制作社會(huì)保險(xiǎn)稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認(rèn)無(wú)誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。5 .實(shí)施實(shí)地稽核或約淡時(shí)，稽核人員不應(yīng)少于2人，并應(yīng)向稽核對(duì)象由示有效核證件。（七）結(jié)果告知與異議處理1 .稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核論，并向稽核對(duì)象發(fā)生社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對(duì)象簽收，稽核對(duì)外拒不簽收的，采取留置送達(dá)

10、。2 .稽核機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)稽核對(duì)象提由有異議的書面意見，進(jìn)一步核實(shí)或組織合議，并根據(jù)核實(shí)情況或合議結(jié)論，形成對(duì)異議的認(rèn)定結(jié)果。稽核機(jī)構(gòu)組織合議時(shí)，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會(huì)保險(xiǎn)稽核合議記錄。3 .相關(guān)主管部門可獨(dú)立確認(rèn)約異議問題，稽核機(jī)構(gòu)可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。（八）結(jié)果處理與應(yīng)用稽核者應(yīng)對(duì)稽核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并形成處理意見發(fā)給給稽核對(duì)象；稽核對(duì)象對(duì)處理決定有異議的，按有關(guān)行政復(fù)議政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對(duì)舉報(bào)投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知舉報(bào)投源?；藱C(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店根據(jù)核結(jié)果進(jìn)行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)稽核工作的有

11、效開展；同時(shí)將核情況報(bào)告給社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作為完善政策的參考?；私Y(jié)果應(yīng)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人的成信管理。（九）稽核材料整理歸檔。六、完善稽核工作的配套政策、措施（一）深化醫(yī)保結(jié)算辦法和支付方式改革在總額控制按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，綜合考量各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、信息化管理程度以及醫(yī)保基金運(yùn)行情況等因素，積極探索按病種付費(fèi)等更為先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算辦法，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約管理成本，能從源頭上減少醫(yī)院各種違規(guī)行為，以便于醫(yī)?；斯ぷ魇掳牍Ρ?。（二）加快醫(yī)保信息化建設(shè)，提高監(jiān)管成效在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院費(fèi)用清單等數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步，準(zhǔn)確及時(shí)的信息來(lái)分析篩查，消除醫(yī)院醫(yī)生因信息優(yōu)勢(shì)而產(chǎn)生違規(guī)行為的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)健全醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)，提提高監(jiān)管效率，為稽核提供技術(shù)支撐。（三）加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要依據(jù)和抓手。要細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，明確醫(yī)保病人就醫(yī)時(shí)醫(yī)院在各個(gè)環(huán)節(jié)的要求和責(zé)任；要突生管理的重點(diǎn)，對(duì)分解住院、桂床等違規(guī)行為要有明確的界限規(guī)定和處罰措施。（四）加強(qiáng)稽核人