社會醫(yī)療保險中的道德風險及其對策

1、精品文檔社會醫(yī)療保險中的道德風險及其對策汝家燕目錄1 社會醫(yī)療保險中主要的道德風險11.1 參保人員的道德風險11.1.1 參保人員過度消費、因投保而忽視日常保養(yǎng)的不正確心態(tài)11.1.2 冒名頂替11.1.3 無病開藥、無病住院21.2 醫(yī)療服務機構的道德風險21.2.1 過度檢查及過度用藥21.2.2 不合理收費21.2.3 分解處方及限制處方用量21.3 參保人員與醫(yī)療服務機構合謀的道德風險31.3.1 “因人情開處方”現象31.3.2 “以報銷藥串自費藥”現象32 社會醫(yī)療保險中道德風險的成因及不良影響32.1 醫(yī)療服務市場中的信息不對稱以及相對壟斷32.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補

2、償機制42.3 疾病產生及疾病治療的不確定性42.4 “第三方付費”的付費機制42.5 缺乏專業(yè)、完善的法律法規(guī)約束和道德約束52.6 保險道德風險所帶來的損害52.6.1 對國家及社會利用的損害52.6.2 對社會的損害52.6.3 對其他參與者的損害53 針對社會醫(yī)療保道德風險的險對策63.1 加快建立健全醫(yī)療保險法律體系63.2 改進對醫(yī)療服務機構的支付制度63.3 弱化醫(yī)療機構效益與服務數量關系,強化效益與質量關系63.4 切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”渠道63.5 建立健全誠信與懲戒機制73.6 擴大有效監(jiān)管7摘要1988年，中國政府開始對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革

3、。到1998年，新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度正是在我國確立，由此拉開了我國社會醫(yī)療保險的序幕。國民經濟的增長、醫(yī)療保險制度的逐步完善都在很大程度上促進了醫(yī)療保險市場的“公平與效率”。但是近年來，社會醫(yī)療保險中的道德風險不斷涌現造成了醫(yī)療費用的過度增長，使我國的社會醫(yī)療保險制度面臨嚴峻挑戰(zhàn)。由于醫(yī)療服務行業(yè)存在高度的信息不對稱，以及社會醫(yī)療保險“第三方付費”的制度、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的價格補償機制、參保人員不良的消費心理等社會現實，在社會醫(yī)療保險的整體運行過程中，非參保人員“冒名頂替”，醫(yī)療服務機構過度用藥過度檢查、不合理收費的現象普遍存在。本文旨在針對性地研究社會醫(yī)療保險運行過程中所呈現出的這些具體的道

4、德風險及其成因，進一步提出從完善立法、改良付費制度、建立誠信機制等多個方面采取措施，以避免不合理的醫(yī)療消耗，達到降低道德風險，減輕社會醫(yī)療保險基金以及國家負擔的目的。關鍵詞：社會醫(yī)療保險道德風險成因對策1社會醫(yī)療保險中主要的道德風險1.1 參保人員的道德風險參保人員的道德風險在社會醫(yī)療保險中指的是參保人員作為醫(yī)療服務的需求方，因投機心理，利用自身所占有的一些優(yōu)勢，包括政府的醫(yī)保政策、對自己健康狀況的了解程度等優(yōu)勢，而過度消耗醫(yī)療資源的一種行為。其主要表現為參保人員過度消費、冒名頂替、無病開藥、無病住院。1.1.1 參保人員過度消費、因投保而忽視日常保養(yǎng)的不正確心態(tài)一方面，參保人員會因已經投有醫(yī)

5、療保險而產生一種“有了醫(yī)保，生病不愁”的不良心態(tài)，從而忽視了日常對身體的養(yǎng)護，放任不良的生活衛(wèi)生健康習慣，從而導致疾病的易發(fā)，間接造成了社會總體醫(yī)療費用的增長。另一方面，參保人員醫(yī)療保險基金主要由政府財政支持、企業(yè)支付以及個人支付三部分構成，即使是個人支付的部分，通常由企業(yè)直接從個人工資中扣除，在企業(yè)交付時共同予以交付，并不從個人賬戶中扣除，從而易使參保者潛意識地產生“不花錢”投保，“不花錢”看病的錯誤認知，因此在看病時產生“我看病，它付費”的心態(tài)，要求醫(yī)生開好藥、開貴藥，做好且貴的檢查，從而導致不必要的醫(yī)藥資源浪費和醫(yī)療費用的增加。1.1.2 冒名頂替參保人員冒名頂替的現象主要有兩種。第一種

6、，非參保人員使用參保人員醫(yī)保卡，這在參保人員異地非定點醫(yī)療機構就醫(yī)時很可能出現，也給醫(yī)保經辦機構的醫(yī)療費用審核報銷帶來了極大困難，造成了極大的人力物力資源的浪費。再者如果家庭成員中有成員生病卻沒有醫(yī)療保險，往往可利用管理漏洞借用已保人員醫(yī)保卡而實現個人利益的最大化。第二種，報銷比例低參保者使用報銷比例高參保者醫(yī)保卡。在新的醫(yī)療保險制度中，由于個人支付的比例不同，出現了自付比例高的患者可能借用自付比例低人員的醫(yī)療保險卡，從而減少個人醫(yī)療支出的現象。這種行為破壞了社會醫(yī)療保險的公平性，加重了醫(yī)療機構的審核難度，也加大了醫(yī)?；鸬呢摀?.1.3 無病開藥、無病住院個別參保人員利用醫(yī)院在就診管理上特

7、別是門診醫(yī)生大多數不書寫病歷的空檔，采取欺騙手段，一天之中反復就診，大量開取參保目錄中的藥品倒賣，從中賺取非法收入；或是采取欺騙手段無病入院，以達獲取高額報銷費的目的。這種行為極其惡劣的造成了醫(yī)療資源的嚴重浪費，使部分有需要的患者無法得到及時入院救治，更給醫(yī)療基金造成了嚴重的損失。1.2 醫(yī)療服務機構的道德風險醫(yī)療服務機構的道德風險是指醫(yī)療服務機構利用自身所占有的專業(yè)知識優(yōu)勢、處于經濟效益的考量而做出的一些不合理行為，以致醫(yī)療費用的不合理增長。由于醫(yī)療服務機構在向患者提供醫(yī)療服務的同時，可以對患者進行一定的建議，從一定程度上誘導了過度的醫(yī)療消費，其所造成的醫(yī)療費用過度增長往往更為嚴重。根據中國

8、衛(wèi)生統計年鑒（2013）的資料，在醫(yī)療費用的快速增長中，至少有40%-50%的誘導消費。另一方面，醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性極強，這導致了醫(yī)療服務機構的“暗箱操作”時有發(fā)生，成為引起醫(yī)療費用不合理增長的一大關鍵要素。總的來說，醫(yī)療服務機構的道德風險主要包括過度檢查及過度用藥、不合理收費。1.2.1 過度檢查及過度用藥許多醫(yī)療服務機構為了創(chuàng)收，為各科室、醫(yī)生設立用藥量、檢查次數額定目標，不達標影響績效工資以及獎金，這種不德的行為迫使許多原本恪守本分的醫(yī)生為了保全個人利益而不顧患者及社會的利益，檢查盡量多用“高、精、尖”設備，用藥盡量“貴、重、多”藥品。再者，醫(yī)生利益與醫(yī)藥代表利益掛鉤也是影響醫(yī)生多開藥

9、、開貴重藥品的一大重要影響因素。1.2.2 不合理收費醫(yī)療設備大多科技含量高、造價高、使用成本高，這是引起醫(yī)療費用高的一大因素，但仍屬于合理范疇。另一方面，許多醫(yī)療服務機構卻利用醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高專業(yè)性使普通民眾無法對各種藥品、各項檢查以及各類服務的合理的價格有一個準確的把握這一特點，蓄意抬高檢查及藥品特別是高檔、特殊藥品的價格，這種不合理收費的現象無疑一定程度上提高了整體醫(yī)療費用，加重了患者以及醫(yī)療保險基金的負擔。1.2.3 分解處方及限制處方用量醫(yī)療服務機構出于控制人均費用支付標準的考量，醫(yī)院或醫(yī)生將本可以一次治愈、一次開藥、一次解決的疾病分次甚至分多次進行就診，并且限制開藥的天數、用量，使

10、病人反復、多次就診，從而提高診療及醫(yī)藥檢查費用，達到增加收入的目的，以致醫(yī)?；鹭摀蠓黾印?.3 參保人員與醫(yī)療服務機構合謀的道德風險由于作為醫(yī)療服務供給方的醫(yī)療機構和作為醫(yī)療服務需求方的參保人員都不需要自己直接支付全部醫(yī)療成本，而是由第三方即保險機構對醫(yī)療費用進行支付。在醫(yī)療保險第三方支付的過程中，醫(yī)患雙方若都有利可圖，則往往進行“合謀”，共同犧牲第三方即保險基金的利益。醫(yī)患雙方合謀的道德風險主要表現在“因人情開處方”以及“以報銷藥串自費藥”兩方面。1.3.1 “因人情開處方”現象為了吸引更多的患者前來就診，一些定點醫(yī)院要求醫(yī)生不得拒絕前來就診患者的要求，造成許多醫(yī)生無原則地滿足患者的要

11、求，按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡，實際上助長了病人“一人參保，全家看病、吃藥”的愿望。病人要什么藥，醫(yī)生就開什么藥。久而久之，一些患者往往對個人的不合理要求理直氣壯，并要求原本合理開藥的醫(yī)院予以“照顧”，給各個醫(yī)療機構形成不良的氛圍。1.3.2 ”以報銷藥用自費藥”現象在醫(yī)療機構和被保險人雙方的合謀下，自費藥品經病人的要求和醫(yī)生的竄改變成報銷藥品，病歷本上是明文規(guī)定屬于自費范圍的藥品，報銷聯復式處方上卻改寫成了保險目錄中的藥品；或者處方及病歷上寫的是治療藥品，買藥時卻調換成自費的營養(yǎng)藥品，使保險管理機構無法核查，造成大量自費的高檔營養(yǎng)藥品披上“合法”、“合理”的外衣順理成章地得到報銷。2

12、社會醫(yī)療保險中道德風險的成因及不良影響造成社會醫(yī)療保險的道德風險的因素多種多樣，其中信息不對稱以及醫(yī)療服務行業(yè)的相對壟斷是一大重要因素，在缺乏法律與道德約束的情況下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的價格機制、“第三方付費”的價格補償機制以及疾病治療的相對不確定性都為醫(yī)患帶來了足夠鉆取漏洞的空間，這些道德風險為社會醫(yī)療保險的健康發(fā)展造成了不良影響，加重了國家財政的負擔、浪費了社會整體的醫(yī)療服務資源，也給其他參保人員造成了一定的損害。2.1 醫(yī)療服務市場中的信息不對稱以及相對壟斷社會醫(yī)療保險的參與者主要由參保人員、醫(yī)療服務機構以及醫(yī)療保險管理機構三方所構成。這三者之間的關系可簡要概括為：由參保人員向醫(yī)療保險管理機構

13、繳納一定額度的保險金，以獲得醫(yī)療保險的保障；當參保人員患病時，由醫(yī)療服務機構為其提供服務，并自付報銷范圍外的醫(yī)療費用。最后，由醫(yī)保機構填補未完全支付的一部分醫(yī)療費用。在這醫(yī)療保險運行的整個過程中，信息對于醫(yī)療保險管理機構、被保險人及醫(yī)療機構三者皆是不對稱的。參保人員擁有對自身病癥的最大了解程度，醫(yī)療服務機構擁有高度的專業(yè)背景以及醫(yī)療服務市場相對壟斷的優(yōu)勢，這些對于醫(yī)保機構來說卻知之甚少。在參保人員看病過程中，患病程度、治愈所需的醫(yī)療費用只有醫(yī)方知道。這里有三個環(huán)節(jié)擁有足夠產生道德風險的空間：第一點，由于醫(yī)療保險的保障極大程度上降低了個人支付醫(yī)療費用的成本，參保人所消費的醫(yī)療服務量就易比完全自付

14、時消費的醫(yī)療服務量要多。第二點，由于醫(yī)療服務的專業(yè)性極強且具有一定的壟斷優(yōu)勢，對于患者而言，缺乏足夠選擇的空間，于是醫(yī)生及醫(yī)療服務機構相比參保者和醫(yī)保機構擁有更多他們所無從知曉的私人信息。在個人利益最大化的驅使下，醫(yī)生極易傾向于誘導患者進行更多的醫(yī)療服務消費，或是在患者不知情的情況下收取更多的醫(yī)療服務費用。第三點，由于醫(yī)患雙方均有利可圖，為了各自共同的利益，醫(yī)患雙方可能會結成同盟，共同欺詐醫(yī)療保險管理機構，以謀取保險費用。在這三種情況下，由于信息不對稱，若醫(yī)保機構要對整個醫(yī)療保險運行的過程進行審核，必然需要花費相當大的代價，當花費的成本大于收益時，也必將放棄審核，道德風險便由此更易產生。2.2

15、 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制一方面，醫(yī)生的主要薪資來源與開具的藥品數量、檢查數量以及手術的數量掛鉤，除固定工資外，這些收入一般以提成的方式獲得；另一方面，醫(yī)療用品銷售商往往與醫(yī)生個人或是醫(yī)療服務機構掛鉤，醫(yī)生或醫(yī)療服務機構為醫(yī)療用品商所代為銷售的藥品往往可以得到很大比例的提成。在這兩種藥品供給機制下，在個人利益的驅使下，醫(yī)院賣“貴”藥，醫(yī)生“多”開藥的現象也應運而生。2.3 疾病產生及疾病治療的不確定性“疾病”一詞，我們無法給它一個準確的定位。醫(yī)藥專業(yè)作為一門不僅基于一定的科學技術、專業(yè)知識，更在很大程度上關于經驗累積、個人技能的學科，其間存在很大診療的不確定性。一方面，疾病的確診有一

16、定的不確定性。例如一起前兩年發(fā)生在廣東的醫(yī)患糾紛事件，一幼兒因長時間便秘而前往廣東省人民醫(yī)院尋醫(yī)，被確診為結腸梗阻需要立即手術，家屬卻不信任醫(yī)生的診斷，認為僅是小小的便秘不足以花費巨額的費用進行手術并前往小診所給孩子開藥，兩天便治愈了，于是向醫(yī)院討要說法，可在第四天，同樣的狀況又出現了，由于拖延了治療時間，孩子的結腸梗阻時間過長而導致了結腸的壞死，對孩子造成了極大的傷害。這個事件中，撇開“醫(yī)患”之間不信任的狀態(tài)，可以從中得出的結論顯而易見：各醫(yī)生對疾病的判斷在極大的程度上影響了治療的方式及方法，從而在很大程度上影響醫(yī)療費用的支出以及病患的病情。另一方面，不僅不同的疾病可以使用不同的藥物，相同的

17、疾病亦可以使用不同的藥物。例如最常見的感冒，在抗生素的選擇方面，可以使用青霉素，也可以使用頭孢拉定，頭孢拉定的成本通常高于一般的青霉素，而藥物的選擇不僅取決于患者的嚴重程度，在很大程度上也基于了醫(yī)生的用藥習慣，這就給道德風險的產生培養(yǎng)了土壤。2.4 “第三方付費”的付費機制醫(yī)療保險的支付制度具有其特有特殊性，在交付醫(yī)藥費用的過程中，它不是由參保人員本人直接支付（部分或全部），即不是由患者本人而是由第三方（社會醫(yī)療保險基金）支付。這種“第三方支付”的支付方式使患者和醫(yī)生在整個醫(yī)療保險的“交易”過程中的感受都是“免費的”。在這種制度下，盡管醫(yī)療保健的社會總成本為正數，并且數目可能很大，但醫(yī)患雙方在

18、整個醫(yī)療費用“交易”過程中卻都是低成本甚至零成本，其私人邊際成本則也極低；由于絕大多數醫(yī)療費用可能都為社會醫(yī)療保險基金支付，醫(yī)療服務的供給者醫(yī)療機構在很大程度上并不會受到其醫(yī)療服務的購買者即參保人的支付能力所約束，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。進一步而言，在“第三方支付”制度下，由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對等，使醫(yī)療服務方和參保人員擁有足夠空間因各自的利益而易聯合起來欺詐社保機構。2.5 缺乏專業(yè)、完善的法律法規(guī)約束和道德約束由于我國的社會醫(yī)療保險起步較晚。1988年，中國政府開始對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革，并于同年頒布了關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

19、險制度的決定，才開始在全國逐步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。其相關的法律法規(guī)、行業(yè)行規(guī)更是十分薄弱。在法律方面，1995年6月第八屆全國人民代表大會常務委員會第十四次會議通過中華人民共和國保險法,并于2002年10月以及2009年2月歷經兩次修訂，整體保險業(yè)的立法相對緩慢，而關于醫(yī)療保險的管理措施就更為欠缺，僅有每年頒布的一些政策、規(guī)定、文件加以約束，而缺乏相關立法的有力規(guī)制。在缺乏專業(yè)立法規(guī)范的情況下，對于整體保險誠信意識相對薄弱的社會，參保人員及醫(yī)療服務機構利用制度、法律的漏洞，為己牟利的現象便應運而生了。2.6 保險道德風險所帶來的損害任何的道德風險顯然都是有百害無利的。社會醫(yī)療保險中

20、的道德風險，它不僅浪費了醫(yī)療服務資源，影響了其他合法參保人員、醫(yī)療服務機構的合理利益，更加重了國家財政對于社會醫(yī)療保險的負擔，同時損害了社會的誠信。2.6.1 對國家及社會利益的損害社會醫(yī)療保險道德風險為整體醫(yī)療資源造成了嚴重的負擔，醫(yī)療資源的浪費降低了社會總體醫(yī)療資源配置的效率，使醫(yī)療資源的社會邊際成本大大高于社會邊際效益，使醫(yī)療資源的利用趨向不合理不科學的范疇，也給作為第三方付費機構的社會醫(yī)療保險基金帶來了極大的負擔，使國家在整體醫(yī)療保險補償上的支出不斷提高，占用了本可以利用在其他方面的資源，造成了財政的嚴重負擔，影響了社會醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，成為國家醫(yī)療保險制度改革及完善的一大阻礙。

21、2.6.2 對社會的損害道德風險破壞了人與人之間的信任關系，使社會處于一種信任危機的狀態(tài)，加大了人際交往與社會運作的成本，使社會用于監(jiān)管及約束的成本大大增加，造成了整個社會的“心理障礙”，形成惡性循環(huán)。2.6.3 對其他參與者的損害部分參保人員及醫(yī)療服務機構存在的具道德風險特點的行為，使社會總體的醫(yī)療服務資源流向及配置不合理化，占用了其他參保人員及醫(yī)療服務機構應得的合理的醫(yī)療資源以及財政支持，損害了他人的利益。3針對社會醫(yī)療保道德風險的險對策針對社會醫(yī)療保險中所出現的各種各樣的道德風險，一方面應加強法律法規(guī)及行業(yè)行規(guī)的建立與完善；另一方面，應針對性的對社會醫(yī)療保險中所產生的各種道德風險一一追根

22、溯源并逐個擊破。對此，可改采取進對醫(yī)療服務機構的支付制度,弱化醫(yī)療服務機構效益與服務數量關系、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”渠道，加快建立社會誠信機制，擴大有效監(jiān)管等措施，改善社會醫(yī)療保險道德風險“橫行”的不良現狀。3.1 加快建立健全醫(yī)療保險法律體系基于我國社會醫(yī)療保險的實際情況，在“一切從實際出發(fā),實事求是”思想的指導下，借鑒國際社會上其他國家醫(yī)療保險立法的成功經驗，加快建立起適應中國社會的、具有中國特色的醫(yī)療保險法律體系，特別是加強對社會醫(yī)療保險相關法律的建立。利用法律法規(guī)的強制性對社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務機構、參保人員以及社會醫(yī)療保險管理機構三方的行為進行制約。完善的法律有利于幫助人們形成合法合理利用

23、社會醫(yī)療保險的意識，從而從根本上降低社會醫(yī)療保險中道德風險的發(fā)生概率。3.2 改進對醫(yī)療服務機構的支付制度醫(yī)療保險費用支付，是指由醫(yī)療保險機構按照保險合同的規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療服務后，對其所花費的醫(yī)療費用進行部分或全部補償。我國在醫(yī)療保險償付制度上長期采用按服務項目償付的后付制，這種制度具有“定額付費、病種付費和人頭付費”特征，缺乏靈活性，使醫(yī)療保險基金始終跟著病人走，而這往往并不科學性。近年來，西方國家社會保障制度改革中的一個重要舉措就是將傳統的按服務項目償付的后付制改為按一定費用標準定額償付的預付制。但預付制也有其局限性，它限制了醫(yī)生的手腳，使醫(yī)生無法全心全意做到用最合適的方式，以最快

24、的速度為病人治愈疾病。對此，可結合后付制與預付制兩者的優(yōu)勢，共同利用，使社會醫(yī)療保險的支付系統更為完善。3.3 弱化醫(yī)療機構效益與服務數量關系,強化效益與質量關系政府及相關社會醫(yī)療保險的管理機構應出臺相關政策，限制醫(yī)療服務機構以服務數量為準的評定機制，不論是醫(yī)生個人還是醫(yī)療服務機構，都應強調以“質量”為準的評定機制，使醫(yī)生及醫(yī)療服務機構的得益更多的以服務質量掛鉤，而不是單純的與服務數量掛鉤，從而形成“質量為首，數量為輔”的醫(yī)療服務評定與效益機制。使更多的醫(yī)生及醫(yī)療服務機構愿意以最合理的方式去診治患者，而不是以“多開藥、開貴藥”、“多檢查、做貴檢查”的方式實現個體利益。從而大大減少醫(yī)療服務的不必

25、要開支，實現社會醫(yī)療保險體系的良性循環(huán)。3.4 切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”渠道政府及有關社會醫(yī)療保險管理機構應該加大對藥品市場的改革力度。一方面，要加大醫(yī)藥產品生產結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購的貨源供給方式，以提高采購的透明度，避免個醫(yī)藥用品供給商競相向醫(yī)療機構推銷藥品以致醫(yī)院、醫(yī)生“暗箱操作”獲取回扣，從而使醫(yī)藥價格嚴重偏離實際成本的現象。另一方面，可實行醫(yī)藥分離制度，以杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象?？梢赃m當提高醫(yī)療服務的價格，而醫(yī)藥用品的價格則應在進價成本的基礎上加以一定合理比例出售給醫(yī)療服務的消費者。3.5 建立健全誠信與懲戒機制從道德層面講，社會醫(yī)療保險運行過程中所產生的道德風險其本質在于誠信的缺失，對此，國家應加快建立合理完善的誠信機制，使個人任何一方面的誠信問題都與個人的實際利益相掛鉤。