copd的診治進(jìn)展病例討論

1、呼吸科呼吸科 方蘇榕方蘇榕COPDCOPD的診治（病例討論）的診治（病例討論）病例討論病例討論.呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科COPDCOPD的定義的定義 COPDCOPD是一種常見的可以是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是特征是持續(xù)存在的氣流受限持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致體所致慢性炎癥慢性炎癥反應(yīng)的增加。反應(yīng)的增加。急性加重急性加重和和合并癥合并癥影響患者影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。整體疾病的嚴(yán)重程度。COPDCOPD的診斷的診斷詢問病史詢問病史 癥狀體征癥狀體征 肺功能檢查肺

2、功能檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 其他生化檢查其他生化檢查 COPDCOPD患者的常見癥狀患者的常見癥狀慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 氣短或氣短或呼吸困難呼吸困難 COPD癥狀癥狀喘息和喘息和胸悶胸悶 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)COPD: clinical courseA continuous disability attributed to decline in lung function?7 7體征體征桶狀胸桶狀胸肺肺功能檢測功能檢測v 第第1 1秒用力呼氣容積秒用力呼氣容積 （FEVFEV1 1）：在）：在1 1秒秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量v 用

3、力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）：你能呼出氣體的）：你能呼出氣體的最大容量最大容量v FEVFEV1 1/FVC/FVC的比值是評價輕度氣流受限的比值是評價輕度氣流受限的敏感的敏感程度程度v FEVFEV1 1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)流受限的良好指標(biāo)v FEVFEV1 1/FVC 70% /FVC 80% 80%預(yù)計預(yù)計值值vFEV1/FVC 70% v50% FEV1 80%預(yù)計值預(yù)計值vFEV1/FVC 70% v30% FEV1 50% 預(yù)計值預(yù)計值vFEV1/FVC 70% vFEVFEV1 1 30% 預(yù)計值預(yù)計值或或 FEV1 5

4、0% 預(yù)計預(yù)計值值 +慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭COPDCOPD的嚴(yán)重程度分級的嚴(yán)重程度分級I: 輕度輕度II: 中度中度III: 重度重度IV: 極重度極重度X X線線檢查檢查v COPD患者的肺含氣量增多患者的肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強(qiáng) 肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直v COPD患者的肺容積增大患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長醫(yī)生通過胸部醫(yī)生通過胸部x光片可以了解病人肺部情況光片可以了解病人肺部情況CTCT檢查檢查v CTCT檢查一般不作為常規(guī)檢查。檢查一般不作為常規(guī)檢查。v 但但CTCT檢查有助于檢查有助于COPDCOPD的

5、鑒別診斷的鑒別診斷v 高分辨率高分辨率CT(HRCT)CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值CTCT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰒 作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo)作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo)v 血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。

6、隨疾病進(jìn)展，中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥碳酸血癥v 呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaOPaO2 260 mmHg50 mmHg50 mmHg其他生化檢查其他生化檢查v 血液檢查：血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷的因素，判斷COPDCOPD的病情。在的病情。在COPDCOPD的急性發(fā)的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高v 痰液檢查：痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺

7、部細(xì)菌感染情況。在肺部細(xì)菌感染情況。在COPDCOPD急性發(fā)作期急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長流感嗜血桿菌等生長確認(rèn)確認(rèn)COPDCOPD的關(guān)鍵點的關(guān)鍵點p 肺功能測定是診斷和評價肺功能測定是診斷和評價COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，的金標(biāo)準(zhǔn)， FEV1/FVC15 15 小時小時/ /天天長期家庭吸氧長期家庭吸氧治療治療v 適用于極重度適用于極重度COPDCOPD患者（患者（級）級） PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg或動脈血氧飽和度或動脈血氧飽和度(SaO(SaO2 2)88)88 ，有或，有或沒有高碳酸血癥。沒有高碳酸血癥

8、。 PaOPaO2 2在在555560 mm Hg60 mm Hg之間，或之間，或SaOSaO2 2895555) )急性加重期的治療急性加重期的治療v 當(dāng)當(dāng)COPDCOPD加重、有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素加重、有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療治療v 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是是COPDCOPD加重患者最普通的病原菌加重患者最普通的病原菌v 若初始抗生素治療反應(yīng)不佳時，應(yīng)進(jìn)行痰若初始抗生素治療反應(yīng)不佳時，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗v 血生化檢查有助于確定引起血生化檢查有助于確定引起COPDCOPD加重的其加重的其他因素，如電解

9、質(zhì)紊亂他因素，如電解質(zhì)紊亂( (低鈉、低鉀和低氯低鈉、低鉀和低氯血癥等血癥等) )、糖尿病危象或營養(yǎng)不良等，也可、糖尿病危象或營養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡流感嗜血桿菌手術(shù)治療手術(shù)治療v肺大皰切除術(shù)肺大皰切除術(shù)：肺大皰是因肺大皰是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡狀改變。相融合形成巨大的囊泡狀改變。在有指征的患者，術(shù)后可減輕患在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部到改善。術(shù)前胸部CTCT檢查、動脈檢查、動脈血?dú)夥治黾叭嬖u價肺功能對決血?dú)夥治黾叭?/p>

10、評價肺功能對決定是否手術(shù)非常重要定是否手術(shù)非常重要手術(shù)治療手術(shù)治療v肺減容術(shù)肺減容術(shù)：由于肺氣腫，空由于肺氣腫，空氣留置在受損的肺內(nèi)，導(dǎo)致肋骨氣留置在受損的肺內(nèi)，導(dǎo)致肋骨架內(nèi)的肺部膨脹繃緊。病變組織架內(nèi)的肺部膨脹繃緊。病變組織壓迫健康組織，而且膨脹的肺部壓迫健康組織，而且膨脹的肺部還壓迫膈肌，最終導(dǎo)致還壓迫膈肌，最終導(dǎo)致呼吸困難。呼吸困難。肺肺減容術(shù)減容術(shù)是通過是通過切除部分肺組織、切除部分肺組織、減少肺過度充氣來改善呼吸肌做減少肺過度充氣來改善呼吸肌做功、提高運(yùn)動能力和健康狀況，功、提高運(yùn)動能力和健康狀況，但不能延長患者的但不能延長患者的壽命。壽命。手術(shù)治療手術(shù)治療肺移植術(shù)肺移植術(shù)：把捐獻(xiàn)者

11、健康的肺：把捐獻(xiàn)者健康的肺臟移入患者體內(nèi)，替換患者病變臟移入患者體內(nèi)，替換患者病變的肺臟。對于選擇合適的的肺臟。對于選擇合適的COPDCOPD晚晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)花費(fèi)大。大。全國首例雙肺移植患者全國首例雙肺移植患者 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD的評估與分組的評估與分組危險因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)1234012危險因素(每年急性加重次數(shù))mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10 癥狀評估(mMRC或CAT評分)GOLD 2011呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重

12、程度程度分級：分級：mMRCmMRC評分評分由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下自己的速度在平地上行走時需要停下 在平地上步行在平地上步行100100米或數(shù)分鐘后需要停下米或數(shù)分鐘后需要停下 明顯的呼吸困難而不能離明顯的呼吸困難而不能離開房屋或穿脫衣服時氣短開房屋或穿脫衣服時氣短 0級級 1級級 2級級 3級級 4級級 除非劇烈活動，無明顯呼吸困難除非劇烈活動，無明顯呼吸困難 當(dāng)快走或上緩坡時有氣短當(dāng)快走或上緩坡時有氣短 等級數(shù)越大，呼吸困難程度越重等級數(shù)越大，呼吸困難程度越重穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD的分組和治療推薦的分組和治療推薦組首選次選備選ASAMA or SABA prnLAMA or LABA or SAMA + SABA 茶堿BLAMA or