RTOG_1106_胸部OARs科內

1、 1泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料胸部放胸部放療療危及器官危及器官圖譜圖譜Feng-Ming (Spring) Kong MD PhDLeslie Quint MDMitchell Machtay MDJeffrey Bradley MD 泉州市第一醫(yī)院放療科泉州市第一醫(yī)院放療科caiwj2001譯譯 2泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料參與共參與共識識制定的機構制定的機構 the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) European Organization for Re

2、search and Treatment of Cancer(EORTC) Southwestern Oncology Group lung cancer committees(SWOG) 3泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料概況概況 2009年 美國診斷出大于40萬的胸部腫瘤病人(乳腺、肺和食管癌),將近50-60%將接受放療 胸部的正常組織，包括肺、主支氣管、食管、肋骨和胸壁、心臟、臂叢和脊髓是危及器官，通常在胸部放療中需限制劑量 4泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 但到目前為止，這些結構的解剖界限還沒有標準化

3、在Collier 等的報導中，食管勾畫的差異達6.0cm和8.0cm而脊髓過0.7和0.9cm，這顯然與劑量員的經(jīng)驗無關而與缺乏勾畫這些解剖結構缺乏共識有關 5泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 在二維放療年代, Emami 等應用多種組織全部器官體積的1/3，2/3，3/3，TD 5/5和 TD 50/5的建議得到了廣泛的應用 隨著現(xiàn)代三維適形的出現(xiàn)，開始應用更精確的劑量參數(shù)來指導我們的日常實距和臨床研究 雖然胸部放療沒有出版被普遍接受OAR勾畫指南 但the RTOG and European Organization for Research and

4、 Treatment of Cancer 劑量參數(shù)廣泛應用著并被多個治療機構所接受 6泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料已被廣泛接受的已被廣泛接受的OAROAR限制限制劑劑量量 7泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料OAROAR勾畫的勾畫的問題問題 在現(xiàn)在的軟件中多數(shù)能自勾畫肺組織，但因為閾值和感興趣區(qū)的不同，可能會捕捉到不需要的區(qū)域(不是肺)，如氣道、肺不張區(qū)、支氣管擴張、瘢痕和大血管 多個因素會影響到最后的勾畫效果，包括閾值的設置、對氣管支氣管和小血管的修改、呼吸時相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶區(qū)，圖1

5、顯示的是自動勾畫失敗和勾畫變異會影響到肺的DVH。 8泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 9泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料內容提要內容提要 肺、食管和脊髓圖譜 臂叢圖譜 近端支氣管樹圖譜 胸壁圖譜 心包、心臟和大血管(包括心包隱窩) 10泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料RTOG 1106 RTOG 1106 要求的危及器官要求的危及器官結構結構描述描述結構結構 界定界定 和勾和勾 畫建議畫建議肺肺Lungs PreGTV(composite of CT1GTV and PET

6、MTV)雙肺均在肺窗下勾畫。雙肺可分別勾畫 ，但它們在肺劑量測定時應該作為一個結構 。 所有的炎癥和萎陷、纖維化和不張的肺都應勾畫在內，伸展到肺門區(qū)外的小血管也應包括 ；而pre GTV、肺門和氣管/主支氣管不應包括在這個結構中 。心臟心臟心臟 & 心包心臟沿著心包囊勾畫。 上方(或基底)從肺動脈經(jīng)過中線層面開始，并向下沿伸到心尖部。食管食管Esophagus食管應該從環(huán)狀軟骨下的起始部開始勾畫到食管胃連接部進入胃。應該在CT的縱隔窗下勾畫出相應的粘膜、粘膜下和所有肌層向外到脂肪外膜 .脊髓脊髓Spinal Canal按脊髓腔的骨性界限來勾畫脊髓。從環(huán)狀軟骨下開始勾畫(對于肺尖腫瘤應該

7、從顱底開始) 到L2下緣，逐層勾畫 ；不包括神經(jīng)孔。 臂叢臂叢Brachial Plexus只要求上葉腫瘤病人需要勾畫，而且只要勾畫同側臂叢神經(jīng)。它包括從C5到T2通過神經(jīng)孔的脊神經(jīng)。 與前期RTOG肺癌研究勾畫臂叢神經(jīng)的主干包括鎖骨下和腋血管比較，本研究要求在每一層CT層面上按CT 解剖勾畫神經(jīng)。勾畫到PTV外3cm。 11泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料RTOG 1106RTOG 1106要求的危及器官要求的危及器官結結構構 描述描述結構界定和勾畫建議結構界定和勾畫建議心包心包心包心包這個結構包括心包脂肪組織、部份大血管、正常凹陷、心包積液（如果有）

8、和心室。心包的勾畫從主動脈弓頂部上方一層開始勾畫，到膈頂處心臟最后一層開始。大血管大血管主動脈主動脈上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺靜脈肺動脈肺動脈Great vesselsAorta上腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺動脈 心臟的大血管應該分別在縱隔窗勾畫，包括血管壁和肌層乃至脂肪外膜(增強的血管壁外擴5mm)。大血管應該逐層勾畫到PTV上下3cm。 右側腫瘤病例勾畫上腔靜脈，左側腫瘤勾畫主動脈。并勾畫與腫瘤同側的肺動脈。近端近端氣管樹氣管樹PbtreeProximal Bronchial Tree這個結構應該包括氣管的遠端2cm、隆突、雙側主支氣管、雙側肺上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、

9、舌段支氣管和雙側下葉支氣管。胸壁胸壁2cmCW2cmChest wall 2 cm outside of lung胸壁可能通過同側肺在外側、后側及前方各自動外擴2cm生成。前內側到胸骨的邊緣終止。 后內側到椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位。 CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。這些可以通過同側肺自動外擴完成（PTV外3cm）。 12泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 胸部放療中肺是主要的劑量體積限制器官之一 多個劑量參數(shù)如V20，V5，V30和平均劑量與肺放射毒性相關，雖然用于劑量計算的肺正常組織勾畫和劑量截斷值仍有爭論，但臨床研究和NCCN指

10、南都用V20和平均劑量限制肺受量 不正確勾畫而低估正常肺體積將導致兩種后果：合適的病人被剔除，特別在臨床研究中；或過度估計肺毒性，因而不必要地限制處方劑量 我們希望在應用統(tǒng)一的OAR勾畫指南后，(1)在臨床研究和實踐中產生更多可重復的數(shù)據(jù)模型 (2)提高每個臨床試驗的外沿，使來自一個研究的結果能指導其它研究，最后(3) 優(yōu)化胸部三維適形放療和SBRT的處方劑量。 13泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 肺自動勾畫后應該除外近端氣管樹，但要包括小血管(1 cm 或 肺門區(qū)外的小血管)。兩側肺可以作為一個結構也可以作為分開的結構。一般肺的劑量限制是基于除外靶區(qū)

11、的雙側肺。 但除外哪個靶區(qū)存在爭議，是GTV, CTV還是 PTV RTOG 9311 (完成)推薦 PTV RTOG 0617 (正在進行)推薦 CTV RTOG 0117 (完成)/RTOG 0618 (正在進行)/RTOG 0813 (正在進行)/ RTOG 0915 (正在進行)推薦 GTV 因為沒有證據(jù)支持哪一個更好，我們推薦采用大多數(shù)正在進行的RTOG研究的方案 但應該特別注意縱隔淋巴結的GTV不應該被扣除 所有炎癥的肺應該勾畫；氣管/支氣管不應該包含在這個結構中，當存在肺不張時，增強CT或PET對區(qū)分GTV和肺不張很有幫助 14泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務

12、業(yè)務學學習習材料材料食管食管 食管的變異可能是因為CT 的窗寬/窗位、口服造影劑、包含食管壁肌肉、食管的長度(如從環(huán)狀軟骨到食管胃連接部或PTV上下各5cm),以及考慮到運動. 這個變化的例子先前已經(jīng)有報導 15泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 16泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管食管l 食管應該在CT 的縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下和所有肌層乃至脂肪外膜，推薦從環(huán)狀軟骨水平開始，逐層勾畫到食管胃連接部最后至胃才結束l 除非腫塊位于食管周圍，不然我們不常規(guī)推薦口服對比劑，因為這將影響劑量計算和食管的解剖形態(tài)

13、17泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 食管是胸部放療的危及器官 多個體積劑量因素，包括V15, V35, V50, V65, V80,和最大劑量、平均劑量，已有報導與食管炎顯著相關 有些報導周長或軸向面積與放射性食管炎相關 所有這些參數(shù)與絕對劑量和解剖位置高度相關 然而沒有就食管的勾畫達成共識，特別是尾側(食管胃連接部)和頭側(包括頸側食管)長度 當前的數(shù)據(jù)仍無法確定發(fā)生食管炎危險的單因素閾值 18泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料脊髓脊髓 在肺部腫瘤治療中，我們推薦脊髓按脊髓腔的骨性標志來勾畫。脊髓的勾畫頭側從環(huán)狀

14、軟骨開始到L2下緣或脊髓結束的位置終止 這與正常進行的RTOG研究不同點在于其他研究一律要求畫到PTV上下10cm 不應用10cm外擴的原因是它通常外擴到CT掃描的肺癌計劃外，在肺下葉腫瘤中它可能跑到脊髓結束的下方或到了CT掃描范圍的上界之上 因為脊髓本身在CT掃描上通常 是看不見的，而鄰近脊髓腫瘤病人行SBRT時，MRI可以用于確認真正的脊髓所在 19泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 脊髓勾畫的穩(wěn)定性對3D-CRT and oligo fractionated SBRT 都是重要的 雖然準確限制脊髓耐受劑量的證據(jù)有限，但50Gy,分次小于2Gy是非常安

15、全的，一般與小于1%的嚴重脊髓病相關 對于高分割治療方案，最近的RTOG0631研究限制有限體積的脊髓單次分割劑量10Gy 雖然最大劑量與脊髓毒性顯著相關，但脊髓的耐受量也存在體積效應。我們的圖譜在脊髓勾畫中包括了全部椎管，考慮了最大劑量所以相對安全，但可能低估了體積效應 20泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料肺、食管、脊髓勾畫圖譜肺、食管、脊髓勾畫圖譜Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 81(5):1442-57 21泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 22泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一

16、醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管從環(huán)狀軟骨水平開始，此時右肺尖已經(jīng)可見食管從環(huán)狀軟骨水平開始，此時右肺尖已經(jīng)可見脊髓也可以在環(huán)狀軟骨下緣開始勾畫，脊髓也可以在環(huán)狀軟骨下緣開始勾畫，如果掃描層面足夠就從顱底第一頸椎開始，如果掃描層面足夠就從顱底第一頸椎開始，特別是腫瘤侵及頸部或肺尖時更應如此。特別是腫瘤侵及頸部或肺尖時更應如此。Lung 23泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料脊髓結構的勾畫應包括整個脊髓腔以減少勾畫變異脊髓結構的勾畫應包括整個脊髓腔以減少勾畫變異食管和肺（續(xù)）食管和肺（續(xù)）Spinal cord 24泉州市第一醫(yī)院放泉州市第

17、一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管、肺、脊髓（續(xù)）食管、肺、脊髓（續(xù)）推薦勾畫大血管，但不是必需的推薦勾畫大血管，但不是必需的SVC=上腔靜脈上腔靜脈推薦勾畫近端氣管樹，但不是必需的推薦勾畫近端氣管樹，但不是必需的近端氣管樹近端氣管樹 25泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管、肺和脊髓（續(xù)）食管、肺和脊髓（續(xù)）SVC=上腔靜脈上腔靜脈從從主動脈弓水平開始勾畫大血管主動脈弓水平開始勾畫大血管近近端氣管樹從隆突上端氣管樹從隆突上2cm開始勾畫開始勾畫 26泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管、肺和脊髓

18、（續(xù)）食管、肺和脊髓（續(xù)）大大血管、近端氣管樹血管、近端氣管樹AA=升主動脈, PA=肺動脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈 27泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈， PA=肺動脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈 28泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈, PA=肺動脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈 29泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療

19、科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹（續(xù)）食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹（續(xù)）AA=升主動脈, PA=肺動脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈 30泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料AA=升主動脈, PA=肺動脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹 31泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料食管、肺、脊髓（續(xù)）食管、肺、脊髓（續(xù)）DA=降主動脈降主動脈 32泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務

20、學學習習材料材料食管到食管胃連接部處結束食管到食管胃連接部處結束,肺和肺和脊髓（續(xù)）脊髓（續(xù)） IVC=上腔靜脈上腔靜脈, DA=降降主動脈主動脈 33泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料肺靶區(qū)肺靶區(qū)結束，脊髓仍繼續(xù)勾畫直至結束，脊髓仍繼續(xù)勾畫直至L2椎體下緣椎體下緣IVC=上腔靜脈上腔靜脈, DA=降降主動脈主動脈 34泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料臂叢臂叢 臂叢的勾畫因神經(jīng)根，血管束，遠端水平，手臂位置(上或下) 而異 頭頸部放療的臂叢神經(jīng)勾畫已經(jīng)發(fā)表，但因為胸部放療與頭頸放療時手臂的位置顯著不同因而應用價值有限

21、 35泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料臂叢臂叢 臂叢來源于從C4-C5（C5神經(jīng)根）到T1-T2（T1神經(jīng)根）水平出神經(jīng)孔的脊髓神經(jīng) RTOG 618 要求勾畫臂叢的主干，應用鎖骨下和腋血管作為替代 應用高質量增強CT后，不需要應用替代結構而直接確定實際的臂叢根、干成為可能 我們建議從C5根（C4-C5神經(jīng)孔）開始勾畫這些結構，到鎖骨下血管神經(jīng)束終止，不包括血管，關鍵步驟是在軸位CT上確認前、中斜角肌、鎖骨下和腋動、靜脈，明確頸和胸椎 36泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 臂叢神經(jīng)的勾畫是一個難題，雖經(jīng)已有一個頭頸

22、部癌病人的圖譜，但因為胸部放療病人的手臂是放在頭上的所以不適用 胸部腫瘤的治療中，臂叢的耐受量非常不清楚。在Emami 等的臂叢耐受劑量共識中建議1/3，2/3，3/3臂叢受照，TD5/5分別為62、61、60Gy,而TD50/5分別是77、76和75Gy 文獻報導頭頸部病例中臂叢的耐受量是66Gy,2Gy/f 尚無肺癌治療中的臂叢劑量耐受數(shù)據(jù)，不同研究中的建議各異 臂叢的耐受量與總劑量、分次量、/和是否應用化療有關 假設/為2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂叢的耐受量可以按分次量不同進行推算。 37泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料臂叢臂叢神經(jīng)圖譜神

23、經(jīng)圖譜 38泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料以下步驟是按以下步驟是按HallHall的頭頸部圖譜經(jīng)修改而來的頭頸部圖譜經(jīng)修改而來 1. 分別尋找C4-C5和T1-T2水平的神經(jīng)孔位置以確定C5和T1神經(jīng)根 2.尋找鎖骨下和腋神經(jīng)血管束的位置以確定下段臂叢的外側界 3.從C5椎體到插入第一肋水平分別尋找前、中斜角肌 4.從C4-C5水平的神經(jīng)孔開始向尾側延續(xù)；從脊髓外側面的區(qū)域開始向前和中斜角肌之間的小間隙勾畫，在沒有神經(jīng)孔的水平，勾畫前、中斜角肌之間的間隙或軟組織 5.持續(xù)勾畫前、中斜角肌之間的間隙，最后中斜角肌將在鎖骨下神經(jīng)血管束區(qū)結束 6.向下勾畫臂

24、叢直到鎖骨下血管束出現(xiàn)，以第二肋作為內界 勾畫臂叢時，靜脈對比有助于區(qū)分神經(jīng)和血管，需要準確定位臂叢時，推薦CT與MRI融合 39泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料臂從臂從神經(jīng)定位神經(jīng)定位靜脈、動脈和神經(jīng) (VAN, 從前到后排列)跨過第一肋并在鎖骨下走行。在冠狀位圖像上找到血管/神經(jīng)結構（管或線）穿過第一肋和鎖骨的平面。在這個冠狀位上大致勾畫這些神經(jīng)血管組織 (如圖中黃色結所示)在下一個步驟中將應用到這個大致的勾畫1st ribclavicleTimmermans Trick-1 40泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材

25、料臂叢臂叢神經(jīng)定位神經(jīng)定位 從冠狀位切換到軸位圖像 (黃點顯示在軸位圖上) 在突出的點之間區(qū)域中確認雙側VAN。勾畫“N”作為臂從神經(jīng)根 注：在健側尋找臂叢神經(jīng)有助于發(fā)現(xiàn)患側臂叢神經(jīng) 注:靜脈對比劑會使這個任務更容易 (見動脈對比)Timmermans Trick-1 41泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料臂叢臂叢神經(jīng)從神經(jīng)從C4C5之間開始之間開始 42泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 43泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 44泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內

26、業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 45泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 46泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 47泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 48泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 49泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料靜脈靜脈動脈動脈神經(jīng)神經(jīng) 50泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料臂叢臂叢神經(jīng)消失神經(jīng)消失 51泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)

27、務學學習習材料材料近端氣管樹近端氣管樹 在立體定向放療時 (SBRT), 肺通常分成中央和外周區(qū)。 它的定義是除上方外，近端氣管樹在各個方向均勻外擴2cm。 RTOG肺癌方案中，應用了近端氣管樹這個結構作為應回避的結構，同時有助于區(qū)分中央和外周腫瘤 近端氣管樹可以在CT縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下和軟骨環(huán)和這些結構相應的氣道它可以作為一個結構勾畫，包括遠端2cm氣管和兩側近端氣道 52泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料近端近端氣管樹氣管樹 近端氣管樹應該在CT縱隔窗下勾畫，包括這些結構相應的粘膜、粘膜下和軟骨環(huán)和氣道。 上2cm的遠端氣道和雙側近端氣道可

28、以做為一個結構勾畫，葉支氣管勾畫到段分叉出現(xiàn)為止 對于氣管和近端氣管樹，因近端范圍、遠端結構和周圍厚度以及包含或不包含氣道都將影響到結果Recommendation based on Timmerman et al for RTOG 0236 and RTOG 0618, Bezjak et al for RTOG 0813 53泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料PBT 應包括近端2cm氣管，隆突、雙側中間支氣管、雙側上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管、雙側下葉支氣管。(圖中的a, b, c, d, e, f, g ) 近端支氣管樹近端支氣管

29、樹 (PBT)PBT可以通過自動勾畫中央氣道后外擴3mm完成(葉支氣管擴2 mm, 主支氣管擴3 mm, 支管外擴4 mm) 54泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料近端近端氣管樹（氣管樹（PBTPBT）從隆突上從隆突上 2 cm 2 cm 開始開始 55泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料近端氣管樹（近端氣管樹（PBTPBT） 續(xù) 56泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 近端氣管樹（近端氣管樹（PBTPBT） 續(xù) 57泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材

30、料材料近端氣管樹（近端氣管樹（PBTPBT） 續(xù) 58泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料近端氣管樹（近端氣管樹（PBTPBT） 續(xù) 59泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 60泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 61泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 62泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 63泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 64泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療

31、科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 65泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 66泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 67泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 68泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 69泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料 70泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料近端氣管樹（近端氣管樹（PBTPBT） 在葉支氣管分叉到段支氣管水平結束 71泉州市第一醫(yī)院放泉

32、州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料胸壁勾畫胸壁勾畫 胸壁可以通過同側肺在外側、后側及前方各自動外擴2cm生成。前內側到胸骨的邊緣終止。 后內側到椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位。 這個建議的來源: based on Kong et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Oct 7. Epub ahead of print “CW2cm預測胸壁毒性的穩(wěn)定性優(yōu)于 CW3cm” in Mutter et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Aug 23. Epub ahead of print是它的理論

33、支持 72泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料胸壁胸壁 (CW)(CW)胸壁胸壁從PTV上 3 cm 開始勾畫CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。可以通過同側肺自動外擴完成 (勾畫至PTV外3 cm)。 73泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料胸壁胸壁 PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。 74泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料胸壁胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨

34、和皮膚。 75泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料胸壁胸壁CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。圍繞著 GTV勾畫胸壁. 76泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料胸壁胸壁PTV最下層面PTV下3cm CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。CW勾畫至PTV最下層面下 3cm結束 77泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包/心臟,大血管，心房和正常心包隱窩Feng-Ming (Spring) Kong (RTOG), Leslie Quint

35、 (ACRIN), Jeffrey Bradley (RTOG), Suresh Senan (EORTC), Ritsuko Komaki (RTOG), Laurie Gaspar (SWOG), Luying Xu (UM), Chengbo Han (UM), Jun Liu (UM), Weili Wang (UM), Robin Marsh (UM), Randall Ten Haken (UM), Charles Thomas (SWOG), Jeffrey Bogart (CALGB), Mitchell Machtay (RTOG) 78泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科

36、科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包，正常隱窩和心房心包心包結結構包括心包脂肪構包括心包脂肪組織組織，部分大血管，正常陷，部分大血管，正常陷窩窩，心包，心包積積液液( (如果存在如果存在) )和心和心房。房。 79泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包的解剖心包的解剖心包囊和正常隱窩 80泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料Pericardial Normal Recesses Pericardial Normal Recesses Groell et al, Radiology, 1999Vesely et al,

37、1986心包腔術語心包腔術語縮略詞縮略詞心包固有腔心包固有腔腔靜脈后隱窩腔靜脈后隱窩PCR右肺靜脈隱窩右肺靜脈隱窩RPVR左肺靜脈隱窩左肺靜脈隱窩LPVR橫竇橫竇TS 上動脈隱窩上動脈隱窩SAR 前固有前固有aSAR 后固有后固有pSAR 右外側固有右外側固有rSAR 下動脈隱窩下動脈隱窩IAR 右肺隱窩右肺隱窩RPR 左肺隱窩左肺隱窩LPR斜竇斜竇OS 后心包隱窩后心包隱窩PPR 81泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料AAAA=升主動脈, SVC=上腔靜脈SVC 82泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料AA后固有上后固

38、有上動動脈脈隱窩隱窩 (pSAR)AA=升主動脈, V=上腔靜脈SVC 83泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料SVCAADAAA=升主動脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈 84泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料AAVDA前固有上動脈隱窩前固有上動脈隱窩(aSAR) AA=升主動脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈后固有上動脈隱窩后固有上動脈隱窩(pSAR) 心包心包 85泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料AADAAASVCPAAA=升主動脈, DA=降主動脈, SVC=上

39、腔靜脈,PA=肺動脈心包心包前固有上動脈隱窩前固有上動脈隱窩(aSAR) 后固有上動脈隱窩后固有上動脈隱窩(pSAR) 86泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料MPADAAAAA=升主動脈, DA=降主動脈, MPA=肺動脈干心包心包心包心包心包心包 87泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料DAAASVCPALA左肺左肺隱窩隱窩 (LPR)右外側固有上動脈右外側固有上動脈隱窩隱窩(rSAR)AA=升主動脈, DA=降主動脈, V=上腔靜脈, PA=肺動脈干, PA=右肺動脈, LA=左心房心包心包心包心包 88泉州市第一醫(yī)

40、院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料DAAASVCLARAMPAE心包心包 后心包后心包隱窩隱窩 (PPR)心包心包心包心包右肺右肺隱窩隱窩 (RPR)RA=右心房， AA=主動脈弓, LV=左心室, LA=左心房， MPA=肺動脈干, DA=降主動脈, E=食管 89泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料DAAALARARVELV心包心包心包心包心包心包斜斜竇竇 (OS)RA=右心房, RV=右心室, LV=左心室, LA=左心房, AA=主動脈弓, DA=降主動脈, E=食管 90泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務

41、業(yè)務學學習習材料材料心包心包心包心包 RVLVLARA=右心房, RV=右心室, LV=左心室, LA=左心房, AA=升主動脈RAAA 91泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包 心包心包心包心包積積液液 (PEFF)RVLVDALARARA=右心房， RV=右心室, LV=左心室, LA=左心房, AA=主動脈弓 92泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料DALARARVELV心包心包心包心包心包心包心包心包積積淮淮 (PEFF)RA=右心房, RV=右心室, LV=左心室, LA=左心房 93泉州市第一醫(yī)院放泉州

42、市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料肝肝心包心包積積液液 (PEFF)心包心包心包心包LV 94泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心臟和心包圖譜心包心包: : 基于解剖基于解剖心心臟臟: : 基于多數(shù)基于多數(shù)RTOGRTOG中心和以前中心和以前研究的勾畫共研究的勾畫共識識，實際實際上包含了部上包含了部分心包分心包 95泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包開始勾畫心包開始勾畫心包A心包從主動脈上端1-2層 (5-6 mm)開始勾畫心包頭臂靜脈左頸動脈無名動脈鎖骨下動脈 96泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院

43、放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包心包主動脈弓主動脈弓上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈 97泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包心包上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓主動脈弓SVC=上腔靜脈 98泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包AA心包DA上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓SVC=上腔靜脈 99泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包AADA心包AADA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈AA=升主動脈DA=降主動脈 100泉州市第一醫(yī)院放

44、泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈 101泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈 102泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包AADAPA心包AADAPASVCSVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈 103泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科

45、科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈CT-GTV 104泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈CT-GTVCT-GTV 105泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心包AADAPA心包AADAPASVCPASVC0CT-GTVCT-GTVPVPVSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈

46、DA=降主動脈 106泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心包心包續(xù)續(xù)心心臟臟 開始勾畫開始勾畫層層面：面： 肺肺動動脈干脈干經(jīng)過經(jīng)過體中體中線線的下一的下一層層心臟與心包 重疊.心包AADAPA心包AADAPASVCSVCPAPACT-GTVCT-GTVPVPV心臟心臟PVPV 107泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心心臟臟和心包和心包續(xù)續(xù)心包AADAPA心包AADALASVCPALASVCPACT-GTVCT-GTVPAPVPVPVPA心臟心臟LVAA=升主動脈, PA=肺動脈, RA=右心房, RV=右 心室,

47、LV=左 心室, LA=左 心房, PV=肺靜脈, DA=降主動脈, SVC=上腔靜脈 108泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心心臟臟和心包和心包續(xù)續(xù)心包AADAPA心包AADAPARALARALVPACT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVRA=右心房, RV=右 心室LV=左 心室, LA=左 心房 DA=降主動脈 109泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心心臟臟和心包和心包續(xù)續(xù)心包DARV心包AADAPARAPALARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVPVAA=升主動脈, PA=肺動脈, RA=右心房, RV=右心室LV=左心室, LA=左心房, PV=肺靜脈, DA=降主動脈 110泉州市第一醫(yī)院放泉州市第一醫(yī)院放療療科科內科科內業(yè)務業(yè)務學學習習材料材料心心臟臟和心包和心包續(xù)續(xù)心包DARV心包DARVRAPVLARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LV