內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)

1、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化道疾病的內(nèi)鏡下治療也越來(lái)越普及。內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）用于治療消化道早期癌，使得更多的消化道病變能夠一次性地在內(nèi)鏡下大塊完整切除。它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、療效好、手術(shù)技術(shù)要求高等特點(diǎn)。(一)適應(yīng)證ESD是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，目前認(rèn)為其適應(yīng)證為只要無(wú)淋巴及血行浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移,不論病灶位置及大小，ESD均能切除。1.早期癌 腫瘤局限在黏膜層和沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層.ESD切除腫瘤可以達(dá)

2、到外科手術(shù)同樣的治療效果。2.巨大平坦息肉 超過(guò)2cm的息肉，尤其是平坦息肉，推薦ESD治療，一次完整地切除病變。3.黏膜下腫瘤 超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌。4. EMR 術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病變 EMR術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)，采用傳統(tǒng)的EMR或經(jīng)圈套切除的方法整塊切除病變有困難時(shí)選擇ESD。ESD可以自病灶下方的黏膜下層剝離病灶，包括術(shù)后瘢痕、術(shù)后殘留治療組織或潰瘍等病灶，避免分塊EMR造成的病變殘留和復(fù)發(fā)。(二)禁忌證(1)抬舉征陰性：即在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之問(wèn)已有粘連，即腫瘤可能已浸潤(rùn)至肌層。(2)嚴(yán)重的心肺疾患。(3)心臟、大血管手

3、術(shù)術(shù)后服用抗凝劑。(4)血液病。(5)凝血功能障礙者，在凝血功能沒(méi)有得到糾正前，嚴(yán)禁ESD治療。(三)術(shù)前護(hù)理1，患者準(zhǔn)備(1)術(shù)前完善檢查，如血常規(guī)、生化、出凝血時(shí)間及血型檢查、心電圖等，如有異常，應(yīng)予糾正后才能施行。(2)了解患者病情，包括既往史及治療情況，既往內(nèi)鏡及相關(guān)檢查結(jié)果。簽署知情同意書(shū)，告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。(3)了解患者用藥情況，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集藥物，如有服用應(yīng)停用710日后方可行ESD。(4)評(píng)估患者，做好安慰及解釋工作，取得患者的配合。對(duì)于上消化道的ESD，術(shù)前15分鐘給予口服祛泡劑，以消除胃內(nèi)黏液氣泡。(5) 建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧。(6)術(shù)前

4、常規(guī)禁食12h、禁水2h。(7)術(shù)前用藥：術(shù)前按需可給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，以減少術(shù)中胃腸蠕動(dòng)及痙攣。2.器械及藥品準(zhǔn)備 (1) Olympus公司GIF-H260J胃鏡、透明帽（D-201-11802）、注射針（NM-200U/L-0423）、內(nèi)鏡切開(kāi)刀（IT2刀、Hook刀、Dual 刀）、圈套器(SD-210/220/240U/L)、熱活檢鉗(FD-410LR/QR)、止血鈦夾(HX-610-90/135)、異物鉗（FG-8L-1等）、噴灑管（PW-5L-1）等。(2) 德國(guó)ERBE公司VIO 200D電外科工作站，根據(jù)操作者的習(xí)慣及不同的內(nèi)鏡切開(kāi)刀選擇不同的電凝、電切模式。(3)

5、 CO2 氣泵的準(zhǔn)備：術(shù)前檢查CO2 氣瓶是否有充足的CO2 ，打開(kāi)CO2 氣泵時(shí)關(guān)閉空氣泵，避免CO2 供氣的同時(shí)供入空氣。 (4) 粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸鈉注射液2.5ml+甘油果糖12.5ml。 (四)術(shù)中配合I.體位及準(zhǔn)備 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，如為上消化道的ESD，放置好牙墊。2.染色 食管的病變?nèi)旧捎?.5%-3%的復(fù)方碘溶液10-20ml；胃腸的病變根據(jù)需要可采用0.5%亞甲藍(lán)溶液10-20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml，根據(jù)術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣配制染色劑的濃度，經(jīng)噴灑管待術(shù)者將視野對(duì)準(zhǔn)病變部位后配合護(hù)士勻速推注，將染色劑均勻地噴灑在病變表面，以便清楚地顯示

6、病變的大小及邊界。3.標(biāo)記 應(yīng)用內(nèi)鏡切開(kāi)刀或APC于病灶邊緣5mm處電凝標(biāo)記切除范圍，食管和結(jié)腸粘膜層較薄，電凝功率宜小，以免傷及肌層。4.黏膜下注射每點(diǎn)注射大約7rnl，可重復(fù)注射幾次直到靶部位被足夠隆起，以分離黏膜下層和固有肌層，確保安全。由于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，故其注射液的選擇多采用隆起保持時(shí)間長(zhǎng)、止血效果好、組織損傷小的黏膜下注射溶液。5.預(yù)切開(kāi)待黏膜下抬舉理想后用內(nèi)鏡切開(kāi)刀在標(biāo)記點(diǎn)外緣切開(kāi)黏膜。順利預(yù)切開(kāi)周圍黏膜是ESD治療成功的關(guān)鍵。通過(guò)預(yù)切開(kāi)的切口進(jìn)入黏膜下層，然后沿標(biāo)記外側(cè)做環(huán)形切開(kāi)。6.剝離病變根據(jù)病變部位和術(shù)者操作習(xí)慣選擇不同剝離器械，始終保持剝離層次在黏膜下層。

7、剝離中必須有意識(shí)預(yù)防出血。7.創(chuàng)面處理 應(yīng)用電熱止血鉗或APC電凝創(chuàng)面所有可見(jiàn)小血管預(yù)防術(shù)后出血，必要時(shí)止血夾夾閉血管。切除完畢，將切除的病灶固定并查看病灶剝離完整情況，送病理科進(jìn)一步檢查。退鏡前觀察患者腹部有無(wú)脹氣，盡量把腔內(nèi)氣體抽出，減輕患者因腸脹氣帶來(lái)的痛苦。8.并發(fā)癥的預(yù)防及處理出血和穿孔是ESD的主要并發(fā)癥。(1)準(zhǔn)備好止血器械，比如熱活檢鉗、鈦夾等。(2)密切觀察手術(shù)視野是否清晰，有無(wú)出血。一旦發(fā)生出血，首先判斷是少量滲血還是血管損傷后的噴血、并牢記出血的具體部位(3)安全、完整切除病灶后酌情用鈦夾夾閉切口，防止出血或者遲發(fā)型出血的發(fā)生(4)注意有無(wú)穿孔或潛在的穿孔 (五)術(shù)后護(hù)理(1)監(jiān)測(cè)生命體征。(2)禁食、禁水，常規(guī)補(bǔ)液，使用抗生素和止血藥物。(3)觀察排便、腹痛情況和腹部體征，頸部有無(wú)皮下氣腫。(4)術(shù)后復(fù)查胸片和腹部平片，了解有無(wú)縱隔氣腫和膈下游離氣體。如無(wú)異常，術(shù)后48-72h可以進(jìn)食流食。(六)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(1)可以對(duì)較大病變實(shí)現(xiàn)一次性切除。(2)可以取得完整標(biāo)本，有利于病理醫(yī)師評(píng)價(jià)病變是否完整切除，局部淋巴結(jié)或脈管有無(wú)轉(zhuǎn)移。(3)病變殘留、局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。