人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和治療

1、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和治療一、全髖置換術(shù)后并發(fā)癥有哪些？ 全髖置換術(shù)后一些并發(fā)癥是該手術(shù)所特有的，一些是任何老年人大手術(shù)都會發(fā)生的。全髖置換術(shù)特有的并發(fā)癥包括：神經(jīng)血管損傷、周圍臟器損傷、出血和血腫、肢體不等長、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和脫位、異位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松動、感染、骨溶解、假體柄折斷等。Clohisy等回顧了1996年至2003年之間髖關(guān)節(jié)翻修患者的翻修原因，發(fā)現(xiàn)無菌性松動占55，不穩(wěn)定占14，感染占7，假體周圍骨折占5，假體折斷占1。其中無菌性松動是導(dǎo)致翻修的最主要原因。這些并發(fā)癥有些會嚴重影響術(shù)后功能，如骨折、脫位、感染等；而有些則可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺動

2、脈栓塞。很多并發(fā)癥的發(fā)生是可以預(yù)防的，而且很多并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)努力提高自己的知識和技術(shù)水平，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、全髖置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)注意哪些全身并發(fā)癥？ 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，和其他大手術(shù)一樣會引起全身的并發(fā)癥，有時會危及患者生命，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。常見的如消化道應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后應(yīng)給予胃粘膜保護劑，如奧美啦唑，必要時行便潛血檢查。心肌梗塞和心衰是危及生命的最常見并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)詳細評估既往的心臟病史和目前的心臟狀況，術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生缺氧和血容量驟增驟減的發(fā)生。局部放置骨水泥通常會引起血壓波動，偶有引起心律失常和心臟驟停的報告，因此在放入骨水泥時應(yīng)

3、加快輸液，將血壓升高。必要時進行中心靜脈壓監(jiān)測。脂肪栓塞并不少見，多為一過性，但嚴重的會引起呼吸系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致病人死亡。如果術(shù)后出現(xiàn)氧飽和度降低時應(yīng)考慮到這一并發(fā)癥并請相關(guān)科室會診。血栓栓塞引起的肺動脈栓塞會在很短時間內(nèi)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)注意預(yù)防。全髖置換術(shù)的平均死亡率約為1左右，多數(shù)因上述全身并發(fā)癥所致，因此術(shù)前必須進行仔細評估，根據(jù)ASA評分綜合評價手術(shù)風險，以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。我院針對上述并發(fā)癥有一整套完備的術(shù)前準備方案，因此每年關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期死亡病例極少（不超過千分之一），去年全年沒有發(fā)生死亡事件。三、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引起坐骨神經(jīng)損傷的原因有哪些？ 全髖置換術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷與神經(jīng)的解

4、剖變化和重建手術(shù)的復(fù)雜性有關(guān)。危險因素包括：翻修手術(shù)、肢體延長、肥胖等。手術(shù)入路與神經(jīng)損傷無關(guān)。翻修手術(shù)時坐骨神經(jīng)可能包裹于瘢痕組織內(nèi)導(dǎo)致直接損傷，也可因髖臼后緣組織僵硬，過度牽拉導(dǎo)致?lián)p傷。術(shù)中使用電刀刺激也可損傷坐骨神經(jīng)。復(fù)雜的翻修手術(shù)可以先顯露坐骨神經(jīng)，一般在瘢痕遠端的正常組織內(nèi)找到坐骨神經(jīng)，在向近進行松解。肢體延長超過4cm發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的風險很大。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹應(yīng)早期將組配式股骨頭個短頸，術(shù)后將肢體置于屈髖屈膝位可避免形成永久性神經(jīng)損傷。四、安裝髖臼螺釘時如何確定螺釘放置的安全區(qū)域？ 經(jīng)髖臼骨螺釘安裝位置錯誤有損傷骨盆內(nèi)外血管和神經(jīng)的危險。Wasielewski等設(shè)計了確定

5、螺釘安裝安全區(qū)的方法。自髂前上棘至髖臼中心作一連線，通過髖臼中心做前一條線的垂線，將髖臼分為前上、前下、后上和后下四個象限。前上象限內(nèi)有髂外動脈靜脈、前下象限內(nèi)有閉孔神經(jīng)和血管。后下象限有坐骨神經(jīng)，后上象限最安全，而且有堅強的骨質(zhì)，因此應(yīng)將主要的和長的螺釘固定在后上象限內(nèi)。五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時如何避免發(fā)生雙下肢不等長？ 髖關(guān)節(jié)置換不等長非常常見，病人對此也非常在意。肢體被延長的危險可以通過仔細的術(shù)前測量和一些術(shù)中測量方法加以避免。術(shù)前通過模板測量確定髖臼旋轉(zhuǎn)中心、假體的型號、頸長和偏距，并與正常側(cè)關(guān)節(jié)進行對比，可以幫助術(shù)中避免發(fā)生不等長。術(shù)中判斷肢體長度的方法有幾種：一、“牽開試驗”伸直位牽引下

6、肢髖關(guān)節(jié)可以牽開24mm，如果軟組織過于松弛，在增加假體頸長的過程中一定要檢查偏距是否過小，通過調(diào)整偏距可以在不過度延長肢體的情況下保持髖關(guān)節(jié)的張力。二、在髖臼和股骨上各選一固定點，截骨前和安裝假體試模時分別加以測量可以確定肢體是否被延長。三、測量股骨頭中心與大粗隆頂點的關(guān)系，一般股骨頭中心稍高與大粗隆頂點，但如果髖臼中心上移則仍有可能肢體短縮。最可靠的方法是聯(lián)合使用術(shù)前模板測量和術(shù)中測量，而且一定不能為求等長而危及髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。六、引起髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的常見原因有哪些？如何預(yù)防和治療。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險因素包括：翻修手術(shù)、后側(cè)入路、假體位置不當、使用小股骨頭、撞擊（骨水泥、骨贅、

7、假體）、軟組織張力不足、外展肌功能失效（外展肌薄弱或大粗隆骨折）等。后側(cè)入路脫位率稍高。通過后側(cè)短外旋肌群和關(guān)節(jié)囊重建可以顯著降低脫位率的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)將髖臼假體防止在外傾45度，前傾1525度的位置，股骨假體應(yīng)放置在前傾510度的位置，過度前傾或后傾都有可能導(dǎo)致脫位。應(yīng)仔細去除突出于髖臼杯緣的骨水泥和骨贅，避免假體與其發(fā)生撞擊。使用直徑大的股骨頭可以增加脫位時的跳出距離（Jump distance），降低發(fā)生脫位的風險，目前金屬對金屬、陶瓷對陶瓷和超高交聯(lián)聚乙烯匹配的關(guān)節(jié)面都可以選擇大的股骨頭。假體安裝后應(yīng)檢查臀中肌的張力，如果臀中肌張力不足也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。七、預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈栓塞

8、的常用方法有哪些？ 血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的最常見的嚴重并發(fā)癥，是術(shù)后3個月內(nèi)最常見的致死原因，占全髖術(shù)后死亡患者的比例超過50。全髖術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率可達4070，有2會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，因此預(yù)防全髖置換術(shù)后靜脈栓塞非常重要。預(yù)防方法包括物理方法和藥物治療。選擇腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危險相對較小。早期活動能降低血栓發(fā)生率，術(shù)后病人麻醉效果一過，就立即囑其進行足及小腿的伸屈活動。外用持續(xù)氣動加壓靴和組部靜脈叢加壓裝置應(yīng)用的較少。彈力襪可能有預(yù)防血栓形成的作用，筆者認為應(yīng)用彈力襪要注意不要裹的過高，以達到膝部為宜，并且一定要雙側(cè)下肢同時應(yīng)用。目前一般認為每一個髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人都應(yīng)使用

9、藥物預(yù)防靜脈血栓。常用的藥物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林?；钤趪鈶?yīng)用較多，國內(nèi)應(yīng)用較少，主要是要監(jiān)測凝血功能并相應(yīng)調(diào)整劑量，低劑量化法令有效且出血風險較低，維持凝血酶原時間在1517秒，或國際標準率接近2。低分子肝素目前應(yīng)用最廣泛，使用簡便安全，每日皮下注射一次即可，劑量為40006000單位。目前已開發(fā)出新一代口服靜脈血栓預(yù)防藥物，正在進行三期臨床驗證，臨床應(yīng)用更加簡便、可靠。阿司匹林相對安全、便宜且不需監(jiān)測凝血狀態(tài)，但是其效果尚有爭議，單獨使用基本無效，用量可600mg每日2次。八、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中哪些步驟易發(fā)生骨折？如何預(yù)防？ 全髖置換術(shù)中各步驟均有可能發(fā)生股骨和髖臼骨折。如果

10、病人髖關(guān)節(jié)活動度很?。ń┲被驈娭保┣矣忻黠@的骨質(zhì)疏松，如強直性脊柱炎患者、類風濕性關(guān)節(jié)炎患者、老年患者或廢用性骨質(zhì)疏松患者，在消毒以及脫位過程中強力外展或旋轉(zhuǎn)下肢，會導(dǎo)致股骨骨折，因此消毒時不要過度外展下肢，脫位過程中如遇阻力應(yīng)進一步松解，不要試圖用力強行脫位。如患者髖臼增生或股骨頭內(nèi)陷，強行脫位可導(dǎo)致髖臼或股骨骨折。對難以手法脫位的病人可線講股骨頸截斷，在將股骨頭取出。擴髓或打入股骨假體時可發(fā)生股骨骨折，多為劈裂骨折，如假體打入困難，應(yīng)將其取出，翻覆磨銼髓腔。將大的非骨水泥髖臼假體打入較小的髖臼時會導(dǎo)致髖臼骨折，如果病人骨折堅硬，應(yīng)使用與髖臼銼同樣型號的假體或1mm的假體。如果髖臼骨質(zhì)疏松，

11、用力打入髖臼假體時會導(dǎo)致臼底骨折，此時需換為骨水泥假體。如果股骨有穿孔或薄弱區(qū)，術(shù)中旋轉(zhuǎn)下肢時有可能發(fā)生骨折，可以先在穿孔處或薄弱區(qū)綁一鋼板，待手術(shù)完成后再取下?？傊y置換術(shù)中骨折發(fā)生率并不低，小的骨折可能影響假體的遠期固定效果，嚴重的骨折則很難處理，臨床醫(yī)生應(yīng)對此高度重視，才可能盡量避免發(fā)生。九、骨水泥和非骨水泥固定股骨假體松動的機理如何分型？ Gruen等對骨水泥固定股骨假體的松動機理進行了分型：I型活塞樣活動，分為兩種情況，Ia型是假體柄在骨水泥中下沉，是由骨水泥包裹不完整或缺乏內(nèi)上部支持及外側(cè)中部固定不牢所引起的，柄向遠端移位，產(chǎn)生透光帶和骨水泥遠端的斷裂；Ib型是柄和骨水泥在髓腔內(nèi)

12、一起下沉，整個骨水泥周圍形成透光帶，在透光帶周圍常伴有反應(yīng)性硬化骨。II型柄內(nèi)側(cè)支點作用，由柄的近段內(nèi)移引起，由于內(nèi)上方和外下方骨水泥支持不夠，柄的遠端向外移位，導(dǎo)致骨水泥在中部折斷和假體尖端外側(cè)硬化骨骨折。III型股骨距支點作用，由柄的遠端向內(nèi)或向外擺動所引起，柄的近端支持固定不充分或假體頸部懸于股骨頸的皮質(zhì)骨上，柄的遠端缺乏支持，柄和骨水泥以近端為支點，遠端形成一種擋風玻璃擦樣的活動，柄尖端內(nèi)外側(cè)的皮質(zhì)骨硬化增生IV型懸臂折彎，由柄的近端缺乏支持而遠端固定牢固引起，柄的近端因此產(chǎn)生向內(nèi)移和變形，在近端，柄的內(nèi)側(cè)和外側(cè)出現(xiàn)透光區(qū)，進一步加重可導(dǎo)致柄的斷裂。 Engh和Bobyn將非骨水泥固定

13、股骨假體的固定情況分為三種：（1）骨長入固定，（2）穩(wěn)定的纖維固定，（3）不穩(wěn)定固定。 上述分型有利于我們既有利于我們分析假體松動的原因，也有利于判斷手術(shù)的不足之處。十、如何診斷髖關(guān)節(jié)假體松動？ 松動的診斷應(yīng)綜合X線表現(xiàn)和臨床癥狀來確定。一般來說，假體周圍出現(xiàn)大于2mm寬的透光帶，或者假體有明顯的移位，病人同時在負重和活動時出現(xiàn)疼痛，休息后疼痛減輕，松動的診斷即可成立。 CT掃描對于確定骨缺損范圍有重要意義，對松動的診斷有一定的幫助。同位素骨掃描有一些幫助，如果術(shù)后超過6個月，假體柄周圍骨仍有核素濃聚，提示可能有與松動相關(guān)的反應(yīng)過程，也可能存在感染。關(guān)節(jié)造影對確立診斷價值不大，造影劑與骨水泥很

14、難區(qū)分。髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥使疼痛減輕，可以確定病人的癥狀與髖關(guān)節(jié)有關(guān)，但并不能確定癥狀由松動引起。翻修手術(shù)中進行“扭轉(zhuǎn)扳手”試驗，是確定假體是否松動的直接證據(jù)。 對于松動來說，鑒別是無菌性松動還是感染性松動至關(guān)重要。一些常用的鑒別指標見下表。無菌性松動和感染性松動常用鑒別方法指標無菌性松動感染性松動發(fā)生時間通常術(shù)后晚期（5年以上）通常術(shù)后早期（5年以內(nèi)）無癥狀期有常無疼痛活動痛，起步痛靜息痛，夜痛ESR和CRP正常升高骨膜反應(yīng)無花邊樣吸收，骨膜增厚透光區(qū)典型無或部分核素掃描常無濃聚濃聚十一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染如何分型？ 全髖置換術(shù)后感染通常是災(zāi)難性的，雖然目前已能將90以上的病人治愈且能夠獲得

15、良好的功能和較長的在位時間，但是所需的巨額花費和病人反復(fù)手術(shù)的痛苦對病人、家屬以及醫(yī)生來說仍然可以說是個災(zāi)難。 分型的目的是指導(dǎo)治療和預(yù)后。目前最常用的分型是由Tsukayama于1996提出的。該分型將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分為四型：1，術(shù)中培養(yǎng)陽性，是指術(shù)前未診斷感染，術(shù)中常規(guī)取4個培養(yǎng)標本，如果其中2個培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，則歸為此型，治療可選擇敏感抗生素應(yīng)用6周；2，術(shù)后早期感染，是指術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的感染，通常有明確的感染跡象，如紅腫熱痛以及傷口分泌物，治療可選擇嘗試保留假體清創(chuàng)；3，術(shù)后晚期慢性感染，是指術(shù)后1個月以后發(fā)生的感染，通常起病隱匿，治療可選擇翻修；4，急性血源性感染，是指

16、因其他部位感染引起的菌血癥導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體感染，起病前關(guān)節(jié)功能良好，突然發(fā)生急性感染，治療上如果假體穩(wěn)定同術(shù)后早期感染，如假體松動同術(shù)后晚期慢性感染。十二、如何診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染？ 人工髖關(guān)節(jié)感染診斷比較困難，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、細菌培養(yǎng)以及病理檢查綜合確定。 疼痛常常是大多數(shù)關(guān)節(jié)感染病人的主要臨床表現(xiàn)。如果病人術(shù)后持續(xù)疼痛，休息時也疼痛，醫(yī)生一定要高度懷疑病人為關(guān)節(jié)感染。如果同時出現(xiàn)發(fā)熱、血沉和CRP升高、X線有松動跡象，應(yīng)停用抗生素3周進行髖關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)檢查。 竇道是人工髖關(guān)節(jié)感染的直接證據(jù)，但是竇道形成常常是醫(yī)源性的。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)引起竇道形成的原因有以下四個方面：（

17、1）感染早期病菌數(shù)量多，毒力強，導(dǎo)致局部膿腫破潰形成；（2）早期感染治療被延誤，膿腫反復(fù)發(fā)作，最終形成竇道；（3）感染后進行不適當?shù)那鍎?chuàng)術(shù)，切口不愈合形成竇道；（4）翻修手術(shù)取出假體和骨水泥不徹底，形成殘留，感染不能治愈，隨后形成竇道。后三種情況均屬醫(yī)源性竇道形成，均與診斷治療延誤或失誤有關(guān)。 急性關(guān)節(jié)感染病人，體溫和白細胞計數(shù)檢查通常增高；而慢性感染病人體溫和血常規(guī)檢查常常是正常的，診斷意義不大。血沉和C反應(yīng)蛋白對診斷和治療監(jiān)測意義較大。如果血沉和C反應(yīng)蛋白均升高應(yīng)，如除外其他引起二者升高的因素，如類風濕、強柱、應(yīng)激等，則應(yīng)高度懷疑為感染。 細菌培養(yǎng)是確定感染的金標準，如培養(yǎng)陽性，則可確定診

18、斷，指導(dǎo)治療。但是，由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中術(shù)后病人常應(yīng)用大量抗生素，而且出現(xiàn)感染癥狀后也常常會應(yīng)用抗生素，因此細菌培養(yǎng)陽性率較低，而且術(shù)前和術(shù)中的細菌培養(yǎng)結(jié)果符合率并不很高。如果培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可采取以下手段確定診斷：關(guān)節(jié)液涂片檢查、組織塊培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)和病理檢查。如上述手段仍無法確診，可在清創(chuàng)術(shù)中取組織進行冰凍切片檢查，如每高倍視野下白細胞數(shù)平均超過20個則可確診。十三、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的常用治療方法有幾種？ 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療目的是消滅感染并恢復(fù)患肢功能?？股刂委熀褪中g(shù)清創(chuàng)是治療的基本手段。目前的治療方法主要有：抗生素長期控制感染、保留假體清創(chuàng)、翻修（I期或II期）、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合和截肢。抗生素治療一般與手術(shù)結(jié)合使用，但對于部分無法手術(shù)的病人，如老年病人、虛弱病人或拒絕手術(shù)的病人，可以長期應(yīng)用抗生素控制感染。清創(chuàng)并能保留假體對醫(yī)生和患者來說是一個很有吸引力的治療手段。但是治療的成功率各家報告差異很大，從0到100