原發(fā)性腎病綜合征

1、原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征是指由大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥組成的一類(lèi)臨床綜合征，許多腎臟病變都能引起，本篇主要指原發(fā)性腎病和腎病型慢性腎小球腎炎，前者可能屬一種細(xì)胞免疫性疾病。并發(fā)癥：1.感染 2.高凝狀態(tài)及血栓栓塞 3.電解質(zhì)紊亂 4.低血容量休克 5.急性腎功能衰竭 6.腎小管功能障礙 基本介紹原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndromePNS)即腎病綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)腎病系指由多 種原因引起腎小球基底膜通透性增高導(dǎo)致大量蛋白丟失從而出現(xiàn)低蛋白血癥高度水腫和高膽固醇血癥的一組臨床綜合征。部分病兒多次反復(fù)、病程遷延嚴(yán)重影響小兒健康。 小兒原發(fā)性腎病綜合

2、征小兒原發(fā)性腎病綜合征（nephrotic syndrome,NS）是一種常見(jiàn)的兒科腎臟疾病，是由于多種病因造成緊小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。主要特點(diǎn)是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高膽固醇血癥。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為單純性腎病、腎炎性腎病和先天性腎病三種類(lèi)型。在5歲以下小兒，腎病綜合征的病理型別多為微小病變型，而年長(zhǎng)兒的病理類(lèi)型以非微小病變型（包括系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性硬化等）居多。 編輯本段流行病學(xué)本病在兒童較為常見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道16歲以下人口年發(fā)生率約為1/5萬(wàn)，累積發(fā)生率為8/5萬(wàn)中國(guó)各地區(qū)協(xié)作調(diào)查統(tǒng)計(jì)原發(fā)性腎病綜合征約占兒科泌尿系統(tǒng)住院病人的21%(198

3、2)和31%(1992)，其中病程1年內(nèi)的初發(fā)者占58.9%說(shuō)明每年有相當(dāng)多的新發(fā)病例是兒科最常見(jiàn)的腎臟疾病之一且因本病住院的人數(shù)有逐年增加的趨勢(shì)。 編輯本段疾病病因葡萄球菌 腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性三種，原發(fā)性腎病綜合征占90% 原發(fā)性腎病綜合征以上，其次為各種繼發(fā)性腎病綜合征，先天性腎病綜合征極為罕見(jiàn)。 原發(fā)性腎病綜合征的病因不清楚，其發(fā)病往往因呼吸道感染、過(guò)敏反應(yīng)等而觸發(fā)繼發(fā)性腎病綜合征病因則主要有感染藥物、中毒等或繼發(fā)于腫瘤、遺傳及代謝疾病以及全身性系統(tǒng)性疾病之后。 1.感染 各種細(xì)菌(鏈球菌感染后腎炎、葡萄球菌感染后腎炎等)、病毒(HBV相關(guān)性腎炎HIV相關(guān)性腎炎

4、、HCV相關(guān)性腎炎)寄生蟲(chóng)(瘧疾血吸蟲(chóng)、絲蟲(chóng))支原體、梅毒、麻風(fēng)等 2.藥物、中毒、過(guò)敏 藥物有青霉胺、二醋嗎啡(海洛因)、非甾體類(lèi)抗炎藥、丙磺舒卡托普利(巰甲丙脯酸)三甲雙酮、甲妥因、高氯酸鹽抗蛇毒素造影劑；中毒及過(guò)敏因素則有金屬有機(jī)物無(wú)機(jī)汞有機(jī)汞、元素汞蜂蟄蛇毒花粉血清，預(yù)防接種等 3.全身性系統(tǒng)性疾病 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡過(guò)敏性皰疹性皮炎淀粉樣變性類(lèi)肉瘤病Sjögren綜合征，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，混合性結(jié)締組織病等。 4.腫瘤 惡性腫瘤特別是淋巴細(xì)胞惡性腫瘤易誘發(fā)腎病綜合征，包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤白血病、Wilm瘤黑色素瘤多發(fā)性骨髓瘤肺透明細(xì)胞癌等 5.遺傳性疾病 Alport

5、綜合征、指甲-髕骨綜合征Fabry病、鐮狀紅細(xì)胞貧血胱氨酸病Jenue綜合征抗胰蛋白酶缺乏等 6.代謝及內(nèi)分泌疾病 糖尿病橋本甲狀腺炎淀粉樣變性等。 7.其他 高血壓惡性腎小球硬化、腎移植慢性排斥反應(yīng)等 發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，一般認(rèn)為蛋白尿是由于腎小球毛細(xì)血小管壁電荷屏障和(或)篩屏障的破壞所致。正常腎小球?yàn)V過(guò)膜帶負(fù)電荷電荷屏障由基底膜上的固定陰離子位點(diǎn)(主要為硫酸肝素多糖)及內(nèi)皮上皮細(xì)胞表面的多陰離子(主要為涎酸蛋白)所組成篩屏障則由濾過(guò)膜內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細(xì)胞窗孔基底膜及上皮細(xì)胞裂孔膜組成，其中基底膜起主要作用 非微小病變型腎病綜合征通過(guò)免疫反應(yīng)激活補(bǔ)體及凝血、纖溶系統(tǒng)以及基質(zhì)金屬蛋

6、白酶而損傷基底膜，導(dǎo)致篩屏障的破壞出現(xiàn)非選擇性蛋白尿而且其也可通過(guò)非免疫機(jī)制，如血壓增高血糖增高或由于基底膜結(jié)構(gòu)缺陷而破壞篩屏障，出現(xiàn)蛋白尿。 微小病變型腎病綜合征細(xì)胞免疫紊亂：可能與細(xì)胞免疫紊亂特別是T細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)其依據(jù)在于： A.MCN腎組織中無(wú)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積 B.T細(xì)胞數(shù)降低CD4+/CD8+比例失衡Ts活性增高，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低pHA皮試反應(yīng)降低。 C.抑制T細(xì)胞的病毒感染可誘導(dǎo)本病緩解。 D.出現(xiàn)T細(xì)胞功能異常的疾病如霍奇金病可導(dǎo)致MCN E.抑制T細(xì)胞的皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可誘導(dǎo)本病緩解 盡管腎病狀態(tài)下血生化及內(nèi)分泌改變也有可能誘導(dǎo)免疫抑制狀態(tài)的產(chǎn)生但這些改變主要見(jiàn)

7、于MCN，而在非微小病變型腎病綜合征中少見(jiàn)說(shuō)明這種免疫紊亂更可能是原因而非腎病狀態(tài)的結(jié)果。 MCN免疫紊亂如何導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)： A.淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生一種29kd的多肽，其可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜多陰離子減 原發(fā)性腎病綜合征少而出現(xiàn)蛋白尿。B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生60160kd的腎小球通透因子(glomerular permeability factorGPF)GPF可直接引起蛋白尿 C.淋巴細(xì)胞還可通過(guò)分泌1218kd的可溶免疫反應(yīng)因子(soluble immune response suppressor，SIRS)而導(dǎo)致蛋白尿 病理盡管有些腎間質(zhì)小管疾病累及腎小球后可

8、出現(xiàn)大量蛋白并達(dá)到腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)但絕大多數(shù)原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征都是以腎小球病變?yōu)橹鞑⒖煞謩e根據(jù)光鏡下的腎小球病變而做病理分型主要有5種病理類(lèi)型：微小病變腎病(minimal change nephropathyMCN)系膜增生性腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosisFSGS)、膜性腎病(membraneous nephropathy，MN)和膜增生性腎炎(membranoproliferative glomerulonephriti

9、s，MPGN) 兒童腎病綜合征以MCN最常見(jiàn)Glassoek報(bào)告在1066例兒童腎病中MCN占66%而在成人病例中僅占21%我國(guó)于1996年報(bào)告全國(guó)20家醫(yī)院699例兒童腎病綜合征腎活體組織檢查檢中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%FSGS占11.6%，MN為6.0%MPGN為5.5%，余為輕微病變等其他類(lèi)型。但這些比例受病人來(lái)源影響且均為非選擇性腎活體組織檢查因而難以準(zhǔn)確反映其實(shí)際分布情況。國(guó)外有人對(duì)596例非選擇性?xún)和I病綜合征病例做病理檢查發(fā)現(xiàn)，MCN占77.8%、MSPGN 2.7%FSGS 6.7%MN 1.3%、MPCN 6.7%，因此MCN為兒童腎病最主要的病理類(lèi)型。 病

10、理生理大量蛋白尿?yàn)樽罡镜牟±砩砀淖?，也是?dǎo)致本征其他三大特點(diǎn)的根本原因。由于腎小球?yàn)V過(guò)膜受免疫或其他病因的損傷，電荷屏障和(或)分子篩的屏障作用減弱，血漿蛋白大量漏入尿中。近年還注意到其他蛋白成分的丟失，及其造成的相應(yīng)后果如： 各種微量元素的載體蛋白如轉(zhuǎn)鐵蛋白丟失致小細(xì)胞低色素性貧血，鋅結(jié)合蛋白丟失致體內(nèi)鋅不足。 多種激素的結(jié)合蛋白，如25-羥骨化醇結(jié)合蛋白由尿中丟失致鈣代謝紊亂。甲狀腺素結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致T3、T4下降 免疫球蛋白IgGIgA及B因子補(bǔ)體成分的丟失致抗感染力下降。 凝血酶因子及前列腺素結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致高凝及血栓形成。 此外腎小球上皮細(xì)胞及近端小管上皮細(xì)胞可胞飲白蛋白并對(duì)其進(jìn)

11、行降解，如果蛋白過(guò)載可導(dǎo)致腎小球上皮細(xì)胞及小管上皮細(xì)胞功能受損這可能與疾病進(jìn)展及治療反應(yīng)減低有關(guān) 低白蛋白血癥大量血漿白蛋白自尿中丟失是低白蛋白血癥的主要原因，蛋白質(zhì)分解的增加為次要原因。低白蛋白血癥是病理生理改變中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境(尤其是滲透壓和血容量)的穩(wěn)定及多種物質(zhì)代謝可產(chǎn)生多方面的影響。當(dāng)血白蛋白低于25g/L時(shí)可出現(xiàn)水腫，同時(shí)因血容量減少，在并發(fā)大量體液丟失時(shí)極易誘發(fā)低血容量性休克。此外低白蛋白血癥還可影響脂類(lèi)代謝。 高膽固醇血癥可能由于低蛋白血癥致肝臟代償性白蛋白合成增加，有些脂蛋白與白蛋白經(jīng)共同合成途徑而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出現(xiàn)高脂血癥一般血漿白蛋白

12、5歲者)腎病綜合征患者以及原因不明的蛋白尿病人均應(yīng)做腎活檢了解病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。 鑒別疾病有： 一、紫癜性腎炎紫癜性腎炎往往具有腎病綜合癥的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合癥易混淆。紫癜性腎炎一般有過(guò)敏性紫癜的病史及過(guò)敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過(guò)不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點(diǎn)具有一定的特征性，對(duì)激素治療效果不佳。 二、糖尿病性腎病糖尿病腎病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見(jiàn)于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時(shí)眼底多有微血管瘤。激素治療效果差而且糖尿加重。多伴有持續(xù)性不同程度高血

13、壓和腎功能損害，尿紅細(xì)胞多不增加。 三、紅斑狼瘡性腎炎某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合癥，而體溫、皮膚及關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不一定存在，尤其是年青女性必須鑒別。狼瘡性腎炎病人狼瘡細(xì)胞及抗DNA抗核因子陽(yáng)性，血清補(bǔ)體，尤其C3水平降低，易伴有心臟改變及胸膜反應(yīng)，對(duì)難鑒別者作腎活檢查組織有助于判別。1 編輯本段檢查尿常規(guī)(1)蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的必備條件其標(biāo)準(zhǔn)為： A.2周連續(xù)3次定性+。 B.24h尿蛋白定量50100mg/(kgd)。 C.國(guó)際小兒腎臟病學(xué)會(huì)(ISKDC)建議40mg/(m2h)。 D.嬰幼兒難以收集24h尿Mendoza建議任意一次尿蛋白/肌酐2.0 單純性腎病綜合征為選擇性

14、蛋白尿，選擇指數(shù)(SPI)0.2 尿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)測(cè)定尿FDP有助于腎小球病分類(lèi)連日多次測(cè)定尿FDP如FDP10個(gè)/Hp) 2.低白蛋白血癥 血漿總蛋白降低白/球蛋白倒置血漿白蛋白30.0g/L，嬰兒則1.2mmol/L。 4.腎功能 一般正常少尿期尿素氮輕度升高。 5.蛋白電泳 2-球蛋白明顯增高，-球蛋白降低。 6.其他 紅細(xì)胞沉降率增快, 持續(xù)低補(bǔ)體血癥尿FDP在部分腎炎可大于1.25mg/L(1.25µg/ml)。 其它輔助檢查常規(guī)做X線檢查B超和心電圖檢查等。 慢性腎靜脈血栓X線檢查可發(fā)現(xiàn)患腎增大輸尿管有切跡B超有時(shí)能檢出，必要時(shí)腎靜脈造影以確診。除腎靜脈外

15、，其他部位的靜脈或動(dòng)脈也可發(fā)生此類(lèi)合并癥，如股靜脈股動(dòng)脈、肺動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈等并引起相應(yīng)癥狀，臨床根據(jù)表現(xiàn)選擇檢查部位和方法。 相關(guān)檢查尿素 總蛋白 甘油三酯白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù) 白蛋白 紅細(xì)胞果糖1,6二磷酸 纖維蛋白原 結(jié)合珠蛋白 蛋白定量（尿） 血栓彈力圖 血沉 編輯本段治療休息與飲食休息與飲食：高度水腫時(shí)宜臥床，病情穩(wěn)定后可正?；顒?dòng)但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。不應(yīng)過(guò)分低鹽以免出現(xiàn)低鈉血癥，可予鹽12g/d。蛋白攝入量應(yīng)宜12g/(kgd)合并腎功能衰竭時(shí)宜低蛋白飲食+為激素耐藥；對(duì)激素敏感但需長(zhǎng)期維持某一劑量的激素則為激素依賴(lài)；尿蛋白陰性，停藥4周后又升至+以上為復(fù)發(fā)；未停用激素尿蛋

16、白由陰性轉(zhuǎn)為+以上為反復(fù)；半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)2次或1年內(nèi)3次為頻復(fù)發(fā)或頻反復(fù)激素耐藥依賴(lài)及頻復(fù)發(fā)或頻反復(fù)為難治性腎病 患兒對(duì)激素是否敏感與其類(lèi)型有關(guān)據(jù)我國(guó)臨床分型資料單純性病例78.9%呈完全效應(yīng)；而腎炎型者為34.3%在病理組織類(lèi)型方面，據(jù)(ISKDC)報(bào)告，471例小兒原發(fā)性腎病綜合征呈現(xiàn)激素敏感者368例(78.1%)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)微小病變者中對(duì)激素敏感占93.1%、局灶節(jié)段硬化者中占29.7%、系膜增生者中為55.6%、膜增殖性腎炎者中僅占6.9%。 3.甲潑尼龍(rnethylprednisolone) 沖擊治療主要用于難治性腎病。劑量為1530mg/(kgd)總量750mg加入10%葡萄

17、糖100250ml中靜脈滴注，時(shí)間為12h。1次/d，連用3天為一療程。如需沖擊2個(gè)療程則在第2療程改為隔天靜滴1次，連用3次 。其他腎上腺皮質(zhì)激素也可用甲潑尼龍片劑(每片4mg相當(dāng)于潑尼松5mg)和曲安奈德(triarncinolone阿賽松，每片4mg，相當(dāng)于潑尼松5mg)取代潑尼松口服且水鈉潴留的不良反應(yīng)要小而治療作用一樣，甚至更好，但價(jià)格較為昂貴。對(duì)于反復(fù)的病人也可試用換激素劑型療法即以地塞米松取代潑尼松口服每一片地塞米松(0.75mg)換一片潑尼松(5mg)一般24周蛋白陰轉(zhuǎn)后再換回潑尼松。還可用地塞米松靜脈沖擊治療，劑量12mg/(kg次)，1次/d，連用3天為一療程療效與甲潑尼龍

18、相似但副作用明顯增加易致高血壓及水鈉潴留并且抑制垂體腎上腺軸的作用強(qiáng)，盡量少用此外曲安奈德(triamcinolone acetonide康寧克通Akenacort A)每次0.61mg/kg每12月肌注1次，用于腎病皮質(zhì)激素減完后的穩(wěn)定期，可防復(fù)發(fā)。 長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，如脂肪代謝紊亂。表現(xiàn)為水腫體脂分布異常庫(kù)欣貌；蛋白質(zhì)分解代謝增加出現(xiàn)氮負(fù)平衡、肌肉萎縮無(wú)力、傷口愈合不良；糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿；水電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)水鈉潴留高血壓；鈣磷代謝紊亂發(fā)生高尿鈣以及骨質(zhì)稀疏；胃腸道可發(fā)生消化性潰瘍甚至穿孔；神經(jīng)精神方面有欣快感興奮失眠嚴(yán)重時(shí)發(fā)生精神病癲癇發(fā)作；由于抑制抗體形成易

19、發(fā)生感染或隱性感染灶(如結(jié)核病)的活動(dòng)和播散；長(zhǎng)期用藥還可發(fā)生白內(nèi)障、股骨頭無(wú)菌壞死。小兒于生長(zhǎng)期中其生長(zhǎng)尤其是身高可受影響。此外，如突然停藥或遇手術(shù)感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，可產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能不全甚至腎上腺危象表現(xiàn)，如惡心、嘔吐腹痛、休克。 免疫抑制劑適用于難治性腎病綜合征一般與中小劑量的皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用。常用的藥物有： (1)環(huán)磷酰胺(CTX)：23mg/(kgd)口服，療程23月累積量不超過(guò)250mg/kg；靜脈沖擊時(shí)，每次810mg/kg，每月1次連用6次，必要時(shí)可追加24次，累積量一般150-180mg/kg，最大量小于250mg/kg。沖擊時(shí)應(yīng)充分水化，液體入量不小于2.5L/m2(一般不需這么多液量，若患兒食欲好40-60ml/kg足以)。環(huán)磷酰胺(CTX)主要不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)血白細(xì)胞減少脫發(fā)、出血性膀胱炎及性腺損害(主要為男孩)青春期應(yīng)慎用 ；白細(xì)胞小于6減量、小于4禁用。(2)其他：包括苯丁酸氮芥(chlorambucil)0.2mg/(kgd)總劑量1216mg；氮芥(chlormethine)0.1mg/(kgd)靜脈注射4天為一療程1月后可重復(fù)一療程；環(huán)孢素(ciclosporin A CsA)5mg/(kgd)口服緩解后減量，