醫(yī)技科室質(zhì)量控制探討講解學(xué)習(xí)

1、學(xué)習(xí) 好資料醫(yī)技科室質(zhì)量控制探討目的提高醫(yī)技科室質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。方法把質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用在醫(yī)技科室質(zhì)量管理中，嚴(yán)把檢查前、 檢查中、 檢查后 3 個(gè)環(huán)節(jié)， 進(jìn)行實(shí)時(shí)、 動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，及時(shí)信息反饋和獎(jiǎng)懲。結(jié)果通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)技科室質(zhì)量控制和管理，有效保障醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)論規(guī)范醫(yī)技科室質(zhì)量管理，能夠?yàn)榕R床提供強(qiáng)大的技術(shù)支持，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)技科室由于專(zhuān)業(yè)多， 專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)， 涉及高新技術(shù)運(yùn)用和精尖儀器設(shè)備應(yīng)用， 在醫(yī)療質(zhì)量管理中常常只強(qiáng)化其終末結(jié)果。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制部門(mén)在全面質(zhì)量控制方面常常感到棘手。近些年來(lái)，衛(wèi)生部通過(guò)開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)，頒布實(shí)施醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室

2、管理辦法、 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范、 放射診療管理規(guī)定、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，為規(guī)范醫(yī)技科室質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，起到了很大促進(jìn)作用。我院根據(jù)衛(wèi)生部的上述規(guī)章、辦法、方案，按照質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)要求，探索建立醫(yī)技科室質(zhì)量控制辦法， 在此， 愿與同行分享一些醫(yī)技科室質(zhì)量管理建設(shè)的體會(huì)和拙見(jiàn)。1 基礎(chǔ)質(zhì)量控制按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 、 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例 、 獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，由質(zhì)量管理部定期評(píng)價(jià)臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程， 開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄情況， 設(shè)備與試

3、劑的合格情況， 環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。按照放射診療管理規(guī)定 、 放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，定期評(píng)估影像技術(shù)和設(shè)備使用的合法性， 技術(shù)操作人員和診斷醫(yī)師資質(zhì)， 環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。2 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制定期監(jiān)控各醫(yī)技科室操作技術(shù)規(guī)程建立與更新， 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程和定期校準(zhǔn)檢測(cè)情況。 定期監(jiān)控醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、 參加室間質(zhì)評(píng)情況以及對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。 定期監(jiān)控急診檢查的臨時(shí)報(bào)告制度執(zhí)行情況， 醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單緊急值警示制度執(zhí)行情況， 血液管理（用血申請(qǐng)、緊急用血、血液儲(chǔ)存、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢、

4、血袋管理）制度執(zhí)行情況。定期監(jiān)控醫(yī)技科室開(kāi)展臨床隨訪，進(jìn)行質(zhì)量追蹤和改進(jìn)情況。3 終末質(zhì)量控制1、 報(bào)告單質(zhì)量控制完善報(bào)告單質(zhì)量管理制度制定了 醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單管理制度 、 醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單發(fā)送制度、 醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單保管制度 、 醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單緊急值警示制度、 醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單審核制度 、醫(yī)學(xué)輔助檢查臨時(shí)報(bào)告單管理制度建立報(bào)告單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 （試行）第三十條規(guī)定“輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或印章等” 。 結(jié)合臨床技術(shù)操作規(guī)范 （核醫(yī)學(xué)

5、分冊(cè)、病理學(xué)分冊(cè)、超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè)） 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法對(duì)檢查報(bào)告單的質(zhì)量要求，制定了檢驗(yàn)檢查（生化、免疫、血液、微生物、內(nèi)分泌檢查等） 、影像學(xué)檢查（ X 線、 CT 、 MRI 、造影、超聲、核醫(yī)學(xué)） 、內(nèi)鏡檢查（纖支鏡、胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等） 、病理學(xué)檢查、無(wú)創(chuàng)檢查（心電圖、腦電圖、肌電圖、肺功能測(cè)定、動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定等）五大類(lèi)報(bào)告單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。保證了出具報(bào)告有章可循。每月抽查 抽查質(zhì)控 550 張檢驗(yàn)檢查、 影像檢查、 病理學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡檢查、無(wú)創(chuàng)檢查報(bào)告單，重點(diǎn)監(jiān)控各類(lèi)報(bào)告單的完整性、客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。2、 終末質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控按照 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2008 ） 對(duì)醫(yī)

6、技科室的終末質(zhì)量指標(biāo)要求， 每月對(duì)各醫(yī)技科室的各種診斷符合率、 陽(yáng)檢率進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控， 逐月比對(duì)， 尋找指標(biāo)波動(dòng)的原因，查找問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，從而確保終末質(zhì)量。三、資料管理的監(jiān)控 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 、 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2008 ） 、 四川省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行） 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對(duì)醫(yī)技科室執(zhí)業(yè)活動(dòng)的原始資料保管要求，每月對(duì)各醫(yī)技科室的原始資料保管情況進(jìn)行監(jiān)控，如各種質(zhì)控資料、申請(qǐng)單、影像資料、病理切片和蠟塊、光盤(pán)的管理。四、 服務(wù)滿意度監(jiān)控每月通過(guò)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)滿意度調(diào)查，綜合評(píng)估各個(gè)醫(yī)技科室的服務(wù)滿意率，納入科室績(jī)效考核，促進(jìn)醫(yī)技科室不斷提高服務(wù)質(zhì)量

7、。五、質(zhì)量評(píng)估1 醫(yī)技科室自控按照醫(yī)院質(zhì)量管理方案，制作了每一個(gè)醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量控制記錄手冊(cè) ，要求按照醫(yī)療質(zhì)量控制記錄手冊(cè)內(nèi)容，包括依法執(zhí)業(yè)、制度執(zhí)行、技術(shù)操作和診斷質(zhì)量控制、醫(yī)療文書(shū)管理、管理小組活動(dòng)、醫(yī)療安全幾方面，按月進(jìn)行科室自我評(píng)估。2 質(zhì)量管理部檢查和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理部每月對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、 輸血科、 醫(yī)學(xué)影像科、 影像超聲科、 影像介入科、 核醫(yī)學(xué)科、病理科定期進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。 重點(diǎn)監(jiān)控制度執(zhí)行情況； 醫(yī)技科室質(zhì)量自控完成情況； 工作指標(biāo)完成情況， 包括數(shù)量和各種陽(yáng)檢率、 診斷符合率； 報(bào)告單的完整性、 客觀性、 準(zhǔn)確性、 及時(shí)性；質(zhì)控資料、申請(qǐng)單、影像資料、切片和蠟塊的管理。5 反

8、饋信息與獎(jiǎng)懲質(zhì)量管理部通過(guò)每個(gè)月對(duì)醫(yī)技科室質(zhì)量檢查， 統(tǒng)計(jì)分析各個(gè)醫(yī)技科室工作數(shù)量和效率， 匯總存在的問(wèn)題， 以質(zhì)量檢查反饋表的形式反饋信息。 質(zhì)量管理部依據(jù)醫(yī)技科室當(dāng)月質(zhì)量檢查內(nèi)容進(jìn)行量化評(píng)分，交經(jīng)營(yíng)管理部進(jìn)行績(jī)效考核。6 實(shí)施效果2007 年以前，我們按照質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估醫(yī)技科室質(zhì)量管理體系，發(fā)現(xiàn)存在管理制度不健全、管理程序不明晰、質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)不健全， 缺乏對(duì)醫(yī)技科室全面質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)控， 質(zhì)控范圍和質(zhì)控?cái)?shù)量不足，沒(méi)有達(dá)到有效監(jiān)控的目的。 2007 年以來(lái)，通過(guò)嚴(yán)把人員資質(zhì)準(zhǔn)入， 加強(qiáng)質(zhì)量教育與培訓(xùn)， 建立醫(yī)技科室質(zhì)量管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度、管理程序、規(guī)范、記錄，進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，及時(shí)信息反饋和獎(jiǎng)懲，取得一些實(shí)施效果。內(nèi)部評(píng)審方面，監(jiān)控12000 余份醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單，合格率達(dá)到 90%以上；服務(wù)滿意度均在90% 以上；終末質(zhì)量指標(biāo)均達(dá)到衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)要求； 無(wú)質(zhì)量方面引起的醫(yī)療事故。 外部評(píng)審方面，省、市衛(wèi)生行政部門(mén)組織的年度質(zhì)量檢查均合格；參加部、省室間質(zhì)評(píng)均達(dá)標(biāo)。但也存在一些問(wèn)題，如：限于硬件條件， HIS 、LIS 、 PACS 系統(tǒng)或缺或不健全，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、全面質(zhì)控；質(zhì)量意識(shí)還有待進(jìn)一步強(qiáng)化等。7 結(jié)論我們按照質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)照衛(wèi)生行政部門(mén)提出的質(zhì)量要求， 自審我們?cè)卺t(yī)技科室質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題， 構(gòu)建和完善醫(yī)技科室質(zhì)量管理體系， 嚴(yán)把檢查