安寧療護(hù)評(píng)估表》《安寧共同照護(hù)表》

1、v1.0可編輯可修改護(hù) 理 人 員 護(hù) 計(jì) 劃 于 療 護(hù)安寧療護(hù)評(píng)估表1.疼痛治療藥物之建議： 口無 口有 For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant其他For breakthrough pain:無 有 預(yù)防處理便秘措施：口無 口灌腸 口藥物 口其他2.協(xié)助其他癥狀處置之建議：藥物治療：如緩解性化療口緩解性放療療護(hù)處置：口噴霧處置 水腫按摩 腹部按摩 傷口換藥 其他療護(hù)指導(dǎo)：飲食指導(dǎo) 復(fù)健指導(dǎo) :其他指導(dǎo)舒適護(hù)理：口移位 口翻身擺位口床上擦澡 口穿上洗頭口美足護(hù)理放松療法口皮

2、膚護(hù)理 口腔護(hù)理被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 其他3 .心理社會(huì)問題照護(hù)：病人：口支持與傾聽 口轉(zhuǎn)介口提供適當(dāng)處置家屬：口支持與傾聽 口轉(zhuǎn)介口提供適當(dāng)處置4 .靈性宗教需求照護(hù)：病人：口生命回顧 生命意義的討論 人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié)加深 宗教儀式實(shí)行 口后事交代 口協(xié)助心愿達(dá)成 口家屬：口生命回顧 口生命意義的討論 口人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié)宗教信仰的介 其他宗教信仰的加深 宗教儀式實(shí)行 后事交代 協(xié)助心愿達(dá)成 轉(zhuǎn)介 其他5 .協(xié)助病人認(rèn)知：病人：診斷 口病情與預(yù)后 口 DN期署家屬：診斷 口病情與預(yù)后 口 DN庵署管路放置取舍 （口 Endotrachealtube NG tube Foley PEG/Gastrost

3、omy/Jejunostomy Tracheostomy other Chest )tube/pigtail6 .協(xié)助療護(hù)模式?jīng)Q策:營養(yǎng)水分取舍：（ TPN IV fluid blood transfusion other ）藥 物 取 舍： （口 antibiotics sedatives opioids steroids other ）檢查取舍：（口影像檢查 血液檢查 病理切片 其他 ）死亡準(zhǔn)備：（瀕死癥狀評(píng)估與護(hù)理 遺體護(hù)理 臨終照顧場所其他 ）生院準(zhǔn)備：（本院安寧住院口本院安寧居家 口本院一般居家 口他院安寧住院口他院一般居家其他 ）安寧共同照護(hù)表姓名：男女口病歷號(hào)：年齡：身份：口自費(fèi)

4、保健照顧日期年 月日照顧時(shí)間自:至: 口主要癥狀：病人ECOG 分（請(qǐng)輸入0-4分） .疼痛強(qiáng)度 分，（請(qǐng)輸入0-10分，如無法評(píng)估請(qǐng)?zhí)畲稹?99”）For cancer pain: acetaminophen NSAID 口tramadol Ddemerol 口codeine morphine 口adjuvant口其他Forbreakth pain : 口無口有B.便秘：最嚴(yán)重分左列癥狀請(qǐng)以評(píng)估是病人的實(shí)際情況給予平值（0-4分；無法評(píng)6請(qǐng)?zhí)畲稹?99”）C.呼吸困難：最嚴(yán)重分D.惡心嘔吐：最嚴(yán)重分E.瞻望躁動(dòng):最嚴(yán)重分估23分：無癥狀 1分：輕微、偶爾發(fā)生，尚未造成居家困擾分：中度，易造成居家困擾，或因而限制了病人部分活動(dòng)分：嚴(yán)重，時(shí)常發(fā)生，限制日?；顒?dòng)或明顯影響其注意力分：很嚴(yán)重，持續(xù)不斷，讓居家無法忍受2.其他癥狀:意識(shí)不清口虛弱疲乏口食欲不振口輕度潰瘍口腹瀉口腹脹口腹水口腸梗阻口打嗝口咳嗽口上腔靜脈壓 迫癥狀群口水腫口血尿口貧血口貧血口皮膚癢口大小便失禁口尿意滯留口里急后重口腫瘤潰瘍口傷口口血血眩暈口吞咽困難口脊髓壓迫口壓瘡口感染口發(fā)燒口失眠口瀕死癥狀其他3.心理社會(huì)問題：病人：口情緒困擾疾病認(rèn)知與適應(yīng)困難口家庭互動(dòng)溝通問題口經(jīng)濟(jì)資源支持系統(tǒng)缺乏口