基于Web2．0技術的病案質控信息化探討

1、基于Web20技術的病案質控信息化探討質量與信息化Quality&Informationl罐黼(中國衛(wèi)生質量管理)第16卷第1期(總第86)2009年1月基于Web2.0技術的病案質控信息化探討賴伏虎陳少英洪嘉銘裘以冰.趙淑媛.【摘要】目的探索Web2.0技術在構建醫(yī)院病案質量控制與評價體系中的應用.方法論證和引入Web2.0技術的Wiki,SNS,RSS等多個元素,在”大質控觀”下將病案質控的各個要素,角色,流程納入”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”.結果基本實現(xiàn)”全員”參與質控,”全過程”的質量教育和”全天候”的病案信息綜合服務.結論基于web2.0技術的”醫(yī)院病案質量控制與評

2、價平臺”建設方案投資小,建設周期短,使用門檻低,保障前期軟件投資,達到質量管理功能的整體升級,值得推廣.【關鍵詞】病案;質控;信息化;Web2.0TheinformatizationofmedicalrecordsqualitycontrolbasdeOilWeb2.0technology/LAlFuhu,CHENShaoying,HONGJiaming.eta1./ChineseHealthQualityManagement,2009,16(1):45-48AbstractObjectiveToexploretheapplicationofWeb2.0technologyinconstruc

3、tionofthemedicalrecordqualitycontrolandevaluationsystem.MethodDemonstrationandintroductionofanumberofelementsinWeb2.0technology.suchasWiki-SNSIRSS.Under”conceptofqualitycontrol”,thestudyabsorbeddifferentelements,rolesandprocessesintOthe”hospitalmedicalrecordqualitycontrolandevaluationplatform”.Resul

4、tAchievedthe”full”participationinqualitycontrol.”theentireprocess.”ofqualityeducationand”al1一weather”multiservicemedicalrecordinformationservice.ConclusionBasedOnWeb2.0technology.”hospitalmedicalrecordqualitycontrolandevaluationplatform,”iswithsmallerinvestment.withshortconstructionperiods,andeasytO

5、ues.Italsoguaranteethepreinvestmentofthesoftware-achievetheoveral1upgradeofthequalitymanagementfunctions.itisworthpromoting.KeywordsMedicalrecords;Qualitycontrol;Informatization;Web2.0First-authorsaddressInformationandstatisticsdrivisionofShenzheneighthpeopleShospital-Shenzhen,Guangdong.518101.China

6、?病案質量控制近年來越來越受到重視.它不僅提高了醫(yī)院的醫(yī)療質量,緩和了醫(yī)患矛盾,促進了社會效益和經(jīng)濟效益,而且和衛(wèi)生信息化建設結合在一起,整體提升了衛(wèi)生質量管理領域的理論,方法和技術.1病案質控信息化的現(xiàn)狀目前,國內大部分醫(yī)院都在應用“病案首頁信息管理系統(tǒng)”.病案首頁的數(shù)字化,能夠提供病案質控所需的基本信息.但由于當初系統(tǒng)設計的局限,基本沒有編制質控功能模塊.其后的升級補丁僅包括了單病種質控的若干標準.隨著病案質量管理理論的發(fā)展,病案終末質控標準的成熟,以及病案管理人員和質控人員計算機操作能力的提高,”病案質控管理系統(tǒng)”開始進入一些醫(yī)院的病案室.以廣東省“病案質控平臺”為例,它將病案質控標準和

7、終末質控流程有機整合,直接讀取病案首頁數(shù)據(jù),通過建立和運用“病案書寫質量監(jiān)控點”,”質控碼”達到保障病案終末質量的目的.病案*基金項目廣東省醫(yī)學科研基金立項課題(A2OO7157)賴伏虎陳少英洪嘉銘0裘以冰趙淑媛.1深圳市第八人民醫(yī)院信息統(tǒng)計科廣東深圳5181012肇慶市第一人民醫(yī)院廣東肇慶5260213廣東省人民醫(yī)院廣東廣州510030打分交給計算機后臺操作,既客觀又快速,同時,也減少醫(yī)師和質控人員的矛盾.近幾年,電子病歷系統(tǒng)陸續(xù)在信息化程度較高的醫(yī)院運行,為病案質控前移提供了基礎信息平臺.建立在這一平臺之上的”病案質控信息系統(tǒng)”強調的是環(huán)節(jié)質控,對臨床醫(yī)師“書寫”(電腦錄入過程)的內容,格

8、式,項目,時序性,警戒值等進行適時監(jiān)控,通過”醫(yī)療質量監(jiān)控點”及時通知醫(yī)師:哪些病歷內容沒有完成,哪些指標超標,哪些項目臨近完成時間期限,還存在哪些漏項,缺陷,將醫(yī)療風險控制在萌芽狀態(tài).盡管各種病案質控信息化軟件在終末質控,環(huán)節(jié)質控方面已經(jīng)取得了較好的效果,但從總體上看還是一ChineseHealthQualityManagementVo1.16No.1(8N86)JAN2009?45?基于Web2.0技術的病案質控信息化探討賴伏虎陳少英洪嘉銘等(中國衛(wèi)生質量管理)第16卷第1期(總第86)2oo9年1月種”由上及下”的管理模式,其互動性和普適性存在不足,醫(yī)師成了被動的“受控者”.2Web2.

9、0技術的內容和功能特點如何取得臨床醫(yī)師和其他病案信息關聯(lián)者真正的理解,支持和參與,對醫(yī)院病案質量控制而言是至關重要的.為此,我們注意到Web2.0在一些技術上的優(yōu)勢,可以彌補上述系統(tǒng)的不足,可在臨床醫(yī)師,病案質控人員和病案標準制定機構之間搭建實時溝通的橋梁.Web2.0是相對Web1.0的新的一類互聯(lián)網(wǎng)應用的統(tǒng)稱.由Web1.0單純通過網(wǎng)絡瀏覽器瀏覽html網(wǎng)頁模式,向內容更豐富,聯(lián)系性更強,工具性更強的Web2.0模式發(fā)展,已經(jīng)成為當今IT技術應用新的發(fā)展趨勢.2004年Web2.0的概念被提出來之后,與網(wǎng)絡互聯(lián)有關的技術得到大規(guī)模的應用普及.這種普及體現(xiàn)了用戶,技術和需求內容等多方面的融合

10、,帶來了經(jīng)濟,文化,觀念和社會生活等各方面的顯著變化.web2.0技術主要包括:博客(BLOG),內容聚合(RSS),百科全書(wiki),社會網(wǎng)絡(SNS),即時通信(IM)等.針對病案質控信息化的應用,我們主要關注Web2.0以下的功能特性:(1)以網(wǎng)絡作為平臺.嚴格意義上的單機版軟件已經(jīng)無法適應病案質控體系,不管是互聯(lián)網(wǎng)還是醫(yī)院內部的局域網(wǎng),都應該體現(xiàn)開放性和協(xié)作性,以便能夠將觸角延伸至整個網(wǎng)絡,延伸至各個邊緣.(2)以用戶控制數(shù)據(jù).病案質控領域的用戶,不僅僅針對醫(yī)院的質控人員,臨床醫(yī)師,還包括衛(wèi)生主管部門,病案專業(yè)醫(yī)療質量研究組織,患者及其家屬和其他關注醫(yī)療質量的社會群體.這些用戶在W

11、eb2.0的模式下,創(chuàng)造質控數(shù)據(jù),不斷添加質控記錄,其”點擊/選擇/評價”等行為形成了質控內容的”群體智慧”,總之,要把用戶作為共同開發(fā)者來信任.(3)”六項核心競爭力”.軟件,參與型架構,擴展的經(jīng)濟性,數(shù)據(jù)的可混合和轉換,軟件的設備獨立性以及集體智能的應用,為Web2.0公認的”六項核心競爭力”.病案質控信息化,不見得要求Web2.0面面俱到,而要從實際需要出發(fā),取長補短,面對以往病案質控難點拓展思路和方法,在醫(yī)院病案質量控制與評價體系構建中持續(xù)改進,不斷發(fā)展.3基于Web2.0技術的”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”建設方案正如web1.0技術的出現(xiàn),促使醫(yī)院信息系統(tǒng)從c/s(客戶端/Hi務器

12、)架構向B/S(瀏覽器/服務器)架構發(fā)展.Web2.0技術在衛(wèi)生行業(yè)的應用,也必然會像其他行業(yè)那樣帶來良好的效益.本課題的設計思路是:應用Web2.0的主流技術,突出臨床醫(yī)師的主動參與角色,將病案單極質控流程升級到多極化,平臺化,實時性,成長性的”醫(yī)療質量共同保障”模式.3.1設計模型以往的病案質控流程如圖1所示,質控人員發(fā)現(xiàn)病案缺陷后,通知圖1傳統(tǒng)質控流程示意圖臨床醫(yī)師修改,臨床醫(yī)師按要求和規(guī)?46?ChineseHealthQualityManagementVol16No.1(SN86)JAN2009定時限完成.目前基本上以手工質控為主,少數(shù)醫(yī)院應用終末質控軟件,環(huán)節(jié)質控軟件輔助質控.至于

13、質控人員的評判是否準確,質控標準實際執(zhí)行效果如何,臨床醫(yī)師很難有合適的渠道表達意見.本課題認為病案質控要做到持續(xù)長效,必須要有”大質控觀”:臨床醫(yī)師是醫(yī)療質量的主要責任人,是醫(yī)院病案書面質量和內在質量的中心環(huán)節(jié).但是僅有臨床醫(yī)師和質控人員(質控標準監(jiān)控執(zhí)行者)之間的信息交流是不夠的,還應該把衛(wèi)生主管部門,病案專業(yè)委員會(質控標準制訂者),患者,護士,醫(yī)技人員和其他醫(yī)療質量有關人士,納入統(tǒng)一的操作層面(見圖2),在Web2.0技術的支撐下,開發(fā)對應的信息平臺支持軟件,協(xié)同終末質控軟件,終末質控軟件,使得”質量控制”升級成”醫(yī)療質量綜合信息平臺”,共同構建醫(yī)院病案質量控制與評價體系.其流程主要由臨

14、床醫(yī)師提問,大家共同解答,共享答案,共用資源.圖2”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”的設計模型3.2技術實現(xiàn)因為在病案質控環(huán)節(jié)中,臨床醫(yī)師,質控人員,衛(wèi)生主管部門,病案專業(yè)委員會,患者,護士,醫(yī)技人員和其他醫(yī)療質量有關人士已經(jīng)自然具備了”網(wǎng)絡生態(tài)”,因此,可以依靠互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)院局域網(wǎng)為載體,以合作參與為手段,以Wiki,SNS等為主要應用形式,最終把”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”建設成類似基于Web2.0技術的病案質控信息化探討賴伏虎陳少英洪嘉銘等“百度知道”( :/zhidao.baidu.corn)和”雅虎知識堂”( :/answers.yahoo )優(yōu)勢的專業(yè)型網(wǎng)絡知識社區(qū).本課題選用0ask

15、2.4問答系統(tǒng)為構造質控信息平臺的支持軟件.該系統(tǒng)較好地融合了Wiki和SNS的技術特色,最先把靜態(tài)頁面技術和搜索引擎優(yōu)化技術應用到仿百度知道系統(tǒng),同時還提供RSS,Blog,BBS,局域網(wǎng)數(shù)據(jù)庫接口等整合服務.wiki,又稱”維客”,”共筆”,是供多人編寫,上載和發(fā)布內容的一種網(wǎng)絡服務,本課題用其構造病案質控平臺中的”病案管理知識百科全書”.比如某個醫(yī)師提出問題:人院記錄必須在病人人院多少時間內完成?就等于在Wiki里產(chǎn)生了”入院記錄完成時限”這一條目,其他的醫(yī)生,質控人員或者病案專業(yè)委員會的專家等人士都可以留下答案,并對答案對錯與否發(fā)表評論,還可對這一條目制定的歷史環(huán)境,適用范圍以及將來可

16、能的變化展開討論.因此,Wiki這一協(xié)作式創(chuàng)作體現(xiàn)了病案管理群體的智慧和協(xié)作力量,而多版本機制在保證集思廣益的同時也保持了個體的多樣性.它對醫(yī)院知識文化積淀,多角度思考質控問題,以及促進病案管理隱性知識向顯性知識的轉化有重要意義.SNS,即”社會性網(wǎng)絡服務”,源自于”六度空間理論”:任何陌生的2人都可結識至多6個朋友.SNS可以在網(wǎng)絡上建立起類似現(xiàn)實生活中的人際關系結構,體現(xiàn)了人際關系的人性化,社會化.假如一個臨床醫(yī)師平時只跟醫(yī)院質控人員打交道,就很難對”質控標準”得到更高層次的解答.而SNS恰好能彌補現(xiàn)實渠道的不足,臨床醫(yī)師,質控人員,患者,護士,醫(yī)技人員以及其他醫(yī)療質量相關的人士,都有發(fā)言

17、的權利,每個人都可以參與進來,發(fā)表自己的觀點.在這個過程中,衛(wèi)生主管部門和病案專業(yè)委員會專家們的聲音并沒有被淹沒,而他們的專業(yè)背景和深入理解,進一步促進了病案質控層面各種意見融合,形成了一種帶有成長性的專業(yè)智慧群體.RSS,”真正簡單的聚合”(ReallySimpleSyndication)技術,是自早期計算機高手們認識到CGI(公共網(wǎng)關接口)可用來創(chuàng)建以數(shù)據(jù)庫為基礎的網(wǎng)站以來,在互聯(lián)網(wǎng)根本結構方面最重要的進步.本課題用其實現(xiàn)質控信息資源內容的聚合,共享,推送,訂閱和發(fā)布.”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”推送給臨床醫(yī)師,質控人員,衛(wèi)生主管部門,病案專業(yè)委員會,患者,護士,醫(yī)技人員以及其他醫(yī)療質量

18、相關的人士,是有選擇性和實時性的病案信息綜合服務,即使不同的臨床醫(yī)師也可以定制,聚合各自相關的質控信息,而且內容一更新,馬上就知道.3.3功能模塊用Oask2.4問答系統(tǒng)構建的”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”有局域網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)2個版本,布局和功能基本一致,分前臺發(fā)布系統(tǒng)和后臺管理系統(tǒng)2個部分.后臺管理系統(tǒng)由授權的質控管理人員使用.它將病案書寫標準,病案質量檢查及評分標準,病案材料質量和加工質量標準,病案保護條件,病案利用效率,國際疾病分類編碼規(guī)則等有關內容轉為核心”問題”條目,并接收終末質控系統(tǒng)的基礎數(shù)據(jù)庫.同時還管理用戶的注冊,問答,積分,升級等.前臺發(fā)布系統(tǒng)擁有良好的操作界面,直接面向臨床醫(yī)師

19、,質控人員,衛(wèi)生主管部門,病案專業(yè)委員會,患者,護士,醫(yī)技人員以及其他醫(yī)療質量相關的人士.前臺發(fā)布系統(tǒng)的主要功能有:”問題分類導航”,”問題搜索”,”熱點排行”,”重點評價”等.(1)”問題分類導航”功能模塊.(中國衛(wèi)生質量管理)第16卷第1期(總第86N)2009年1月細分”共有問題數(shù)”,”共有回答數(shù)”,“已解決問題數(shù)”,”待解決問題數(shù)”,并按照逐級菜單形式將病案質控問題分類.如”病案質量管理”下分”終末質量控制”和”環(huán)節(jié)質量控制”兩個亞類;”終末質量控制”又有”病案完整性管理”和”病案內涵質量管理”兩個細類;”病案完整性管理”細類包括了”無入院記錄是否算丙級病歷?”,“缺體格檢查扣分多少?

20、”等諸多問題條目.(2)”問題搜索”功能模塊.作用和”問題分類導航”一樣,只不過查找”問題”條目的方式更為直接,在”問題檢索框”內輸入問題的關鍵詞或質控碼,就可以快速找到已有問題的解答和評語.當然也有可能這是一個新問題,尚無答案,可以在填寫完提問細節(jié)后,由系統(tǒng)自動把它歸類于”待解決的問題”,實時向質控網(wǎng)絡社區(qū)人群發(fā)布,并征求解答.另外本功能模塊還集成了百度,Google的API指標,用以滿足更大范圍的知識搜索.(3)”熱點排行”功能模塊.按照“問題”條目的點擊數(shù)自動由高到低排列,讓提問集中的問題引起質控網(wǎng)絡社區(qū)所有用戶更多的關注和思考.而這些”熱點”和”難點”,對接下來的病案質控培訓也有一定的

21、針對性.(4)”重點評價”功能模塊.主要是由”專家團隊”和授權的質控管理人員推出的”質控專欄”,對臨床醫(yī)師進行更及時,更系統(tǒng)的專業(yè)指導.此處提供RSS輸出,實時更新用戶端的各類信息.(5)”問題回答和評價”功能.其貫穿于上述所有模塊,在”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”上的任何一個用戶都有權解答任何一個問題,可以給前人的答案加以補充,給與評分,發(fā)表贊同或批評意見.(6)其他的一些功能設計.如“專家團隊”,”問答之星”,”積分排行”等區(qū),是為了建立這樣一種積極ChineseHealthQualityManagementVo1.16No.1(SN86)JAN.2009?47?基于Web2.0技術的病案

22、質控信息化探討賴伏虎陳少英洪嘉銘等(中國衛(wèi)生質量管理)第16卷第1期(總第86)2oo9年1月參與的激勵機制:一個臨床醫(yī)師只要多提問題,熱心回答和討論,通過獲取的積分就可以成為病案質控領域的專家.”資料下載”,”交流社區(qū)”也是為了吸引每一個參與者,提高病案質控網(wǎng)絡知識社區(qū)的黏合度.4應用效果和展望本課題對基于Web2.0技術的“醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”來構建廣東省醫(yī)院病案質量控制與評價體系,有以下幾點體會:4.1投資小,建設周期短用Oask2.4問答系統(tǒng)構建的”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”所需的費用較低.事實上,相當多的醫(yī)院已有現(xiàn)成的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)服務器和網(wǎng)站.因此,在現(xiàn)成的局域網(wǎng)

23、硬件存儲空間里再安放一套”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”軟件,幾乎不用追加硬件成本.本課題的互聯(lián)網(wǎng)站建設采用虛擬主機空間托管方式:雙機雙IP,2OOM的網(wǎng)站空間,50M的SQLServer數(shù)據(jù)庫支持和Asp支持.運行”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”的投入,每年只需150元.由于課題設計,系統(tǒng)分析等前期工作較為充分,也因為Web2.0的技術優(yōu)勢,”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”的整體框架建設和所有功能模塊定制,在不到1周的時間內就能完成.4.2可獨立應用.亦可配套運行“醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”已運行局域網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)2個版本,能夠較好地適應不同的應用環(huán)境.對信息化程度較低,尚在執(zhí)行病案手工質控的醫(yī)院,

24、互聯(lián)網(wǎng)版本可以獨立于HIS,通過1臺上網(wǎng)的單機拓展病案質控的信息空間,鞏固與衛(wèi)生主管部門,病案專業(yè)委員會等方面的聯(lián)系;對信息化程度較高,已在使用終末質控軟件或環(huán)節(jié)質控軟件的醫(yī)院,局域網(wǎng)版本能夠保障上述軟件的前期投資,彌補上述軟件功能上的不足,發(fā)揮類似于信息系統(tǒng)”幫助”模塊(事實上大部分HIS的”幫助”是缺失的),或操作平臺”聯(lián)機支持系統(tǒng)”的作用;對信息化程度建設達到”三網(wǎng)合一”程度的醫(yī)院,局域網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)2個版本從整合數(shù)據(jù)源人手,協(xié)同終末質控軟件和環(huán)節(jié)質控軟件構建醫(yī)院病案質量控制與評價體系,將病案質控的各個要素,角色,流程納入同一平臺,逐漸培育出專業(yè)性的病案管理網(wǎng)絡知識社區(qū).4.3使用門檻低,兼

25、備實名和匿名優(yōu)勢毫無疑問,只要運行Windows98平臺以上的電腦都裝有IE瀏覽器(Browser).目前不懂上網(wǎng),不會打字的工作人員越來越罕見,而經(jīng)常使用百度(知道),雅虎,QQ等搜索發(fā)布信息的醫(yī)護群體越來越龐大.可以說,不需要特別的培訓,絕大多數(shù)用戶都能夠快速操作”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”.“醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”的提問和答復模式均允許匿名,對事不對人,可以較好地消除提問者,解答者和評價者的顧慮.而在”名家專題”等模塊體現(xiàn)”實名制”,可以保障病案管理知識社區(qū)的專業(yè)水平,樹立理性,嚴謹,負責,坦誠的學術形象.4.4臨床醫(yī)師參與是關鍵盡管病案質控提倡”全員參與,共同保障”,但臨床醫(yī)師作為醫(yī)院病案質量控制與評價體系”群體智慧”中心角色的參與者及支持者,是”醫(yī)院病案質量控制與評價平臺”成功構