醫(yī)學(xué)專題—產(chǎn)后出血-課件

1、醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血出血 Postpartum hemorrhage第一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Case-1Case-1患者患者2929歲，宮內(nèi)孕足月，孕歲，宮內(nèi)孕足月，孕2 2產(chǎn)產(chǎn)0 0，未規(guī)律，未規(guī)律(gul)(gul)產(chǎn)檢產(chǎn)檢 規(guī)律腹痛規(guī)律腹痛7 7小時(shí)入衛(wèi)生院，查宮口開(kāi)大小時(shí)入衛(wèi)生院，查宮口開(kāi)大2cm2cm，1 1小小時(shí)后自娩一活嬰，時(shí)后自娩一活嬰，1010分鐘胎盤娩出，一直有活分鐘胎盤娩出，一直有活動(dòng)性鮮血流出血?jiǎng)有怎r血流出血第二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Case-1Case-1 查胎盤胎膜完整查胎盤胎膜完整(wnzhng)(wnzhng)

2、，子宮收縮好，宮頸，子宮收縮好，宮頸3 3點(diǎn)處點(diǎn)處有一直徑有一直徑2cm2cm裂傷，少許活動(dòng)出血，未予處理裂傷，少許活動(dòng)出血，未予處理 80 80分鐘后血壓分鐘后血壓70/45 mmHg70/45 mmHg，P167P167次次/ /分，查宮頸裂分，查宮頸裂傷處無(wú)活動(dòng)性出血，鮮血來(lái)自宮腔傷處無(wú)活動(dòng)性出血，鮮血來(lái)自宮腔第三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Case-1問(wèn)題問(wèn)題初步初步(chb)(chb)估計(jì)出血量為多少？估計(jì)出血量為多少？第四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)煩躁、口渴等癥狀。入院時(shí)轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)煩躁、口渴等癥狀。入院時(shí) BP:50/30mmHgBP:50/30mmHg

3、，P:175P:175次次/ /分，分，R:30R:30次次/ /分，無(wú)尿。分，無(wú)尿。PTPT、APTTAPTT延長(zhǎng)，出血不凝及無(wú)自主呼吸，給延長(zhǎng)，出血不凝及無(wú)自主呼吸，給予呼吸機(jī)及快速輸血、輸液予呼吸機(jī)及快速輸血、輸液(shy)(shy)。入院后。入院后4 4小時(shí)病人搶救無(wú)效死亡小時(shí)病人搶救無(wú)效死亡。 估計(jì)失血量估計(jì)失血量3600ml3600ml，輸液，輸液6500ml6500ml，其中鮮血，其中鮮血800ml800mlCase 1我們應(yīng)該吸取我們應(yīng)該吸取(xq)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？第五頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血- 產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血出血-是產(chǎn)科最常見(jiàn)、對(duì)孕婦危害是產(chǎn)科最常見(jiàn)、

4、對(duì)孕婦危害最嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥之一最嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥之一 產(chǎn)科出血在我國(guó)乃至全球是孕產(chǎn)婦死亡首位產(chǎn)科出血在我國(guó)乃至全球是孕產(chǎn)婦死亡首位原因原因產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血85%，產(chǎn)后，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血占小時(shí)內(nèi)出血占90%第六頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-產(chǎn)產(chǎn) 后后 出出 血血 定義：定義： 胎兒娩出后胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血小時(shí)內(nèi)出血 500 ml 是否是否(sh fu)適用于適用于CS？第七頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血- 產(chǎn)后出血的原因是什么？產(chǎn)后出血的原因是什么？ 如何避免產(chǎn)后出血？如何避免產(chǎn)后出血？ 如何準(zhǔn)確如何準(zhǔn)確(zhnqu)(zhnqu)估計(jì)陰道出血量估計(jì)陰道出血量?

5、強(qiáng)調(diào)早期診斷強(qiáng)調(diào)早期診斷 產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理? ? 產(chǎn)后出血子宮切除時(shí)機(jī)的選擇產(chǎn)后出血子宮切除時(shí)機(jī)的選擇? ? 產(chǎn)后失血性休克的處理原則產(chǎn)后失血性休克的處理原則? ?第八頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-The Four Ts Mnemonic Device for Causes of Postpartum HemorrhageFour TsCauseApproximate incidence (%)ToneAtonic uterus70TraumaLacerations, hematomas, inversion, rupture20TissueRetained tissue, i

6、nvasive placenta10ThrombinCoagulopathies1JANICE M. ANDERSON, M.D. 2007產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血病因出血病因第九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-重視高危因素重視高危因素 子宮過(guò)度膨脹、產(chǎn)程異常子宮過(guò)度膨脹、產(chǎn)程異常(ychng)(ychng)、產(chǎn)、產(chǎn)前用藥、異常前用藥、異常(ychng)(ychng)分娩、多胎經(jīng)產(chǎn)、妊分娩、多胎經(jīng)產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、感染、第三產(chǎn)程超過(guò)娠并發(fā)癥、感染、第三產(chǎn)程超過(guò)3030分鐘等分鐘等子宮收縮乏力子宮收縮乏力(f l)性出血性出血第十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-診斷診斷 首先要排除因胎盤滯

7、留、軟產(chǎn)道損傷首先要排除因胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙而引起的產(chǎn)后出血及凝血功能障礙而引起的產(chǎn)后出血 陰道出血，色暗紅；子宮大而軟，輪陰道出血，色暗紅；子宮大而軟，輪廓不清等；脈搏快而細(xì)，甚至出現(xiàn)廓不清等；脈搏快而細(xì)，甚至出現(xiàn)(chxin)(chxin)休克等癥狀休克等癥狀子宮收縮乏力子宮收縮乏力(f l)性出血性出血第十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-加強(qiáng)加強(qiáng)(jiqing)宮縮宮縮是最有效的止血方法是最有效的止血方法子宮收縮子宮收縮(shu su)乏力性出血乏力性出血治療治療(zhlio)第十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-子宮肌纖維收縮子宮肌纖維收縮(shu su)即生理性

8、結(jié)即生理性結(jié)扎扎加強(qiáng)宮縮是最有效加強(qiáng)宮縮是最有效(yuxio)的止血方法的止血方法第十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-按摩按摩(nm)子宮子宮(Massage)Technique of bimanual massage for uterine atony. Anderson J, Etches D, Smith D.2001第十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)宮縮劑宮縮劑 催產(chǎn)素催產(chǎn)素 宮體注射（宮體注射（10-20U） 累計(jì)計(jì)量累計(jì)計(jì)量(jling)超過(guò)超過(guò)40-60U后無(wú)改善改用前列腺素類后無(wú)改善改用前列腺素類 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴后約催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴后約1分鐘開(kāi)始

9、作用，半衰期分鐘開(kāi)始作用，半衰期15分鐘，持續(xù)時(shí)間分鐘，持續(xù)時(shí)間30分鐘分鐘 長(zhǎng)效縮宮長(zhǎng)效縮宮素素(卡貝縮宮素卡貝縮宮素)：100ug靜脈，可維持靜脈，可維持12小時(shí)小時(shí)前列腺素類前列腺素類 米索前列醇米索前列醇 卡前列腺素卡前列腺素(欣母沛欣母沛)麥角新堿麥角新堿 0.2mg 肌注或?qū)m體注射肌注或?qū)m體注射 心臟病、高血壓禁用心臟病、高血壓禁用第十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-宮腔填紗宮腔填紗第十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血- 部位：子宮下段兩側(cè)部位：子宮下段兩側(cè)(lin c)(lin c)宮旁，即剖宮宮旁，即剖宮產(chǎn)產(chǎn) 切口下切口下2 23cm3cm 縫合時(shí)包括子宮肌層縫合時(shí)包括子

10、宮肌層 同時(shí)縫合，一般建議雙重結(jié)扎同時(shí)縫合，一般建議雙重結(jié)扎-子宮子宮(zgng)動(dòng)脈上行支結(jié)扎動(dòng)脈上行支結(jié)扎第十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-操作方法：操作方法： 暴露雙側(cè)髂總動(dòng)脈，注意輸尿管走行，暴露雙側(cè)髂總動(dòng)脈，注意輸尿管走行， 結(jié)扎部位距分叉結(jié)扎部位距分叉2.5cm的髂內(nèi)動(dòng)脈的髂內(nèi)動(dòng)脈 間隔間隔0.5cm，7號(hào)絲線號(hào)絲線(sxin)雙重結(jié)扎雙重結(jié)扎 結(jié)扎前注意髂外和股動(dòng)脈搏動(dòng)，注意防結(jié)扎前注意髂外和股動(dòng)脈搏動(dòng)，注意防 止靜脈損傷，注意不要誤扎髂外動(dòng)脈止靜脈損傷，注意不要誤扎髂外動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈(dngmi)結(jié)扎結(jié)扎第十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-B-Lynch縫合法

11、縫合法(hf)第十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-適應(yīng)癥適應(yīng)癥 經(jīng)保守治療經(jīng)保守治療(zhlio)無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血達(dá)產(chǎn)后出血達(dá)1000ml，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向 晚期產(chǎn)后出血大于晚期產(chǎn)后出血大于500ml/次，經(jīng)積極保守治療仍有出次，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向血傾向 -介入介入(jir)治療治療第二十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-第二十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-第二十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-子宮子宮(zgng)切除術(shù)切除術(shù) 子宮(zgng)次切子宮(zgng)全切全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)次

12、全子宮切除術(shù)次全子宮切除術(shù)第二十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-胎盤胎盤(tipn)(tipn)小葉或副胎盤小葉或副胎盤(tipn)(tipn)殘留殘留胎盤粘連或植入胎盤粘連或植入胎盤胎盤(tipn)因素因素第二十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血- -子宮子宮(zgng)粘肌層縫合粘肌層縫合 適應(yīng)癥：前置適應(yīng)癥：前置(qin zh)(qin zh)胎盤剝離面出血胎盤剝離面出血 方法：方法： 2 2號(hào)鉻制腸線或號(hào)鉻制腸線或1 1號(hào)可吸收線號(hào)可吸收線 出血處粘膜層進(jìn)針出血處粘膜層進(jìn)針 全粘肌層全粘肌層“8”8”字縫合字縫合第二十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-部分性植入者剝離或切除植入部

13、分，縫扎止血部分性植入者剝離或切除植入部分，縫扎止血不能剝離者可保守治療，可輔以不能剝離者可保守治療，可輔以MTX局部注射局部注射, 殘留胎盤殘留胎盤組織約在產(chǎn)后組織約在產(chǎn)后5060天排出天排出(pi ch)監(jiān)測(cè)血監(jiān)測(cè)血 HCG，超聲超聲監(jiān)測(cè)胎盤大小，觀察出血情況監(jiān)測(cè)胎盤大小，觀察出血情況出血多，隨時(shí)手術(shù)出血多，隨時(shí)手術(shù)第二十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Case 2出院診斷：出院診斷： 1.1.胎盤植入胎盤植入( (部分部分(b fen)(b fen)性性) ) 2. 2.宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕2424+ +周周.G4P0.G4P0.頭位，頭位， 流產(chǎn)后流產(chǎn)后 3.3.胎膜早破胎膜早破 4.4.

14、產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 5. 5. 全子宮切除術(shù)后全子宮切除術(shù)后 6.6.失血性休克失血性休克 7.7.貧血貧血( (中中) )第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-？第二十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-教訓(xùn)教訓(xùn)(jio xun)？第二十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Case 3 主訴：主訴：“停經(jīng)停經(jīng)1919+1+1周，陰道流液伴血尿周，陰道流液伴血尿2 2小時(shí)小時(shí)(xiosh)(xiosh)” ” 急診入院急診入院第三十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血- 孕產(chǎn)史孕產(chǎn)史: :足月剖宮產(chǎn)足月剖宮產(chǎn)( (宮口近開(kāi)全胎頭下降停宮口近開(kāi)全胎頭下降停滯滯(tngzh)(tngzh) )，人工

15、流產(chǎn)次，人工流產(chǎn)次第三十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-第三十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-入院診斷：入院診斷： 宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕19191 1周周 G G4 4P P1 1 胎盤植入胎盤植入( (穿透性穿透性) )？子宮？子宮(zgng)(zgng)破裂？破裂？ 失血性休克失血性休克( (代償期代償期) ) 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史第三十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-第三十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-胎盤胎盤(tipn)(tipn)因素因素胎盤因素：及早診斷胎盤因素：及早診斷, , 盡快祛除病因盡快祛除病因 胎盤已剝離未排出導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶胎盤已剝離未排

16、出導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶(qdi)(qdi)，助娩胎盤，助娩胎盤 胎盤植入保守治療（縫扎、局部注藥）、子宮切除胎盤植入保守治療（縫扎、局部注藥）、子宮切除 胎盤剝離不全或粘連人工徒手剝離胎盤胎盤剝離不全或粘連人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜組織殘留清宮胎盤胎膜組織殘留清宮 胎盤嵌頓麻醉后取出胎盤胎盤嵌頓麻醉后取出胎盤 第三十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-人工剝離人工剝離(bl)胎盤胎盤 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉 手伸入宮腔，確定胎盤剝離面手伸入宮腔，確定胎盤剝離面 用手指掌面分離胎盤小葉用手指掌面分離胎盤小葉 術(shù)后檢查術(shù)后檢查(jinch)宮腔，對(duì)合胎盤、胎膜是否完整宮腔，對(duì)

17、合胎盤、胎膜是否完整 應(yīng)用宮縮劑、抗生素應(yīng)用宮縮劑、抗生素第三十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-穿透性胎盤植入穿透性胎盤植入-保守性手術(shù)治療保守性手術(shù)治療(zhlio)方法方法第三十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Conservative Treatment in Placenta Accreta and Percreta Jos M Palacios Jaraquemada MD Ph.D, 第三十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Uterus brought forward through a median incision .第三十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Uteri

18、ne opening by fundic hysterectomy第四十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Image obtained 20 minutes after delivery. Note that if the placenta is not dislodged, bleeding does not occur.第四十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery, a #7 silk loop has been placed.第四十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-

19、Sutures are placed on a second layer. At this stage, collagen and fibrin glue are used.第四十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-After the second layer has been closed, uterine repair is performed.第四十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Last layer, with regenerated cellulose between the bladder and repaired uterus第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-Two-

20、layer fundic hysterectomy closure.第四十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-MRI showing a satisfactory uterine repair, three months after surgery for placenta percreta with bladder invasion.第四十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-出血發(fā)生在胎盤胎膜娩出后出血發(fā)生在胎盤胎膜娩出后出血持續(xù)、活躍，色鮮紅，能自凝出血持續(xù)、活躍，色鮮紅，能自凝子宮收縮好子宮收縮好 會(huì)陰、陰道、宮頸會(huì)陰、陰道、宮頸 陰道穹隆、子宮下段、盆壁陰道穹隆、子宮下段、盆壁 其他還

21、包括會(huì)陰血腫其他還包括會(huì)陰血腫(xuzhng)、陰道血腫、陰道血腫(xuzhng)、后腹膜血、后腹膜血腫腫(xuzhng)軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道(chndo)裂傷裂傷第四十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵及時(shí)發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵 當(dāng)病人出現(xiàn)不明原因的的休克表現(xiàn)，或者當(dāng)病人出現(xiàn)不明原因的的休克表現(xiàn)，或者大量新鮮大量新鮮(xn xin)(xn xin)的陰道出血時(shí)要除外軟產(chǎn)道裂的陰道出血時(shí)要除外軟產(chǎn)道裂傷傷的發(fā)生的發(fā)生軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道(chndo)裂傷裂傷第四十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-胎盤早剝、死胎、子癇前期重度胎盤早剝、死胎、子癇前期重度 HELLPHELLP綜合征綜合

22、征羊水栓塞、嚴(yán)重宮內(nèi)感染、羊水栓塞、嚴(yán)重宮內(nèi)感染、血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、 妊娠期急性妊娠期急性(jxng)(jxng)脂肪肝及原發(fā)性纖維蛋白溶解癥等脂肪肝及原發(fā)性纖維蛋白溶解癥等凝血功能障礙凝血功能障礙第五十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-診斷注意問(wèn)題診斷注意問(wèn)題 盡量準(zhǔn)確盡量準(zhǔn)確(zhnqu)(zhnqu)估計(jì)出血量估計(jì)出血量第五十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-診斷診斷(zhndun)(zhndun)注意問(wèn)題注意問(wèn)題 戒盲目觀察戒盲目觀察 盡早明確原因盡早明確原因第五十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-容積法容積法 稱重法稱重法 面

23、積面積(min j)(min j)法法休克指數(shù)休克指數(shù)SI=0.51 20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml）血色素血色素：每下降1g約失血500ml紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)血色素下降3g（1500ml）血球壓積：血球壓積：下降3%約失血500ml 產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血量測(cè)量方法出血量測(cè)量方法第五十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-治療原則：治療原則：迅速止血、糾正失血性休克、迅速止血、糾正失血性休克、 控制感染、處理并發(fā)癥控制感染、處理并發(fā)癥 先簡(jiǎn)單

24、后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng) 一般處理：開(kāi)放靜脈，配血，輸血，糾正低血壓一般處理：開(kāi)放靜脈，配血，輸血，糾正低血壓 必要的化驗(yàn)：必要的化驗(yàn)：Hb, PLT, FIBHb, PLT, FIB等等 去除去除(q ch)(q ch)病因：病因：產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血處理出血處理第五十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-產(chǎn)科失血產(chǎn)科失血(shxu)(shxu)的特的特點(diǎn)點(diǎn)孕期血容量增多，不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量孕期血容量增多，不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量孕產(chǎn)婦多較年輕，對(duì)出血孕產(chǎn)婦多較年輕，對(duì)出血(ch xi)(ch xi)有耐受性有耐受性當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，已達(dá)重度休克標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，已

25、達(dá)重度休克標(biāo)準(zhǔn)低低血容量性休克血容量性休克第五十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-一般一般(ybn)(ybn)處處理理 體位：平臥或下肢抬高體位：平臥或下肢抬高30O ，注意保暖，注意保暖 吸氧：持續(xù)面罩吸氧，流量吸氧：持續(xù)面罩吸氧，流量 8 升升 / min 開(kāi)放靜脈：兩路靜脈開(kāi)放靜脈：兩路靜脈20 G 針頭針頭 尋找原因?qū)ふ以?yunyn)，邊處理邊診斷，邊處理邊診斷 第五十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 失血后立即開(kāi)放失血后立即開(kāi)放(kifng)(kifng)靜脈，用輸血針頭，最好有兩條靜脈，用輸血針頭，最好有兩條開(kāi)放開(kāi)放(kifng)(kifng)的靜脈。輸液

26、量通常為出血量的的靜脈。輸液量通常為出血量的2-32-3倍倍 第五十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 : :液體復(fù)蘇治療液體復(fù)蘇治療(zhlio)(zhlio)時(shí)可以選擇晶體溶液時(shí)可以選擇晶體溶液( (如生理鹽水和如生理鹽水和乳酸鹽平衡鹽溶液乳酸鹽平衡鹽溶液) )和膠體溶液和膠體溶液( (如白蛋白和人工膠體液如白蛋白和人工膠體液) ) 晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量。由于晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量。由于5 5葡葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)，血管內(nèi)極少，因此不能增加血容量，不作為擴(kuò)萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)，血管內(nèi)極少，因

27、此不能增加血容量，不作為擴(kuò)容劑，不推薦在失血性休克補(bǔ)充液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用。容劑，不推薦在失血性休克補(bǔ)充液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用。第五十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則(yunz) 首選晶體首選晶體(jngt)(jngt)液：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，液：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入先輸入1000ml1000ml，2020分鐘內(nèi)輸入，分鐘內(nèi)輸入，1 1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml2000ml液體，以后根液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液情調(diào)整輸血

28、液及膠體液 第五十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則(yunz) 急性失血時(shí)的輸血：急性失血時(shí)的輸血：15-20%50%50%血容量失血，輸液血容量失血，輸液( (晶體及膠體液晶體及膠體液)+)+紅細(xì)胞紅細(xì)胞+ +血漿及凝血血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等第六十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-膠體液膠體液 擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持?jǐn)U充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重 目前目前(mqin)(mqin)有很多不同的膠體液可

29、供選擇，包括白蛋白有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、羥乙基淀粉、706706代血漿、低分子右旋糖酐和血漿等。以代血漿、低分子右旋糖酐和血漿等。以上液體上液體2424小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml1000ml。第六十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-輸液順序輸液順序-先晶體后膠體及晶體后膠體及/ /或成分血或成分血 輸液速度輸液速度-20分鐘先輸入晶體液分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿液，并酌情

30、輸血漿(xujing)、凝血因子、纖維蛋白、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原符合物等。原及凝血酶原符合物等。第六十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-當(dāng)失血當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血血(占失血占失血量的量的70)及其他液體及其他液體 失血量在失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血血(80)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量量 當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤(rùn)當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤(rùn)(hngrn)，尿量，尿量30ml/h，脈壓差，脈壓差3kPa（20mmHg）第六十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-5%GS

31、 ml 平衡液平衡液ml 3NaCL ml 5%白蛋白白蛋白ml 血血 ml總體水分總體水分1000100010001000 1000細(xì)胞內(nèi)水分細(xì)胞內(nèi)水分 6660 0-15000 0細(xì)胞外水分細(xì)胞外水分 3331000100025001000 1000血管外水分血管外水分 25075075018750 0血管內(nèi)水分血管內(nèi)水分 832502506251000 1000不同液體輸注后的體內(nèi)不同液體輸注后的體內(nèi)(t ni)分布分布第六十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-控制性液體復(fù)蘇控制性液體復(fù)蘇( (延遲延遲(ynch)(ynch)復(fù)蘇復(fù)蘇) ) 即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量即在活動(dòng)性出血

32、控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副反應(yīng)副反應(yīng)第六十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-輸血指標(biāo)輸血指標(biāo)輸注紅細(xì)胞：輸注紅細(xì)胞：Hb 70g/LHb 70g/L；HCT25%HCT1.5PT/PTT1.5倍對(duì)照值倍對(duì)照值輸注血小板：血小板輸注血小板：血小板50 x109/L30%30%時(shí)，需要輸注紅細(xì)胞。低血時(shí)，需要輸注紅細(xì)胞。低血容量被糾正后為提高血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積。容量被糾正后為提高血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積。 血漿血漿-主要包括新鮮冰凍血

33、漿主要包括新鮮冰凍血漿(FFP)(FFP)：全血采集后：全血采集后6 6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于小時(shí)內(nèi)分離并立即置于-30-20-30-20C C中保存的血漿，保存期為中保存的血漿，保存期為1 1年。年。250mlFFP250mlFFP中含有中含有400mg400mg纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原。原。 -冰凍血漿冰凍血漿(FP)(FP)：是：是FFP4FFP4C C融解時(shí)除去冷沉淀成分所凍存的上清血漿制品融解時(shí)除去冷沉淀成分所凍存的上清血漿制品，保存期為，保存期為5 5年。年。FPFP中中因子、因子、因子及部分纖維蛋白原較因子及部分纖維蛋白原較FFPF

34、FP少，其余成分與少，其余成分與FFPFFP基本相同。基本相同。 -冷沉淀：含有豐富的冷沉淀：含有豐富的因子及血管假性血友病因子因子及血管假性血友病因子第六十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-輸血輸血成分輸血成分輸血纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原-輸入輸入2g2g纖維蛋白原可以提高纖維蛋白原可以提高1g1g血漿血漿 纖維蛋白濃度。纖維蛋白濃度。凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物-含有凝血因子含有凝血因子、 等維生素等維生素K K依賴性凝血因子依賴性凝血因子, , 均為凝均為凝 血所必需，可輸血所必需，可輸600 600 血漿當(dāng)量單位血漿當(dāng)量單位第六十八

35、頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-各種成分輸血的選擇各種成分輸血的選擇 全血：全血：4 4C C保存保存2121天或天或2828天主要是針對(duì)紅細(xì)胞天主要是針對(duì)紅細(xì)胞 血小板需要在血小板需要在22 22 振蕩下保存，在振蕩下保存，在4 4 保存全血中的保存全血中的血小板，血小板，12 h12 h后喪失后喪失(sngsh)(sngsh)大部分活性，大部分活性，24 h 24 h 后喪失全部活性后喪失全部活性。 中性粒細(xì)胞是一種短命細(xì)胞，在中性粒細(xì)胞是一種短命細(xì)胞，在4 4 全血中保存時(shí)間最長(zhǎng)全血中保存時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)不超過(guò)8 h8 h。 第第因子在全血內(nèi)保存因子在全血內(nèi)保存24 h 24 h 活性下

36、降活性下降50 % 50 % 第第因子在全血內(nèi)保存因子在全血內(nèi)保存3 3 5 d 5 d 后也損失后也損失50 %50 %第六十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥與正性肌力藥 多巴胺多巴胺 是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟種受體：血管多巴胺受體、心臟1-1-受體和血管受體和血管-受體。受體。 1-3g 1-3g(kgmin)(kgmin)時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；加尿量

37、； 2-l0g (kgmin) 2-l0g (kgmin)時(shí)主要作用于時(shí)主要作用于B-B-受體，通過(guò)增強(qiáng)心肌受體，通過(guò)增強(qiáng)心肌(xnj)(xnj)收縮能力而增收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌加心輸出量，同時(shí)也增加心肌(xnj)(xnj)氧耗；氧耗； 10g (kgmin) 10g (kgmin)時(shí)以血管時(shí)以血管-受體興奮為主，收縮血管受體興奮為主，收縮血管第七十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥與正性肌力藥去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林：去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林：僅用于難治性休克，其主要僅用于難治性休克，其主要(zhyo)(zhyo)效應(yīng)是增加效應(yīng)是

38、增加外周阻力來(lái)提高血壓外周阻力來(lái)提高血壓, ,同時(shí)也不同程度地收縮冠狀同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血?jiǎng)用}，可能加重心肌缺血第七十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥與正性肌力藥酸中毒酸中毒: 臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或況或pH2.3=167/702.3 估計(jì)出血大于估計(jì)出血大于2000-3000ml2000-3000ml第七十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題

39、產(chǎn)后出血-Case-1問(wèn)題問(wèn)題請(qǐng)開(kāi)詳細(xì)請(qǐng)開(kāi)詳細(xì)(xingx)(xingx)醫(yī)囑制訂處理醫(yī)囑制訂處理計(jì)劃計(jì)劃( (具體到需要做那些化驗(yàn)檢查，輸液種類及先后具體到需要做那些化驗(yàn)檢查，輸液種類及先后順序順序) )，為什么要這樣處理？，為什么要這樣處理？第七十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-3 3、緊急救治、緊急救治：呼叫危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)呼叫危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)立特護(hù)，迅速開(kāi)放立特護(hù)，迅速開(kāi)放3 3條靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄陰條靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄陰道出血量及出入量、尿量、中心道出血量及出入量、尿量、中心(zhngxn)(zhngxn)靜脈壓血；緊急

40、化靜脈壓血；緊急化驗(yàn)檢查驗(yàn)檢查第八十頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-同時(shí)同時(shí)1)1) 取平臥位、下肢略抬高取平臥位、下肢略抬高(ti o)(ti o)，利于呼吸道通，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；2) 2) 吸氧；吸氧；第八十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-3) 3) 迅速開(kāi)放迅速開(kāi)放3 3條靜脈條靜脈(jngmi)(jngmi)通道，在積極行化驗(yàn)檢查的同時(shí)通道，在積極行化驗(yàn)檢查的同時(shí) 乳酸鹽林格氏液乳酸鹽林格氏液1000ml 201000ml 20分鐘內(nèi)快速靜脈點(diǎn)滴，分鐘內(nèi)快速靜脈點(diǎn)滴，1 1小時(shí)內(nèi)輸入小時(shí)內(nèi)輸入2000ml20

41、00ml緊急配血輸入紅細(xì)胞懸液緊急配血輸入紅細(xì)胞懸液2400ml(80%)2400ml(80%)可以膠體液可以膠體液( (萬(wàn)汶或低分子右旋糖酐等萬(wàn)汶或低分子右旋糖酐等)500-1000ml)500-1000ml靜脈滴入，靜脈滴入，2424小時(shí)不能超過(guò)小時(shí)不能超過(guò)1000ml1000ml根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等纖維蛋白原等第八十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-4) 4) 縫合宮頸裂傷止血縫合宮頸裂傷止血5)5)注意保暖注意保暖(bo nun)(bo nun)6)6)同時(shí)向家屬交代病情同時(shí)向家屬交代

42、病情第八十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-6)6)每每1010分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈率、體溫、脈壓差；同時(shí)嚴(yán)分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈率、體溫、脈壓差；同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量、尿量及中心靜脈壓密監(jiān)測(cè)出血量、尿量及中心靜脈壓7)7)急診化驗(yàn)檢查血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型急診化驗(yàn)檢查血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型(xuxng)(xuxng)、凝、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?；有條件監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸和血乳酸血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?；有條件監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸和血乳酸清除率；清除率；DICDIC篩查試驗(yàn)、抗凝血酶篩查試驗(yàn)、抗凝血酶、活性纖維蛋白溶解試、活性纖維蛋白溶解試驗(yàn)驗(yàn)第八十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題產(chǎn)后出血-8)8)留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。官血流灌注情況。9) 9) 多巴胺多巴胺2040 mg2040 mg加糖靜脈滴注。加糖靜脈滴注。毛花甙丙毛花甙丙0.4 m