延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

1、延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展摘要：文章先從延續(xù)性護(hù)理的概念和發(fā)展背景出發(fā)，對(duì)國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展情況及方法進(jìn)行綜述，最后分析國(guó)內(nèi)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理工作存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決措施。關(guān)鍵詞：延續(xù)性護(hù)理；模式；干預(yù)；進(jìn)展目前，我國(guó)人口正逐漸步入老齡化時(shí)期，疾病治療所需時(shí)間越發(fā)較長(zhǎng)，在病人出院后的護(hù)理及治療愈來(lái)愈受到人們的重視，需求越來(lái)越大。延續(xù)性護(hù)理能夠?yàn)榛颊咛峁┒喾N方式出院后的護(hù)理和指導(dǎo)，可以很好的讓院內(nèi)護(hù)理工作得到延續(xù)。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)在改善患者健康、減少患者急診次數(shù)、降低患者急性住院后的再入院等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用；同時(shí)延續(xù)性護(hù)理還可以有效降低患者的就醫(yī)成本，故延續(xù)性護(hù)理是一項(xiàng)于社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)

2、效益并存的護(hù)理模式。文章先從延續(xù)性護(hù)理的概念和發(fā)展背景出發(fā)，對(duì)國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展情況及方法進(jìn)行綜述，最后分析國(guó)內(nèi)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理工作存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決措施，為我國(guó)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理工作提供參考和借鑒。1延續(xù)性護(hù)理的概念2003年美國(guó)老年學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義是：通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）收到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)1。通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性的隨訪與指導(dǎo)。22延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展背景20世紀(jì)40年代，延續(xù)性護(hù)理的理念最早在美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)的

3、研究報(bào)告提出，該研究首次提出對(duì)患者的治療及護(hù)理從醫(yī)院到家庭和社區(qū)的轉(zhuǎn)移理念。380年代開(kāi)始，隨著人口數(shù)量的不斷增加，醫(yī)院資源又比較有限，特別是受住院病床數(shù)的限制，患者住院天數(shù)受到限制，患者出院后由于自我和家庭護(hù)理不妥，造成病況逆轉(zhuǎn)、壓瘡、再入院率高等不良情況，以美國(guó)為首的西方發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸意識(shí)到延續(xù)性護(hù)理工作的重要性，4隨之開(kāi)始研究并制定詳細(xì)的評(píng)估報(bào)告及護(hù)理方案并獲得較好的治療效果，深受患者的喜愛(ài)。近年，受國(guó)外護(hù)理工作的啟發(fā)及國(guó)內(nèi)護(hù)理延續(xù)性需求的要求，國(guó)內(nèi)護(hù)理護(hù)理工作研究者開(kāi)始對(duì)延續(xù)性護(hù)理開(kāi)展研究。我國(guó)香港地區(qū)護(hù)理延續(xù)性發(fā)展起步最早，也是我國(guó)目前開(kāi)展護(hù)理延續(xù)性最為廣泛的地區(qū)之一，諸如糖尿病、慢性

4、腎病、慢性阻塞性肺病等多種慢性病的延續(xù)性護(hù)理研究，已取得較好的研究成果和實(shí)踐效果。2011年，衛(wèi)生部正式將護(hù)理延續(xù)性服務(wù)納入課題研究范疇，2012年，中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年2015年）提出，延續(xù)性護(hù)理是“十二五”時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)。這些充分體現(xiàn)了我國(guó)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的重視及國(guó)內(nèi)對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的迫切需求4。3國(guó)外延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展模式3.1延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)模式此種模式是由美國(guó)科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目所創(chuàng)。該模式主張由延續(xù)性護(hù)理教練，通常是受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士、社會(huì)工作者，在以下個(gè)方面對(duì)病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)：藥物的自我管理，主要為用藥時(shí)間、藥名、方法、原因個(gè)方面的管理；指導(dǎo)病人進(jìn)行自身健

5、康信息的記錄；指導(dǎo)病人如何預(yù)約家庭醫(yī)生或家庭訪視；指導(dǎo)病人用“紅旗”標(biāo)志病情惡化指證及應(yīng)對(duì)方法等。3.2APN延續(xù)性護(hù)理模式APN延續(xù)性護(hù)理模式是指由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為主的學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式，由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)研究而成5。主要對(duì)象為因各種內(nèi)外科疾病住院并患有慢性病的老年人。由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士負(fù)責(zé)，在病人入院后制定全面的出院計(jì)劃、出院后的規(guī)律家訪、電話隨訪計(jì)劃等，保證病人可隨時(shí)通過(guò)電話與高級(jí)實(shí)踐護(hù)士聯(lián)系。通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，均可達(dá)到理想效果。4國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展模式4.1開(kāi)設(shè)護(hù)士門診我國(guó)有部分醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)設(shè)護(hù)士門診，挑選具有一定經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并合格者，可開(kāi)設(shè)?？崎T診，為病人提供出院后的護(hù)

6、理指導(dǎo)，包括糖尿病、高血壓、造口、靜脈治療、康復(fù)鍛煉等各個(gè)方面。還可通過(guò)開(kāi)通熱線等方式為病人提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)6。4.2出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)一直被作為一種提高病人及家屬自我護(hù)理知識(shí)及技能的方式。如住院期間病人或照顧者沒(méi)有得到良好的指導(dǎo)或后續(xù)照顧安排，則出院后易導(dǎo)致個(gè)案失能加劇，個(gè)案及家屬生活品質(zhì)深受影響。病人在住院期間及出院后，護(hù)士應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，可將出院指導(dǎo)復(fù)印成冊(cè)，發(fā)放并督促其嚴(yán)格執(zhí)行。4.3醫(yī)院社區(qū)防治一體化模式醫(yī)院社區(qū)防治一體化的模式為：對(duì)病人進(jìn)行重點(diǎn)管理、定期評(píng)價(jià)，根據(jù)病人的病情發(fā)放疾病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況與自我管理能力等制訂計(jì)劃，為下一步轉(zhuǎn)入社區(qū)康

7、復(fù)提供信息，將病人的基本情況登記入冊(cè)，建立檔案。建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)信息平臺(tái)，定期與病人及社區(qū)病人電話聯(lián)系。該模式建立了全新的醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)互動(dòng)一體化的管理模式，使病人能得到及時(shí)、便利、連續(xù)性、全程的醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)服務(wù)。醫(yī)院社區(qū)防治一體化模式可有效降低疾病復(fù)發(fā)率，減少疾病并發(fā)癥，并改善病人的生存質(zhì)量7。4.4隨訪干預(yù)隨訪形式可分為電話隨訪及家庭隨訪，為延續(xù)性護(hù)理的主要模式。汪四花等對(duì)192例腰椎術(shù)后病人采用電話隨訪為主、家庭隨訪為輔的方式，定期對(duì)病人進(jìn)行出院后護(hù)理干預(yù)，及時(shí)了解病人的康復(fù)情況及遵醫(yī)情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行適宜的康復(fù)鍛煉，有效地減輕病人的術(shù)后疼痛，提高了手術(shù)療效。4.5延續(xù)性護(hù)理

8、服務(wù)中心我國(guó)已有多種形式的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心，如李善玲等報(bào)道，由2名高年資主治醫(yī)師及2名專業(yè)知識(shí)全面及溝通能力強(qiáng)、護(hù)師以上職稱的已婚護(hù)理人員組成的延續(xù)性護(hù)理中心，在病人出院時(shí)與病人簽訂延續(xù)性護(hù)理協(xié)議，建立隨訪本，為病人提供包括評(píng)估病人一般情況、疾病知識(shí)掌握情況、建立親情卡、心理疏導(dǎo)等多種方式的延續(xù)性護(hù)理措施。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院也成立了為病人提供包括產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理指導(dǎo)、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等技術(shù)服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心。5對(duì)我國(guó)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的啟示目前，我國(guó)開(kāi)展的延續(xù)性護(hù)理模式呈現(xiàn)多樣化，病人的疾病康復(fù)情況有所提高，再入院率等有所下降，但其中仍有一些問(wèn)題值得注意和探討。5.1延續(xù)性

9、護(hù)理人員的培訓(xùn)在國(guó)外，延續(xù)性護(hù)理可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士、護(hù)生甚至是社會(huì)工作者。這就給延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施提供了人員保障。而在國(guó)內(nèi)，延續(xù)性護(hù)理一般由病房的專業(yè)護(hù)理人員所實(shí)施，他們還要承擔(dān)病房的本職工作，無(wú)充足的時(shí)間及精力對(duì)出院后病人實(shí)施完善的延續(xù)性護(hù)理。國(guó)內(nèi)的社區(qū)護(hù)士大多無(wú)承擔(dān)延續(xù)性護(hù)理工作的專業(yè)水平，而如今尚無(wú)專業(yè)機(jī)構(gòu)提供這方面的技能培訓(xùn)8。希望通過(guò)建立醫(yī)院與社區(qū)合作的方式，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，這樣既緩解了院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理的壓力，又為延續(xù)性護(hù)理提供了充足的人力資源。5.2延續(xù)性護(hù)理的規(guī)范化及制度化延續(xù)性護(hù)理在國(guó)內(nèi)雖有所開(kāi)展，但形式多樣，隨機(jī)性較大，缺乏一整套的延續(xù)性護(hù)理方案。

10、如常見(jiàn)的電話隨訪模式，病人較強(qiáng)的自我防范意識(shí)及延續(xù)性護(hù)理服務(wù)缺乏質(zhì)量控制導(dǎo)致隨訪率不高。國(guó)外及我國(guó)香港進(jìn)行的延續(xù)性護(hù)理所取得的積極成效通常是由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作的結(jié)果。我國(guó)內(nèi)地延續(xù)性護(hù)理實(shí)施常常缺乏團(tuán)隊(duì)的協(xié)作及具體全面的方案和記錄，往往不能深入及有效地進(jìn)行下去9。在今后的延續(xù)性護(hù)理工作的開(kāi)展中，應(yīng)建立一套完善的延續(xù)性護(hù)理制度與體系，將延續(xù)性護(hù)理規(guī)范化及制度化，這樣才能使其進(jìn)一步發(fā)展。5.3互聯(lián)網(wǎng)信息轉(zhuǎn)診的建立隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的日新月異，很多工作都可以通過(guò)信息化得到解決，延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)絡(luò)化信息轉(zhuǎn)診已成為必然趨勢(shì)。香港的社康中心是隸屬于醫(yī)院的一個(gè)部門，病人出院時(shí)由醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，決定接下來(lái)

11、的社區(qū)護(hù)理服務(wù)，并將相關(guān)資料通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的方式轉(zhuǎn)交給社區(qū)，護(hù)士與病人聯(lián)系，預(yù)定隨訪時(shí)間。內(nèi)地也可通過(guò)此種方式，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)了解病人信息并保持護(hù)理工作的延續(xù)性，既節(jié)省了人力資源，又提高了效率，保證了延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量。5.4革新醫(yī)保體制，納入延續(xù)性護(hù)理費(fèi)用延續(xù)性護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，除家庭隨訪收取少量費(fèi)用外，其他服務(wù)還處于無(wú)償階段，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，無(wú)償服務(wù)的延續(xù)性護(hù)理必會(huì)制約其發(fā)展。將延續(xù)性護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保范圍，合理并規(guī)范收取費(fèi)用，可有效地促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，為延續(xù)性護(hù)理發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)保障10。6小結(jié)雖然病人在住院期間大部分的健康問(wèn)題都得到解決，但許多病人在出院后仍出現(xiàn)不同程度的健康問(wèn)題，因此出院后的病人仍

12、有很高的健康照護(hù)需求。中國(guó)的延續(xù)性護(hù)理工作的開(kāi)展依賴于有效的人員培訓(xùn)，在形成規(guī)范性延續(xù)性護(hù)理制度下進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)施完善的護(hù)理計(jì)劃，建立合理的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，此外，還依賴于國(guó)家財(cái)政的支持及醫(yī)保制度的革新?？傊?，我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理正處在起步階段，需不斷借鑒他人經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)及探索。如何將延續(xù)性護(hù)理作為護(hù)理工作的一部分，進(jìn)一步制度化、規(guī)范化，仍是今后護(hù)理工作研究的方向。參考文獻(xiàn)：1 李萍，付偉.我國(guó)出院患者延續(xù)性護(hù)理需求及現(xiàn)狀分析J.健康研究，2010.30（1）：39-40.2 李思琪，張翠娣.我國(guó)延續(xù)性護(hù)理研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析J. 齊魯護(hù)理雜志. 2017(03) .3 吳玉芬，王玨嵐，孫曉燕，舒靖蘭，彭小蕓，吳文靜.開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)常見(jiàn)問(wèn)題及干預(yù)對(duì)策D.護(hù)理學(xué)報(bào)2014（11）4 王丹，李善玲，徐玉林.國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理研究現(xiàn)狀J護(hù)理研究.2016(07)5 張妍，皮紅英.術(shù)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)應(yīng)用的研究進(jìn)展J.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志. 2016 (29) .6羅容慧，阿侯伍來(lái)莫，楊穎，雷雪瓊. 針對(duì)性護(hù)理對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者焦慮狀態(tài)的效果觀察J. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志. 2015(11) 7張建榮，李燕，張金秀，王昆鵬，方建瑞. 延續(xù)性護(hù)理在高血壓腦出血患者中