醫(yī)學(xué)專題—創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略講義課件

1、創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇(f s)策略策略龔志翔龔志翔主要參考:1景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,12（3）:215-2172邱海波邱海波(hi b)主編，主編，ICU主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社3嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）年版） 4低血容量休克復(fù)蘇指南（低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）第一頁，共七十七頁。目錄(ml) 1、定義、分類、診斷、定義、分類、診斷 2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展(fzhn)及爭論 3、復(fù)蘇方法 4、復(fù)

2、蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物 6、目標(biāo)指導(dǎo)治療第二頁，共七十七頁。1、1定義、分類(fn li)、診斷 休克() 各種致病因素(創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)、感染、低血容低血容量量、心源性和過敏性等)引起的有效血量不足急性微循環(huán)障礙、組織灌流不足而導(dǎo)致組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。 第三頁，共七十七頁。 休克 本質(zhì)：組織細(xì)胞缺氧 損害機(jī)體代償性提高灌注壓失代償，組織缺氧休克 多種原因 具有(jyu)相同或相似臨床癥候群第四頁，共七十七頁。約約50%在創(chuàng)傷在創(chuàng)傷瞬間死亡瞬間死亡創(chuàng)傷后幾分鐘到一創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內(nèi)個小時內(nèi)初期治療后幾周初期治療后幾周第一個死亡第一個死

3、亡(swng)高峰高峰第二個死亡第二個死亡(swng)高峰高峰第三個死亡第三個死亡(swng)高峰高峰第五頁，共七十七頁。1、2 休克(xik)的分類一、按病因分類一、按病因分類 低血容量性休克(xik)、感染性休克(xik)、心源性休克(xik)、神經(jīng)源性休克(xik)、過敏性休克(xik) 優(yōu)點(diǎn)：有助診斷基礎(chǔ)病 缺點(diǎn)：對休克認(rèn)識局限按血流動力學(xué)分類按血流動力學(xué)分類1低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克(xik)阻塞性休克阻塞性休克血管源性休克血管源性休克1邱海波主編，邱海波主編，ICU主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社第六頁，共七十七頁

4、。血液流動血液流動(lidng)的主要影響因素的主要影響因素 心輸出量心輸出量 CO 血容量（中心靜脈血容量（中心靜脈(jngmi)(jngmi)壓）壓） CVPCVP 外周血管阻力外周血管阻力 SVRSVR第七頁，共七十七頁。 低血容量性休克低血容量性休克 血容量減少（CVP）導(dǎo)致心輸出量下降（CO），進(jìn)而外周血管阻力增加（SVR）以維持正常灌注壓 因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量體液(ty)丟失而出現(xiàn)休克癥狀，為低血容量性休克。 創(chuàng)傷與失血性休克常由創(chuàng)傷引起。按血流動力學(xué)分類,屬于低血容量性休克第八頁，共七十七頁。 1、3、休克(xik)22景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華景炳文，創(chuàng)傷與失血性

5、休克，中華(Zhnghu)急診醫(yī)學(xué)雜志，急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,12（3）:215-217第九頁，共七十七頁。 1、4 失血量估計: 休克(xik)指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常值為0.45; （1）休克指數(shù)1為輕度休克，失血2030，失血約1000l; （2）1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 （3）2為重度休克，失血50%；失血約2000l;第十頁，共七十七頁。 1、5 休克早期診斷有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)： （1）神志恍惚或清醒而興奮； (2)脈搏100次/分鐘,或異常緩慢; (3)脈壓4kPa (30mmHg); (4)換氣過度 (5)毛細(xì)血管(mo x xu un)再充盈時間延長; (6

6、)尿量30 ml/h (成人)但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別,見表2; (7)直腸與皮溫差3度以上。 若有以上一項須警惕,兩項以上即可診斷。第十一頁，共七十七頁。第十二頁，共七十七頁。 與心源性休克鑒別,還要警惕同時存在兩種休克的可能。鑒別方法除詢問(xnwn)有無心臟病和心絞痛發(fā)作史外,可作心電圖,心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查。第十三頁，共七十七頁?？偨Y(jié)(zngji)（1） 一看(神志、面色神志、面色),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷 二摸(脈搏、肢濕脈搏、肢濕),心率100次/分 三測(血壓血壓),收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)(jch)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（100 X109/L，可

7、以不輸注；血小板計數(shù)50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計數(shù)在50-100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 第三十五頁，共七十七頁。 推薦意見推薦意見19：復(fù)蘇：復(fù)蘇(f s)時紅細(xì)胞與新鮮冰凍時紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（。（C級）級）第三十六頁，共七十七頁。爭論爭論4 復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)體溫體溫 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？ 通常認(rèn)為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導(dǎo)致，也可能是機(jī)體(jt)的一種保護(hù)性機(jī)制。但是低體溫可以引起外周血管收縮，減少外周組織氧供，影響微循環(huán)灌注，

8、增加氧耗，引起氧解離曲線左移，誘發(fā)心律失常，增加出血和感染機(jī)會，從而增加病死率。 然而，多數(shù)動物實驗研究報道卻認(rèn)為低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，延長休克的搶救時間，防止毛細(xì)血管滲透性增加；低溫對腦及其他重要器官乃至整個機(jī)體具有保護(hù)作用，并能提高動物的存活率。第三十七頁，共七十七頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)原則？原則？ 低溫復(fù)蘇：低溫復(fù)蘇：目的是延長救治的“黃金時間”，防止休克失血造成的心臟停搏和復(fù)蘇后多器官(qgun)功能損害。是不是低體溫就是(jish)好呢？低體溫控制在什么程度？第三十八頁，共七十七頁。 推薦意見推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫

9、的患者應(yīng)維持患者應(yīng)維持(wich)正常體溫。（正常體溫。（C級）級） 推薦意見推薦意見26：入院：入院GCS評分在評分在47分分的低血的低血容量休克患者容量休克患者3小時內(nèi)開始控制性降溫。（小時內(nèi)開始控制性降溫。（C級）級）第三十九頁，共七十七頁。 “假死” 方法：對于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡快（25 min）給予(jy)4液體，迅速使腦部溫度降到10左右，1.52.0 h后進(jìn)行心肺復(fù)蘇仍可使動物存活，且無神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。該方法可為某些認(rèn)為已不可救治的大出血傷員贏得救治時間。第四十頁，共七十七頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)體溫？體溫？ 低體溫是指中心溫度低于35 輕度(qn d)低

10、溫為3235 中度低溫為2832 重度低溫為28以下第四十一頁，共七十七頁。目錄(ml) 1、定義、分類、診斷(zhndun)2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論 3、復(fù)蘇方法、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物 6、目標(biāo)指導(dǎo)治療第四十二頁，共七十七頁。3、液體、液體(yt)復(fù)蘇方法復(fù)蘇方法 靜脈液體復(fù)蘇(f s) 口服液體復(fù)蘇 腹腔復(fù)蘇？第四十三頁，共七十七頁。 1、靜脈(jngmi)復(fù)蘇 外周靜脈 中心靜脈（鎖骨下靜脈）第四十四頁，共七十七頁。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(f s)方法？方法？ 2、口服液體復(fù)蘇：、口服液體復(fù)蘇： 是指在傷員清醒(qngxng)時自服或昏迷時由他人通過鼻胃管分次注入糖電

11、解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法。 口服液體通過胃腸吸收入血，達(dá)到增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭取更多時間。 該方法既方便攜帶，又可快速有效實施。第四十五頁，共七十七頁。液體液體(yt)復(fù)蘇方法？復(fù)蘇方法？ 口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)： 正常情況下胃腸道每天可吸收710 液體，機(jī)體脫水時可更多。 胃腸吸收功能(gngnng)主要受胃排空和腸道吸收影響。腸上皮細(xì)胞擁有高效的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和其他營養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與Na和水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)相偶聯(lián)，每個葡萄糖分子轉(zhuǎn)運(yùn)入血的同時有2個Na及223個水分子進(jìn)入血液。第四十六頁，共七十七頁。液體液體(yt)復(fù)蘇方法？復(fù)蘇方法？ 研究

12、發(fā)現(xiàn)(fxin)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說明腸內(nèi)給予葡萄糖對缺血再灌注時的腸道有保護(hù)功能。 因此，在口服液中加入適當(dāng)比例糖類及鹽類成分能明顯促進(jìn)液體吸收。第四十七頁，共七十七頁。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(f s)方法？方法？ 口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題： 口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實，但其遠(yuǎn)期療效及對預(yù)后的影響仍不確定。 在軀干(qgn)四肢創(chuàng)傷時，可采用口服液體復(fù)蘇，而在腹部創(chuàng)傷時則不宜采用。 對輕、中度低血容量休克有效，對重度低血容量休克其治療效果有待研究。 胃腸缺血、灌流不足導(dǎo)致胃腸功能嚴(yán)重受損時，采用口服復(fù)蘇可能會

13、出現(xiàn)胃腸不能耐受的情況，如嘔吐、缺血等，加重胃腸功能紊亂。 合理的配方尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？某些藥物，如膽堿能激動劑？胃腸道黏膜保護(hù)劑？第四十八頁，共七十七頁。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(f s)方法？方法？ 3 3、腹腔復(fù)蘇：、腹腔復(fù)蘇： 是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。 其主要手段就是往腹腔內(nèi)注射液體，以改善腸道及內(nèi)臟器官血液循環(huán)， 防止(fngzh)器官功能衰竭。 目前主要應(yīng)用的復(fù)蘇液為含4.25%右旋糖苷的臨床透析液。 腹腔復(fù)蘇有可能成為常規(guī)休克液體復(fù)蘇的一個重大突破。第四十九頁，共七十七頁。液體液體(yt)復(fù)蘇方法？復(fù)蘇方法？ 腹腔復(fù)蘇的主要作用： a、舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán)

14、： 腸道是MODS的始動器官。人們認(rèn)識到， 腸道是對缺血最為敏感的組織，在休克的整個進(jìn)程中均扮演重要角色(ju s)。 研究表明：常規(guī)復(fù)蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時短暫舒張，但隨后出現(xiàn)持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進(jìn)行性減少，水腫進(jìn)一步加重。但給予腹腔復(fù)蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復(fù)，腸道水腫減輕。在常規(guī)靜脈復(fù)蘇后24 h給予腹腔復(fù)蘇仍然能立即使已經(jīng)收縮的血管舒張，明顯改善腸道血流。第五十頁，共七十七頁。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(f s)方法？方法？ b、增加重要器官(qgun)血流，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞血供）。 c、減輕全身炎性反應(yīng)

15、創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反應(yīng)處于紊亂狀態(tài)，其嚴(yán)重程度，取決于炎癥反應(yīng)及抗炎反應(yīng)的動態(tài)平衡。參與反應(yīng)的主要炎性因子有IL-6、TNF等，主要抗炎因子為IL-10等。第五十一頁，共七十七頁。液體液體(yt)復(fù)蘇方法？復(fù)蘇方法？ d、減輕組織缺血-再灌注損傷 缺血-再灌注均可引起組織細(xì)胞不同程度的功能損害，后者的危害可能更大。 腹腔復(fù)蘇(f s)可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血-再灌注引起的過氧化損傷。第五十二頁，共七十七頁。液體液體(yt)復(fù)蘇方法？復(fù)蘇方法？ 腹腔復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇的上述作用可能與復(fù)蘇液的高滲性質(zhì)及血管活性作用有關(guān)。Deflex通過其高滲作用將細(xì)胞內(nèi)液、組織

16、液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液之間的濃度梯度逐漸下降(xijing)。繼之，腹腔內(nèi)的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復(fù)。第五十三頁，共七十七頁。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(f s)方法？方法？ 腹腔復(fù)蘇存在的問題： 適應(yīng)證？禁忌證？ 單純失血性休克還是其它各種休克也能適用。 液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？ 合適的劑量？ 與延遲、低壓、低溫復(fù)蘇的關(guān)系(gun x)？ 腹腔復(fù)蘇與腹腔間隙綜合證的關(guān)系？第五十四頁，共七十七頁。目錄(ml)1、定義、分類、診斷 2、失血性休克復(fù)蘇(f s)方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法 4、復(fù)蘇終點(diǎn)

17、、復(fù)蘇終點(diǎn) 5、血管活性藥物 6、目標(biāo)指導(dǎo)治療第五十五頁，共七十七頁。4、復(fù)蘇、復(fù)蘇(f s)的終點(diǎn)的終點(diǎn) 5、1 傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率（120次/分）、血壓（平均動脈壓60mmHg）、中心靜脈壓5-12cmH2O、神志改善和尿量（0.5ml/hr/kg），但這些指標(biāo)通常不能充分反映組織灌注和氧合狀況(zhungkung)。 復(fù)蘇的終點(diǎn)應(yīng)是糾正器官低灌注和組織氧合不足。第五十六頁，共七十七頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)的終點(diǎn)？的終點(diǎn)？ 5、2新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)包括：復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24h內(nèi)使心排血指數(shù)（CI）、氧供（DO2 ） 、氧耗（VO2）、血乳酸、堿缺失(qu sh)、胃黏膜p

18、H值（pHi）、舌下黏膜二氧化碳分壓舌下黏膜二氧化碳分壓等反映組織灌注的指標(biāo)恢復(fù)到正常值水平。第五十七頁，共七十七頁。復(fù)蘇的終點(diǎn)復(fù)蘇的終點(diǎn)(zhngdin)標(biāo)準(zhǔn)？標(biāo)準(zhǔn)？ 推薦意見推薦意見28：對于低血容量休克，氧動力學(xué)：對于低血容量休克，氧動力學(xué)參數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)參數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)(zhngdin)目標(biāo)的證據(jù)不足。目標(biāo)的證據(jù)不足。（級）（級） 推薦意見推薦意見29：氧動力學(xué)參數(shù)可作為一個較好：氧動力學(xué)參數(shù)可作為一個較好的預(yù)后評估指標(biāo)。（的預(yù)后評估指標(biāo)。（C級）級） DO2和VO2都是二級參數(shù)，需通過肺動脈導(dǎo)管獲得原始參數(shù)，屬侵入性操作，對操作技術(shù)的要求也限制了其應(yīng)用 。第五十八頁，共七十七頁。復(fù)蘇

19、的終點(diǎn)復(fù)蘇的終點(diǎn)(zhngdin)標(biāo)準(zhǔn)？標(biāo)準(zhǔn)？ 混合靜脈氧飽和度（SvO2） SvO2 的變量可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。 以SvO2 達(dá)到(d do)70 %以上作為復(fù)蘇終點(diǎn)，與以心排血量和超常心排血量作為復(fù)蘇終點(diǎn)有相同的意義。 但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、DO2和胃粘膜pH作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。 第五十九頁，共七十七頁。5、復(fù)蘇、復(fù)蘇(f s)的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？血乳酸水平血乳酸水平(BL) ： 直接反映無氧代謝，可作為機(jī)體低灌注的一面鏡子，其水平升高提示氧債的增加。 有人稱復(fù)蘇的第一個24小時為“銀天”（silver day），在此時間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100。持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后(yhu)不佳 。 動脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)之一。 正常值12mmol/L 。第六十頁，共七十七頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？ 堿缺失（堿缺失（Base Defi