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文檔簡介
1、青島市城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸服務(wù)許可申請表 申請類別: 清掃 級 收集 級 運輸 級企業(yè)名稱: 填表日期: 年 月 日填 表 說 明一、本表用于從事城市生活垃圾經(jīng)營性清掃、收集、運輸服務(wù)許可申請。二、本表應(yīng)使用計算機打印,字跡要工整,不得涂改。三、企業(yè)應(yīng)如實逐步填寫,不得有空項。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字;除萬元、保留一位小數(shù)外,其余均為整數(shù)。五、表中帶位置用 選擇填寫。六、附表填寫:如申請從事城市生活垃圾經(jīng)營性清掃服務(wù)許可,填寫附表一;如申請從事城市生活垃圾經(jīng)營性收集服務(wù)許可,填寫附表二和附表三;如申請從事城市生活垃圾經(jīng)營性運輸服務(wù)許可,填寫附表四。七、本表在填寫時如需加頁,一律使
2、用4(210×297mm)型紙。企業(yè)法定代表人聲明本人 (法定代表人) (身份證號碼)鄭重聲明:本企業(yè)此次填報的青島市城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸服務(wù)許可申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的,同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為,此次申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假,本企業(yè)愿接受環(huán)境衛(wèi)生行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。(公章) 企業(yè)法定代表人:(簽名) 年 月 日一、企業(yè)基本情況企 業(yè) 名 稱企業(yè)注冊地址企業(yè)詳細(xì)地址省 地區(qū)(市) 縣(區(qū)、市) 街(路、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 號(村)郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型建立時間年 月 日聯(lián) 系 電
3、 話傳 真法 定 代 表 人職 務(wù)職 稱企 業(yè) 經(jīng) 理職 務(wù)職 稱技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)職 稱企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù) 人從業(yè)人員年平均人數(shù) 人 中專以上學(xué)歷 人;管理人員 人;聘用退休技術(shù)人員 人有專業(yè)技術(shù)職稱人員 人, 其中工程系列 人中級職稱 人,其中工程系列中級職稱 人 高級職稱 人,其中工程系列高級職稱 人企業(yè)財務(wù)生產(chǎn)經(jīng)營狀況設(shè)備注冊資本 萬元實收資本萬元資產(chǎn)總額 萬元國有資本萬元-固定資產(chǎn) 萬元法人資本萬元-流動資產(chǎn) 萬元個人資本萬元負(fù)債總額 萬元港澳臺商資本萬元凈資產(chǎn) 萬元外商資本萬元企業(yè)總收入 萬元固定資產(chǎn)折舊額萬元利潤總額 萬元勞動者報酬萬元-所得稅 萬元生產(chǎn)稅凈額
4、萬元-凈利潤 萬元營業(yè)利潤萬元服務(wù)人口萬人上年度垃圾收集(運輸、處理)量萬噸機械清掃能力占總清掃能力%5噸以上清掃車(機吸車)總數(shù)輛沖洗車總數(shù) 輛灑水車總數(shù) 輛載重5噸以上專用垃圾運輸車總數(shù) 輛5噸以上專用垃圾運輸車總重量噸活垃圾轉(zhuǎn)運站間數(shù)量個生活垃圾收集點數(shù)量個注:1、企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準(zhǔn);2、企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫; 3.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項,如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項填空處用“無”表示。二、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷姓 名性 別出生年月像 片職 務(wù)職 稱最高學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷 年電 話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本
5、人簽字: 年 月 日 注:工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。三、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員名單序號姓 名學(xué) 歷職 稱身 份 證 號 碼畢業(yè)時間/院校專業(yè)注:、本表按工程技術(shù)和經(jīng)濟管理序列分類、分專業(yè)填寫;、本名單可復(fù)制另頁。四、持證上崗人員名單序號姓 名身 份 證 號 碼專 業(yè)級 別證書編號注:本表可復(fù)制加頁。五、行政主管部門審批意見申請單位本企業(yè)申請 清掃 級 ;收集 級;運輸 級企業(yè)經(jīng)營許可 市(區(qū))環(huán)境衛(wèi)生行業(yè)主管部門現(xiàn)場核查意見經(jīng)審查申報材料及現(xiàn)場核查,該企業(yè)申請符合山東省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可管理辦法、山東省城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸企業(yè)服務(wù)許可標(biāo)準(zhǔn)(試行)和相應(yīng)的許可標(biāo)
6、準(zhǔn)要求。經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日市(區(qū))環(huán)境衛(wèi)生行政主管部門審核意見該企業(yè)符合山東省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可管理辦法、山東省城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸企業(yè)服務(wù)許可標(biāo)準(zhǔn)(試行)和相應(yīng)的許可標(biāo)準(zhǔn)要求。 負(fù)責(zé)人(簽字):(公章)年 月 日市環(huán)境衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)意見該企業(yè)符合山東省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可管理辦法、山東省城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸企業(yè)服務(wù)許可標(biāo)準(zhǔn)(試行)和相應(yīng)的許可標(biāo)準(zhǔn)要求,予以批準(zhǔn)。負(fù)責(zé)人(簽字): (公章) 年 月 日機械清掃(灑水)車輛登記表(附表一)申報單位(公章) 序號類型、型號車牌號載重量(噸)生活垃圾收集容器登記表(附表二)申報單位(公章) 序號設(shè)置地點數(shù)量收集容器種類容量備
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