急性胰腺炎診療指南

1、急性胰腺炎診療指南 【診斷要點(diǎn)】（一）病史采集 1誘因：飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、 ERCP 術(shù)后、某些 藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等。2中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或 緩解因素及發(fā)展過程，嘔吐及腹脹情況。3并發(fā)癥：消化道出血、 敗血癥、 多器官功能衰竭等癥狀。4全身表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、呼吸困難及休克等。（二）體格檢查上腹部多有壓痛，出血壞死型可出現(xiàn)急 性腹膜炎體征和腹水征。伴麻痹性腸梗阻時(shí)腹脹明顯，腸鳴 音減弱或消失，少數(shù)患者可有 Grey-Turner 征（季肋及腹部 藍(lán)棕色血瘀）或 Gullen 征（臍周藍(lán)色血瘀） 。膽源性胰腺炎 可出現(xiàn)黃疸。（三）輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞

2、總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，重者有血細(xì)胞比容降低； 血淀粉酶一般在發(fā)病后 612小時(shí)開始升高，超過正常值 3 倍即可確診，但血淀粉酶升高程度 與病情輕重并不一致。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高較遲，也 有診斷價(jià)值。但血清脂肪檢查方法繁瑣，臨床應(yīng)用不普遍。2腹部 B 超和 CT 檢查 B 超對(duì)了解有無膽道結(jié)石和胰 腺水腫、壞死的判斷。3.CT 對(duì)胰腺水腫或壞死及其程度的判斷有較大價(jià)值。4其他淀粉酶肌酐清除率比值 （ CAm/CCr） 可增高，臨 床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明顯升高。血清正鐵血白 蛋白陽性。血糖升高，多為暫時(shí)性。血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨 酶可一過性升高。血鈣降低，低于 1.75mmol/L 提

3、示預(yù)后不 良； 15 -200/ 的病例血清甘油三酯增高。如患者發(fā)生低氧血 癥，即動(dòng)脈血氧分壓少于 7.98kpa（60mmHg） ，則需注意并發(fā) 急性呼吸窘迫綜合征。最近研究發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白（CRP）在發(fā) 病后 72 小時(shí)150 mg/L 提示胰腺組織壞死可能。（四）診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1急性、劇烈持續(xù)上腹痛，惡心、嘔吐、血清和（或）尿淀粉酶顯著升高，可初步診斷為水腫型胰腺炎。2有以下表現(xiàn)者，可初步診斷為重癥急性胰腺炎：1、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征；2、患者煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；3、血鈣顯著下降到 2mmol/L 以下； 4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶 活性的

4、腹水； 5、與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降： 6、 腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；7、 Grey-Turner征（季肋及腹部藍(lán)棕色血瘀） 或 Gullen 征（臍周藍(lán)色血瘀） ； 8、血清正鐵血白蛋白陽性； 9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死； 10、消 化道大出血； 11、低氧血癥； 12、白細(xì)胞 >18x10 9/L 及血尿 素氮 >14.3mmol ，血糖 >11.2mmol/L （無糖尿病史） 。）3臨床上應(yīng)和下列疾病相鑒別：（1）膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史， 疼痛多在右 上腹，常向右肩、背放散， Murphy 征陽性，血屎淀粉酶正 ?；蜉p度升高， B 超及 X

5、 線膽道造影可明確診斷。 但需注意 膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。（2）消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史，腹痛突然加 劇，可迅速波及全腹，腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失， X 線 透視膈下可見游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。(3) 急性心肌梗塞有冠心病史，可突然發(fā)生上腹部疼痛， 伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改 變，血清心肌酶學(xué)升高等可資鑒別。(4) 急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性， 腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)， 有氣過水聲，無排氣可見腸形， 腹部 X 線可見液氣平面，且 血清淀粉酶正?；蜉p度升高?！局委熢瓌t】1加強(qiáng)監(jiān)護(hù)密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量；動(dòng) 態(tài)進(jìn)行腹部檢查，了解有無

6、腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹 水；檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶、電解質(zhì)與血?dú)馇闆r，必 要時(shí)行胸腹 X 線、 CT 及 B 超檢查。抑制胰腺分泌(1) 禁食，較重者胃腸減壓(2) 抑制胃酸分泌：可用 H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁 0.15g靜脈點(diǎn)滴，每日1-2次；奧美啦唑 40mg+ 生理鹽水 100ml 靜脈滴注，每日 1-2 次(3) 抗膽堿能藥物： 山莨菪堿 (654-2) 、阿托品和普魯本辛等 抗膽堿能藥物，因疔效有爭議，并可致腸麻痹，尿潴留，多 主張不用。(4) 生長抑素及其類似物：奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg,繼以25ug50ug/h維持治療。生長抑

7、素制劑用法：首次劑量250 ug，繼以250 ug/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶 活性降至正常。(5) 重癥可靜脈點(diǎn)滴生長抑素加生長激素(思真4u，肌注，2日， 5 天)。3 抑 制 胰 酶 活 性 ： 根 據(jù) 條 件 可 選 用 抑 肽 酶 (aprotinin)20 50 萬 U/d ，分 2 次溶于葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴， 使用前需做過敏試驗(yàn)：臨用前，將本品 1 瓶溶于 5%葡萄糖 注射液10ml中，抽出1ml,再用5%葡萄糖注射液稀釋成每 1ml含2500單位(KIU)抑肽酶的溶液，靜脈注射1ml，嚴(yán)密觀察15分鐘，如果發(fā)生過敏反應(yīng)，則不能使用。避免與B .內(nèi)

8、酰胺類抗生素合用；加貝酯（Foy）根據(jù)病情，開始每日100300mg溶于5001500ml葡萄糖鹽水靜脈點(diǎn)滴。點(diǎn)滴 速度不宜過快，應(yīng)控制在每小時(shí) 1mg/kg 以內(nèi)，不宜超過 2.5mgkg， 23天后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量； 氟尿嘧啶 500mg/d 加入 5% 葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，但需注意其毒副反 應(yīng)如骨髓抑制作用等；烏司他丁輕癥5萬U加入5%葡萄糖鹽水 500ml 靜滴， 13次日，重癥 1020萬 U 靜滴， 3 次日， 3 天后改為 10 萬 U ， 1 次日，連用 5 10 天。 本品避免與加貝酯混合使用。4解痙止痛杜冷丁 50 lOOmg 肌注，為防止 Oddi 括 約肌痙攣可與阿

9、抵品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時(shí)可每 6 8 小時(shí)應(yīng)用 1 次。5抗生素對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎可不常規(guī)使用 抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng) 常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和 厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭 氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三 大原則。 故推薦甲硝唑或替硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用 藥，療效不佳時(shí)改用第三代頭孢菌素或伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為714 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰 外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意 真菌感染的診斷， 臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等

10、表現(xiàn) 時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同 時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。6維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡禁食病人應(yīng)每日靜脈補(bǔ) 液 2500 3500ml; 持續(xù)胃腸減壓時(shí)，尚需補(bǔ)足引流的液量； 并早期給予營養(yǎng)支持治療。根據(jù)血鉀、鈉、氯測定結(jié)果及時(shí) 補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀等。低血鈣時(shí)，可用 1026 葡萄糖酸 鈣 10 20ml 靜注。注意糾正酸堿失衡。對(duì)休克患者可酌情 予以輸全血、或白蛋白及血制品等，必要時(shí)加用升壓藥物。7腎上腺皮質(zhì)激素在急牲壞死型胰腺炎伴休克或成人 呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫 化可的松 200-300mg 或地塞米松 10-20mg 加入葡萄糖液內(nèi)滴 注，但必須與抗生素合用8內(nèi)鏡下 Oddi 括約肌切開術(shù) (EST) 對(duì)膽源性胰腺炎作 為一種非手術(shù)療法用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗 阻。9腹腔灌洗是搶救急性壞死型胰腺炎重要措施，灌洗要 充分，時(shí)間一般