手術(shù)切口分類和愈合等級(jí)

1、手術(shù)切口分類及愈合分級(jí)I類切口（清潔切口）術(shù)前切口處無(wú)污染、無(wú)炎性病灶，即術(shù)中未違反無(wú)菌操作原則以及未 進(jìn)入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等的手術(shù)切口，以及閉合性創(chuàng)傷手 術(shù)符合上述條件者。H類切口（沾染或污染的清潔切口）指進(jìn)入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等，但無(wú)炎性病灶及感染的手術(shù) 切口。皿類切口（污染切口）包括 開(kāi)放性、新鮮的各種損傷切口； 陳舊性有壞死組織和臨床存在感染的傷口； 術(shù)中無(wú)菌狀態(tài)遭受嚴(yán)重破壞，如開(kāi)放性心臟按摩或胃腸手術(shù)其內(nèi)容 物溢出至傷口。切口分類/愈合級(jí)別簡(jiǎn)表切口分類切口分類/愈合級(jí)別切口分類/愈合意義I類切口I /甲無(wú)菌切口 /切口愈合良好I /乙無(wú)菌切口 /切口愈合欠佳I /丙

2、無(wú)菌切口 /切口愈合化膿n類切口n /甲沾染切口 /切口愈合良好n /乙沾染切口 /切口愈合欠佳n /丙沾染切口 /切口化膿川類切口川/甲感染切口 /切口愈合良好川/丙感染切口 /切口化膿正確掌握手術(shù)切口分類及愈合等級(jí)鑒定原則手術(shù)切口分類及愈合等級(jí)是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，因此要按統(tǒng) 一標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定，但在實(shí)際工作中很多醫(yī)師對(duì)切口分類及愈合等級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)掌握不好，影響了無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率、手術(shù)感染率、院內(nèi)感染率 等醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)?，F(xiàn)參考手術(shù)切口分類及愈合等級(jí)鑒定中容易 發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行討論。一、手術(shù)切口分類界定中容易出現(xiàn)的問(wèn)題1把I類無(wú)菌切口計(jì)為H類可能污染切口。例如：把單純甲狀腺切 除，乳

3、腺部分切除，內(nèi)眼手術(shù)，單純疝氣修補(bǔ)術(shù)，非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù) 等計(jì)為H類可能污染切口。這些手術(shù)一般都做好充分術(shù)前準(zhǔn)備， 且從 臨床上看也符合無(wú)菌要求，應(yīng)計(jì)為I類無(wú)菌切口。2把H類可能污染切口計(jì)為I類無(wú)菌切口。比如把胃次全切除術(shù)， 闌尾單純切除術(shù)，全宮切除術(shù)，輸尿管切開(kāi)取石等手術(shù)計(jì)為I類無(wú)菌 切口，這些手術(shù)必須切開(kāi)或離斷和體表相通并有污染可能的空腔臟 器，應(yīng)計(jì)為H類可能污染切口。 另外，皮膚滅菌不易徹底的如開(kāi)放 性外傷手術(shù)、外陰手術(shù)以及泌尿系統(tǒng)手術(shù)均不屬無(wú)菌切口， 應(yīng)計(jì)為H 類可能污染切口。如睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，會(huì)陰側(cè)切術(shù)等。3皿類污染切口計(jì)為H類可能污染切口。如急性化膿性闌尾炎合并 穿孔手術(shù)，糖尿病足病

4、（足壞疽）行足趾切除手術(shù)，十二指腸潰瘍并 穿孔手術(shù)等，這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù)， 其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計(jì)為H類可能污染切口顯然不對(duì)。二、不屬統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)手術(shù)切口切口愈合統(tǒng)計(jì)只限于初期完全縫合的切口。部分縫合切口、片狀 植皮的創(chuàng)面以及引流超過(guò)48小時(shí)以上的切口，都不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。 如鼻息肉摘除術(shù)、扁桃體剝離術(shù)（擠切術(shù)）、鼻中隔粘膜下矯正術(shù)、 宮頸息肉摘除術(shù)、大面積燒傷清創(chuàng)術(shù)、臉板腺囊腫刮除術(shù)、各類切開(kāi) 引流術(shù)等均不屬統(tǒng)計(jì)范圍。對(duì)于這些手術(shù)切口，概念明確，相對(duì)容易 掌握，但有一些切口則要根據(jù)情況具體分析。如某病例，病案首頁(yè)記 載手術(shù)名稱是雙乳腺癌根治術(shù)，切口分類I類。僅

5、從病案首頁(yè)看切口 分類是正確的，但查閱病案有記載：“術(shù)后第四天傷口愈合好、無(wú)紅 腫、無(wú)滲出，拔除引流管加壓包扎。術(shù)后第十天右側(cè)傷口腋下有積水 感，查見(jiàn)右腋下皮膚隆起，觸之軟，考慮積液，拆線數(shù)針擠出黃色液 體5 ml ”根據(jù)病案記載可鑒定切口愈合不好有缺陷，為乙級(jí)愈合。 但由于為引流切口并已超過(guò) 48小時(shí)，已不屬切口統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)，因 此這一病例應(yīng)不再統(tǒng)計(jì)。三、 愈合等級(jí)鑒定中容易發(fā)生的問(wèn)題主要有兩種情況：第一種把丙級(jí)愈合計(jì)為乙級(jí)愈合。如一病例，病案首頁(yè)記載為化膿 性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，皿類切口乙級(jí)愈合。查閱病案時(shí)有記載“術(shù) 后第七天換藥見(jiàn)切口隆起，表皮已愈合，擴(kuò)開(kāi)切口后約10 ml黃白色粘稠膿液

6、流出，膿腔位于肌層，給予清洗引流?！辈“钢星宄涊d 有化膿感染情況并切開(kāi)清洗引流，是典型的化膿感染切口，應(yīng)計(jì)丙級(jí) 愈合。但醫(yī)師認(rèn)為，這是一例化膿性闌尾炎病例，化膿又來(lái)自肌層，和本身是化膿性闌尾炎有關(guān)，表皮愈合是好的，應(yīng)計(jì)乙級(jí)愈合，實(shí)際 上在鑒定切口分類時(shí)將此手術(shù)計(jì)為皿類切口就已經(jīng)對(duì)化膿性闌尾炎 進(jìn)行過(guò)描述，愈合情況則應(yīng)按愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定， 不應(yīng)將切口分類和 愈合等級(jí)兩者混淆。無(wú)論哪類手術(shù)切口化膿都應(yīng)計(jì)為丙級(jí)愈合。第二種把乙級(jí)愈合計(jì)為甲級(jí)愈合。如一甲狀腺次全切除病例，病案首頁(yè) 記載：“I類切口甲級(jí)愈合?！辈v中記載：術(shù)后第6天“切口紅腫”， 術(shù)后12天出院。而出院小結(jié)中未對(duì)切口愈合、拆線等情況作

7、詳細(xì)描 述。切口感染出現(xiàn)癥狀一般 57天完全表現(xiàn)出來(lái)，但常常由于術(shù)后 廣泛使用抗菌藥物以預(yù)防感染，少數(shù)病人在術(shù)后一、二月甚至數(shù)月才 出現(xiàn)化膿感染，這一病例病案雖未作詳細(xì)描述，但術(shù)后第6天切口紅 腫，說(shuō)明已有感染癥狀，由此可鑒定為愈合欠佳或者愈合有缺點(diǎn)，應(yīng) 計(jì)為乙級(jí)愈合。四、切口分類鑒定中容易發(fā)生的問(wèn)題主要有三種情況第一種：把皿類切口計(jì)為H類可能污染切口。 這些手術(shù)由于已鄰近感 染區(qū)或者組織直接暴露于感染物屬污染切口。 這類手術(shù)不同于單純的 空腔臟器手術(shù)，故計(jì)為H類可能污染切口不準(zhǔn)，又如口腔科的先天性 腭裂修補(bǔ)術(shù)等口腔手術(shù)由于和口腔通連應(yīng)為皿類污染切口： 計(jì)為H類 可能污染切口也不準(zhǔn)。第二種：H

8、類切口計(jì)為I類切口。如把普通外科的胃大部切除術(shù)、 胃癌根治術(shù)、泌尿外科的睪丸鞘膜修補(bǔ)術(shù)、創(chuàng)傷骨科的斷指再植術(shù)等 計(jì)為I類無(wú)菌切口。在這些手術(shù)中空腔臟器手術(shù)由于可能受空腔臟器 內(nèi)容物的污染應(yīng)為H類可能污染切口。 另外，皮膚滅菌不易徹底的如開(kāi)放性外傷手術(shù)、外陰手術(shù)以及泌尿系統(tǒng)手術(shù)均不屬無(wú)菌切口，應(yīng)計(jì) 為H類可能污染切口。第三種：把I類無(wú)菌切口計(jì)為H類可能污染切口，如把白內(nèi)障吸出 術(shù)、顱咽管瘤切除術(shù)等計(jì)為H類可能污染切口，眼科、神經(jīng)外科的非 外傷手術(shù)一般是有充分術(shù)前準(zhǔn)備，且從臨床上看也符合無(wú)菌要求的手 術(shù)，應(yīng)為I類無(wú)菌切口。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 中對(duì)外科手術(shù)切口分類及愈合等級(jí)作了明確規(guī)定：“手術(shù)切口分為三類：I類為清潔切口，"類為清潔-污染切口，皿類為污染切口，W 類為感染切口。愈合等級(jí)分為三級(jí)：甲級(jí)為愈合優(yōu)良，乙