社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑

1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據。診斷依據根據社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細胞數量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。滿足以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間

2、質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。（三）肺炎嚴重程度評估。入院的社區(qū)獲得性肺炎患者應進行病情嚴重程度評價，根據嚴重程度選擇治療地點和抗菌藥物，并對預后進行預估。重癥肺炎的診斷標準依照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）。當患者出現下列征象中項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(

3、6) 胸部X線片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼（ICD-10：J15.901）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間的檢查項目。1.建議必須檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質、紅細胞沉降率、C反應蛋白（CRP）等。（3）胸部正側位X線片、心電圖。（4）呼吸道分泌物或血病原學檢查及藥敏試驗（

4、在醫(yī)院實驗室條件允許且患者可配合的情況下）。2.根據患者情況進行：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、B超、支氣管鏡、肺穿刺等有創(chuàng)性檢查等。（六）治療方案與藥物選擇。評估患者和特定病原體感染的危險因素，入院后盡快（4-8h內）給予抗菌藥物。藥物選擇：根據社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。1輕、中度肺炎患者：口服或靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類?？诜蜢o脈注射呼吸喹諾酮類。

5、2重癥肺炎患者：（1）當無銅綠假單胞菌感染危險因素時：靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）或頭孢曲松、頭孢噻肟或厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類。靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。 （2）當有銅綠假單胞菌感染危險因素時：具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類。具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類。靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據患者病情變化調整抗菌

6、藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳、化痰、吸氧。（七）出院標準。1.癥狀好轉，體溫正常超過72h。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。（八）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調整抗菌藥物，導致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。3. 病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。（九）標準住院日。住院時間7-14天。但社區(qū)獲得性肺炎病情往往復雜多變，如出現并發(fā)癥或合并癥加重住院時間可至14-28天。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性別： 年齡： 門診

7、號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素，進行初始經驗性抗感染治療 開具化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調整抗菌藥物 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 一/二/三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 對癥支持治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝功能、腎功能、電解質、血糖、紅細胞沉降率、CRP 病原學檢查及藥敏試驗 胸正側位X

8、線片、心電圖 血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體、感染性疾病篩查（必要時） 對癥處理長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 一/二/三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 對癥支持治療 根據病情調整抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復查血常規(guī) 復查胸部X線片檢查（必要時） 異常指標復查 復查病原學檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時）護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 進行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 二/三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 對癥治療 根據病情調整臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、胸部X線