不合理用藥實(shí)例分析

1、不合理用藥實(shí)例分析一、抗微生物藥1 頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防用藥實(shí)例:患者,女,50歲。因心悸、胸悶半月入內(nèi)科。心電圖示高側(cè)壁心肌呈缺血性改變。心臟彩色B超示左室舒張功能降低。初步診斷:冠心病。應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防感染。處方: 0.9%氯化鈉注射液(0.9%NS)20ml頭孢哌酮舒巴坦1.0giv bid分析:本例為冠心病患者,未合并感染,無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。本例應(yīng)用高檔抗生素更是錯(cuò)誤的,可增加機(jī)會(huì)性感染,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？股氐念A(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加控制。處置:本例不需用抗生素預(yù)防用藥。2 頭孢唑林鈉、左氧氟沙星預(yù)防用藥實(shí)例:患者,女,40歲。因口服氯氰菊酯10ml入內(nèi)科。體檢:T:36.7,神清,

2、心肺聽診正常。初步診斷:急性輕度氯氰菊酯中毒。應(yīng)用頭孢唑林鈉、左氧氟沙星預(yù)防感染。處方: 0.9%NS 500ml 頭孢唑林鈉5.0givgtt qd 氧氟沙星注射液200mlivgtt qd分析:本例為輕度氯氰菊酯中毒患者,未合并感染,無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。應(yīng)用兩種抗生素更是錯(cuò)誤的,易引起藥物不良反應(yīng)。處置:本例不需用抗菌藥物預(yù)防用藥。3 頭孢哌酮鈉預(yù)防用藥實(shí)例:患者,男,68歲。因高處墜落后腰痛、活動(dòng)受限3小時(shí)入骨科。脊椎正側(cè)位片示第1、2、3腰椎體呈前窄后寬改變。初步診斷:腰椎單純性楔形壓縮性骨折。應(yīng)用頭孢哌酮鈉預(yù)防感染。處方: 5%葡萄糖氯化鈉注射液(5%GNS)500ml 頭孢哌酮鈉2

3、.0givgtt qd分析:本例為腰椎骨折患者,未合并感染,沒有應(yīng)用抗生素的指征。應(yīng)用高檔抗生素更是不妥,可增加機(jī)會(huì)性感染,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。處置:本例不需用抗生素預(yù)防用藥。4 頭孢唑林鈉、替硝唑預(yù)防用藥實(shí)例:患者,女,40歲。因排尿困難5小時(shí)入外科。體檢:T:36.6。B超示雙腎、輸尿管、膀胱未見占位。初步診斷:尿潴留。作者單位:461200 河南省鄢陵縣人民醫(yī)院留置導(dǎo)尿1天后尿潴留緩解。應(yīng)用頭孢唑林鈉、替硝唑預(yù)防感染。 處方 5% GNS 500ml 頭孢唑林鈉5.0givgtt qd 替硝唑注射液100mlivgtt qd分析:本例為尿潴留患者,無(wú)感染征象,預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物無(wú)效,反而可

4、能引起耐藥菌感染,且易引起藥物不良反應(yīng)。處置:本例不需用抗菌藥物預(yù)防用藥。5 頭孢唑林鈉預(yù)防用藥實(shí)例:患者,男,4歲。因尿黃3天入兒科。肝功能:膽紅素定量240mol/L,ALT135U/L,HBsAg(-)。腹部B超示:肝彌漫性損傷。初步診斷:急性甲型黃疸性肝炎。應(yīng)用頭孢唑林鈉預(yù)防感染。處方: 5%GNS 100ml 頭孢唑林鈉0.8givgtt qd分析:本例為病毒性肝炎患者,未合并細(xì)菌感染,無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。抗生素不能控制病毒感染,本例應(yīng)用抗生素可增加肝臟負(fù)擔(dān),不利于肝功能恢復(fù)。處置:本例不宜用抗生素預(yù)防用藥。6 慢性結(jié)腸炎頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星實(shí)例:患者,男,63歲。因腹痛、腹瀉4個(gè)

5、月入內(nèi)科。體檢:T36.4。腹軟,右下腹有輕壓痛,無(wú)反跳痛。纖維結(jié)腸鏡示慢性結(jié)腸炎。初步診斷:慢性結(jié)腸炎(輕型)。應(yīng)用頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星治療。處方: 0.9% NS 250ml 頭孢哌酮鈉3.0givgtt bid 左氧氟沙星注射液200mlivgtt qd分析:治療輕型慢性結(jié)腸炎可短期應(yīng)用抗菌藥物,首選小檗堿(黃連素)或吡哌酸,長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素易誘發(fā)腸道菌群失調(diào)。不加選擇地將第三代頭孢菌素作為常用抗生素應(yīng)用,必然會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生對(duì)第三代頭孢菌素交叉耐藥的細(xì)菌。一旦這種耐藥菌引起嚴(yán)重感染,則病情難以控制。本例選用第三代頭孢菌素?zé)o依據(jù)。處置:本例不宜應(yīng)用第三代頭孢菌素,可短期應(yīng)用黃連素或吡哌酸。

6、7 急性闌尾炎-頭孢哌酮鈉、替硝唑?qū)嵗?患者,男,28歲。因右下腹痛1天入外科。體檢:T 36.2。腹軟,右下腹有壓痛和反跳痛。腹部B超:右下腹回盲區(qū)可見長(zhǎng)53mm、寬5mm低回聲帶。初步診斷:急性闌尾炎。行闌尾切除術(shù)。術(shù)后診斷:急性化膿性闌尾炎。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用頭孢哌酮鈉、替硝唑5天。處方: 5%GNS500ml 頭孢哌酮鈉3.0givgtt qd替硝唑注射液100mlivgtt qd分析:急性闌尾炎致病菌主要有大腸桿菌、類桿菌屬和腸球菌等。以手術(shù)治療為主,有穿孔、局限性腹膜炎、闌尾周圍膿腫時(shí)首選哌拉西林,次選頭孢唑林鈉;病變嚴(yán)重者可與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合。本例急性闌尾炎未穿孔,無(wú)闌尾周圍膿

7、腫,選用頭孢哌酮鈉、替硝唑依據(jù)不充分。處置:應(yīng)根據(jù)臨床診斷,首先選用療效可靠、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉的抗生素,按病情階梯選抗生素,本例可選用哌拉西林鈉。8 新生兒臍炎頭孢噻肟鈉實(shí)例:患者,男,16天。因臍部滲液3天入兒科。體檢:T 37.2。神清,心、肺聽診正常,臍部有淡黃色分泌物。血常規(guī)檢驗(yàn):WBC 9.8109/L,L0.64,M 0.04,N 0.32。初步診斷:新生兒臍部感染。選用頭孢噻肟鈉治療。處方: 10%GS30ml 頭孢噻肟鈉0.2givgtt qd分析:治療新生兒臍炎輕者選用阿莫西林口服,嚴(yán)重者選用氨芐西林或哌拉西林靜滴。本例為輕型新生兒臍炎,選用頭孢噻肟鈉依據(jù)不充分。濫用第三

8、代頭孢菌素,不僅殺傷非致病菌,且使細(xì)菌為了適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生耐藥性蔓延。限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用,改以廣譜青霉素,可使第三代頭孢菌素耐藥明顯減少。處置:本例可選用氨芐西林或哌拉西林鈉靜滴。9 扁桃體炎頭孢噻肟鈉實(shí)例:患者,女,3歲。因發(fā)熱2天入兒科。體檢:T 37.5,雙側(cè)扁桃體一度腫大,左側(cè)扁桃體表面可見膿苔。初步診斷:化膿性扁桃體炎。應(yīng)用頭孢噻肟鈉治療。處方: 5%葡萄糖溶液150ml 頭孢噻肟鈉0.8givgtt qd分析:急性扁桃體炎的致病菌為化膿性鏈球菌。治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對(duì)化膿性鏈球菌感染,第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素和青霉素G。應(yīng)用抗生素的原

9、則:安全、有效,盡量用窄譜、低檔抗生素。處置:本例不宜應(yīng)用頭孢噻肟鈉,可選用青霉素G。10 大葉性肺炎頭孢哌酮鈉、頭孢哌酮舒巴坦實(shí)例:患者,男,59歲。因發(fā)熱、咳嗽1天入內(nèi)科。體檢:T:38。胸部正位片示右肺中葉大葉性肺炎。入院診斷:大葉性肺炎。開始應(yīng)用頭孢唑林鈉3天,改用頭孢哌酮鈉10天,再換用頭孢哌酮舒巴坦3天。入院后第2天體溫降至正常,咳嗽消失。第9天復(fù)查胸片顯示炎性浸潤(rùn)明顯吸收。處方: (1)0.9%NS200ml 頭孢唑林鈉5.0givgtt qd3(2)0.9%NS200ml 頭孢哌酮鈉3.0givgtt bid10 (3)0.9%氯化鈉注射液250ml 頭孢哌酮舒巴坦4.0giv

10、gtt qd3分析:大葉性肺炎的致病菌多為肺炎球菌,治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對(duì)于肺炎球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素G?？股丿煶掏ǔ?7天。本例用頭孢唑林鈉1天后體溫恢復(fù)正常,咳嗽消失,說(shuō)明有效,宜繼續(xù)應(yīng)用頭孢唑林鈉6天。本例使用抗生素療程過(guò)長(zhǎng),易引起不良反應(yīng),易使病菌產(chǎn)生耐藥性。處置:本例不宜應(yīng)用頭孢哌酮鈉、頭孢哌酮舒巴坦,可選用青霉素G或頭孢唑林鈉,應(yīng)用抗生素避免療程過(guò)長(zhǎng)。給藥途徑:口服;iv:靜脈注射;ivgtt:靜脈滴注;im:肌內(nèi)注射;sc:皮下注射;rect:直腸給藥。給藥方法:Tid:每日3次;Bid:每日2次;Qd:每日1次。幾例高

11、血壓處方分析一：患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無(wú)明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。 查體：血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內(nèi)無(wú)明顯動(dòng)態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38 mm,室間隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi) 。診斷： 高血壓 3級(jí)、高危 處方：卡托普利（國(guó)產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻 25

12、mg Qd, 1周后改為12.5 mg Qd; 硝苯地平緩釋片（國(guó)產(chǎn)）10 mg Bid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。 后期治療：1周時(shí)復(fù)測(cè)血壓110/70 mmHg， 病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感覺頭昏不適 將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid， 幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。 待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復(fù)為10 mg Bid，余藥同前， 患者無(wú)不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長(zhǎng)期治療。 1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每天治療費(fèi)用1元左右，血壓2年來(lái)一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無(wú)任何不適。分析： （1

13、）因該患者為中年男性、3級(jí)高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該120/80 mmHg。 （2）開始用藥時(shí)，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時(shí)間后大多數(shù)病人會(huì)逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整用藥。 （3）目前，ACEI類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。 （4）因患者年輕、血壓太高、病程長(zhǎng)、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達(dá)標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強(qiáng)烈”。 （5）該患者達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。二：患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180

14、/120 mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍； 心臟超聲示左心室肥厚:室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日。 診斷：高血壓 3級(jí)、極高危 處方：阿司匹林100 mg 一天一次， 纈沙坦80 mg 一天一次, 氫氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次 后期治療：2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。 同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.5 m

15、mol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。 分析：（1）因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長(zhǎng)效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代謝等。 （2）加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。 （3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。（4）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 （5）降壓治療加飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)減體重。三：患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次； 同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞

16、痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常； 就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。 診斷：冠心病心絞痛 （勞力+自發(fā)型）， 高血壓3級(jí)、極高危， 血脂異常 。處方：阿司匹林100 mg 一天1次， 辛伐他汀20mg每晚1次； 卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛爾25mg一天2次， 二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次 后期治療：2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg， 心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。 但

17、出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L） 氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。 同時(shí)改善生活方式。 隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)。 分析：（1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級(jí)預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滯劑；C他汀類藥物。 （2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既可降壓又可預(yù)防心臟病發(fā)作。合理用藥體會(huì) （1）落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評(píng)估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持之

18、。 （2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥，160/100 mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。 （3）提高達(dá)標(biāo)，若無(wú)禁忌，盡量合用小劑量利尿劑 （4）24小時(shí)血壓平穩(wěn)到理想水平 不但血壓達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。 （5）合理配伍，取長(zhǎng)補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。 （6）治療高血壓，同時(shí)全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。 （7）牢記4個(gè)目標(biāo)： a,血壓水平達(dá)標(biāo); b,保護(hù)心腦腎等靶器官； c,最高目標(biāo)為防治心腦血管病，延年益壽； d,注重提高生活質(zhì)量！胃痛用藥處方分析一、上周發(fā)現(xiàn)外科門診一處方存在不妥處方如下：葡萄糖 ml*麗

19、珠強(qiáng)派（左氧） .g*-葡萄糖 ml*- 10mg *- -胃三聯(lián)片*盒雙氯芬酸鈉栓*盒病人主訴：胃痛。處方分析：此張?zhí)幏降碾p氯芬酸鈉栓用于此病人有些不妥?？赡茚t(yī)生開雙氯芬酸鈉栓是為了止胃痛，考慮到是栓劑對(duì)胃腸道刺激較小。然而，作為栓劑的雙氯芬酸鈉還是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）的活性阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A2（TX*A2）而發(fā)揮藥理作用。所以對(duì)胃潰瘍的病人依然慎用。另外，作為非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥的適應(yīng)癥主要是針對(duì)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)后疼痛，各種鈍痛及各種原因所致的發(fā)熱。而對(duì)膽道內(nèi)臟痙攣、潰瘍引起的疼痛沒有明顯的鎮(zhèn)痛作用，相反還會(huì)加重病情。藥師建議：將雙氯芬酸鈉栓改成-片

20、，或者曲馬多膠囊（阿片受體）。 單純胃痛病人用麗珠強(qiáng)派（左氧）欠妥，該藥還可致胃腸道反應(yīng)會(huì)加重胃痛，可以用解痙藥-，止痛。用解熱鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉栓欠妥，對(duì)膽道內(nèi)臟痙攣、潰瘍引起的疼痛可考慮應(yīng)用顱通定、平痛 新等。 在臨床使用非甾類藥物(NSAIDs)時(shí)，以往更關(guān)注胃腸道不良反應(yīng)，因?yàn)榉晴揞愃幬镆鹞改c道反應(yīng)的發(fā)病率高達(dá)40%左右。因?yàn)榄h(huán)氧合酶1產(chǎn)生的前列腺素可以保護(hù)胃腸道粘膜，可以增加腎臟的血流量抑制凝血，當(dāng)非甾類藥物(NSAIDs)抑制了環(huán)氧合酶1以后，病人就會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重的可以引起胃腸道的出血和穿孔，對(duì)人的生命造成很大威脅。 藥品是用于人類防病治病和康復(fù)保健的特殊商品，由于藥品具有

21、二重性：既能防病治病，也可引起藥源性疾病，因此醫(yī)生開出的處方是否正確合理，關(guān)系到病人的安危。為做到臨床用藥安全有效，讓藥品發(fā)揮應(yīng)有的作用，這就要求我們藥劑人員必需掌握分析處方能力，把好最后的一道關(guān)。二、腎結(jié)石，尿道炎處方：頭孢唑肟鈉1.5g生理鹽水 250ml生理鹽水250ml維生素B6200mg ivgtt尿道炎是一種常見病，多見于女性，臨床上分為急性和慢性、非特異性尿道炎和淋菌性尿道炎，后兩種臨床表現(xiàn)類似，必須根據(jù)病史和細(xì)菌學(xué)檢查加以鑒別。 尿道炎治療方法.非淋菌性尿道炎確診后，采用廣譜抗生素療法，并且強(qiáng)調(diào)要連續(xù)不間怕用藥，要規(guī)則、定量、徹底治療。治療后1020天復(fù)查再次均為陰性，并用臨床

22、癥狀消失為治愈。本病治療時(shí)所需的療程較長(zhǎng)。1、目前對(duì)四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、紅霉素已有不少菌株產(chǎn)生耐藥。新一代合成抗菌藥喹諾酮類，不但對(duì)衣原體、支原體有效，對(duì)淋球菌也高度敏感。(1)氟哌酸200mg,3/d共用14d。(2)氟嗪酸200mg,2/d共用14d.(3)環(huán)丙氟哌酸250mg,2/d，共用14d。2、磺胺、利福平對(duì)衣原體有效，對(duì)支原體無(wú)效。3、慶大霉素、新霉素、多粘菌素對(duì)衣原體無(wú)效。4、鏈霉素、壯觀霉素對(duì)衣原體無(wú)效，對(duì)支原體有效。5、四環(huán)素0.5g，4/d，共用7d，改0.25g,4/d,共用14d。6、強(qiáng)力霉素0.1g,2/d，共用7d。7、紅霉素硬脂酸鹽0.5g，4/d，共有7d。8、

23、紅霉素琥珀酸乙酯0.8g，4/d，共用7d。9、美滿霉素0.2g即刻，0.1g，2/d，共用14d。判斷治愈標(biāo)準(zhǔn), 尿道炎治療結(jié)束一周應(yīng)隨訪復(fù)查。尿道炎治愈標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床癥狀消失1周以上，尿道無(wú)分泌物，或分泌物中白紅胞4個(gè)/100倍顯微鏡。2、尿液澄清，沉渣鏡檢陰性。3、尿道(宮頸)標(biāo)本衣原體、支原體檢查陰性(有條件時(shí))。毛囊炎：外用酮康唑、復(fù)方氯霉素、鹵米松；口服伊曲康唑、阿奇霉素、利福平毛囊炎 19y 男酮康唑洗劑 復(fù)方氯霉素醇溶液鹵米松軟膏 外用毛囊炎是由金黃色葡萄球菌侵入毛囊所致的亞急性或慢與化膿性的毛囊和毛囊周圍炎癥。一般皮膚不清潔、搔抓或肌體抵抗力降低時(shí)均可誘發(fā)。以消炎、殺菌、去脂

24、、補(bǔ)充維生素等方法為主，此處方不符合診療常規(guī)，存在用藥與適應(yīng)癥不符。藥物治療主要包括三個(gè)方面：1、全身療法：在皮損廣泛而有明顯膿頭時(shí)，應(yīng)給廣譜抗生素治療。如有條件可送膿液培養(yǎng)，并作藥敏試驗(yàn)，這樣對(duì)選擇更有效的藥物有重要的指導(dǎo)意義。2、免疫療法：慢性反覆發(fā)作的患者，可用癤病菌苗注射，每周皮下注射一次，開始劑量為0.5毫升，第二次為1毫升，第三次為1.5毫升，以后每次為2毫升。一般注射后無(wú)不良反應(yīng)，如有發(fā)熱等不適，不要再增加劑量，必要時(shí)可減量或停用。3、局部療法：皮損發(fā)作時(shí)局部忌用水洗，避免搔抓，皮損部位應(yīng)將毛發(fā)剪短，局部可搽殺菌、止癢的藥物如發(fā)水等。伴有滲液的患者可用0.1利凡諾溶液濕敷，每日3

25、4次，每次20分鐘，炎癥緩解后可以用2氯霉素乳劑、0.5新霉素軟膏以及3碘酊外搽。伊曲康唑0.2gqd阿奇霉素0.5gbid 利福平膠囊0.45gqdp.o（二） 改變酸堿度引起的降效1.處方22 10%葡萄糖50ml 處方23 5%葡萄糖100mg 5% ： 50mg V-C 2.0 紅霉素1.2iv gtt 紅霉素0.9 iv gtt分析：紅霉素在結(jié)構(gòu)中有內(nèi)酯環(huán)和甙鍵，是其不穩(wěn)定因素，酸性下甙鍵水解堿性下內(nèi)酯環(huán)開裂，酸堿水解產(chǎn)物均失去活性，故紅霉素水a(chǎn)q在PH4以下，8以上，可迅速水解失效。葡萄糖注射液PH=3.5-5.5，實(shí)驗(yàn)表明，紅霉素在5%GSaq中，PH4.4，6hr有失效的50%

26、。因此，紅霉素不宜加在G.S注射液中，而應(yīng)將紅霉素用注射用水或G.S注射液溶解后，加入生理鹽水中靜滴為宜。2.處方24 生理鹽水 ：500ml 能量合劑 2ml / 3 肌苷 0.4 i.r.dropqd. 分析：能量合劑內(nèi)含ATP、COA胰島素。三種成分穩(wěn)定間PH范圍分別為6.87. 426. 24，故在堿性下活性可降低，甚至可破壞失效。肌苷的PH在8.0以上，堿性較強(qiáng)，混合后可使能量合劑療效降低，必要時(shí)可分別給藥。3.處方25 25%GS40ml 肌苷0.2/ 4 V-C0.5 i.v. q.d 分析：V-C為強(qiáng)還原劑，在酸性aq中較穩(wěn)定在堿性aq中易氧化為脫氫抗壞血酸，后者可進(jìn)一步水解為

27、2，.3一二酮一1一古樂(lè)酸而失效。實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)PH在8.9時(shí)，5分鐘即可分解8090%肌苷的PH值較高呈堿性，與V-C直接混合時(shí)，可使其氧化而降效。4.處方2610%葡萄糖 500ml 5%磷酸氫鈉50ml2 i.v. drop q.d 分析：止血敏在堿性下，結(jié)構(gòu)可被損壞，能分解放出乙二胺，并使對(duì)苯二酚止血敏氧化為醌形而變?yōu)樽丶t色。本品與. PH超過(guò)7.0的藥物混合時(shí)，可放生不同程度的變色反應(yīng)。變色后其止血效果明顯下降。上述三種藥物直接混合后，可由無(wú)色變成橙紅色而失效。5.處方27 含糖胃蛋白酶 （1：200）10.0 24 處方28 胃蛋白酶1.018 10.0每日三次口服 胃舒平1#18

28、重曹1.024 大黃蘇打片 1#18 1.0 每日三次口服 各1#每日三次口服 顛茄浸膏片16mg24 16mg 每日三次口服分析：胃蛋白酶的活性最適PH為1.5-2.5，重曹、胃舒平、大黃蘇打片屬堿性藥物，能提高胃液PH，并用后能降低胃蛋白酶的消化活性，使其療效降低。 6.處方29多酶散1.024 處方30 淀粉酶0.524 大黃蘇打 1#24 0.5每日三次 口服 普魯本辛15mg24 胃舒平2#24 各 1#每日三次口服 2#每日三次口服 酵母 0.342 0.6每日三次 口服分析： 多酶散中所含胃蛋白酶在PH1.52.5時(shí)，消化力最好，PH大于5時(shí)即破壞淀粉酶在微酸性時(shí)分解淀粉活力最強(qiáng)

29、。大黃蘇打片中的NaHCO3及胃舒平均系堿性藥物二者能使胃酸PH開高，故多酶散與大黃蘇打，淀粉酶與胃舒平并用能減弱其作用。1病例1患者，男性，2歲；臨床診斷：胃腸型感冒。處方：0.9%氯化鈉注射液 100毫升+克林霉素磷酸酯注射液 0.2克+利巴韋林注射液 0.1克，靜脈滴注，1次/日；5%葡萄糖注射液 100毫升+硫酸慶大霉素注射液 6萬(wàn)單位+維生素B6注射液 0.1克，靜脈滴注，1次/日，均連用2天。分析： 1.患者診斷胃腸型感冒，目前無(wú)使用抗菌藥物指征。注意患者是一個(gè)2歲幼兒，抗菌藥物濫用對(duì)其危害更嚴(yán)重。2.慶大霉素屬于氨基糖苷類抗菌藥，該類藥物有明顯耳、腎毒性。衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的常用耳

30、毒性藥物臨床使用規(guī)范要求，氨基糖苷類抗菌藥6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人禁用；特殊情況例外，如結(jié)核性腦膜炎、鼠疫、土拉菌病等。即便對(duì)于成人，臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物。并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。另外，氨基糖苷類抗菌藥對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此對(duì)門急診中常見的成人上、下呼吸道細(xì)菌性感染也不宜選用此類藥物治療。慶大霉素的兒童用藥劑量正常為一次2.5毫克/千克體重，每12小時(shí)1次；或一次1.7毫克/千克體重，每8小時(shí)1次，過(guò)高用藥劑量與血藥濃度可

31、能會(huì)給幼兒帶來(lái)嚴(yán)重的損害。3.2005年版藥典臨床用藥須知(545頁(yè))明確記載，克林霉素可增強(qiáng)氨基糖苷類抗菌藥的神經(jīng)肌肉阻斷作用，應(yīng)避免合用?？肆置顾貫槎贪胨テ跁r(shí)間依賴性抗菌藥物，一日劑量宜分多次給藥，使40%50%以上的給藥間隙時(shí)間的血藥濃度能維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上，才能取得較好的臨床療效，并延緩細(xì)菌耐藥性。4.抗菌藥物的應(yīng)用原則一般是單獨(dú)應(yīng)用，不宜與其他藥物配伍在一起。如克林霉素不宜加入組分復(fù)雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌；慶大霉素注射液說(shuō)明書描述，本品不宜與其他藥物同瓶滴注。5.嬰幼兒常需控制鈉鹽和液體入量，當(dāng)藥物與葡萄糖注射液、氯化鈉注射液理化上均可配伍時(shí)，考慮嬰幼兒特殊生理，以葡

32、萄糖注射液為溶媒更為適宜。6. 對(duì)利巴韋林應(yīng)用的必要性，2004年國(guó)家食品藥品監(jiān)管局組織專家形成的利巴韋林專題討論會(huì)紀(jì)要對(duì)兒科使用的意見是：結(jié)合現(xiàn)有可檢索到的文獻(xiàn)，建議利巴韋林制劑限用于危及生命、無(wú)可供選擇的治療或可以選擇的治療無(wú)效的疾病(如呼吸道合胞病毒所致的嚴(yán)重支氣管炎、肺炎)。另外，利巴韋林注射液說(shuō)明書要求，稀釋成每1毫升含1毫克的溶液后靜脈緩慢滴注。醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡液體入量與利巴韋林輸液濃度的關(guān)系，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)討論決定。7.處方還存在嬰幼兒未寫明月齡的不規(guī)范處方書寫現(xiàn)象，不利于按嬰幼兒年齡體重計(jì)算藥物劑量。c*8o, 百拇醫(yī)藥*8o, 百拇醫(yī)藥2病例*8o, 百拇醫(yī)藥患者男性，52歲，臨床

33、診斷：上呼吸道感染。處方： 甘草口服溶液10毫升，3次/日；螺旋霉素片150萬(wàn)單位，3次/日；鹽酸左氧氟沙星片0.2克，3次/日；鹽酸氨溴索30毫克，3次/日；酮替芬片1毫克，2次/日，均連用2天。C3病例患者男性，78歲，臨床診斷：糖尿病，上呼吸道感染。處方： 西沙星片400毫克，1次/日；氨溴索30毫克，3次/日；酮替芬片1毫克，2次/日； 孢克洛緩釋膠囊0.375克，2次/日，均連用2天。c*8o, 百拇醫(yī)藥分析：1.急性上呼吸道感染是內(nèi)科門、急診中最常見的疾病，它包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常見的病原體為病毒，僅少數(shù)為細(xì)菌引起。細(xì)菌引起的急性上呼吸道感染主要為溶

34、血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金葡菌等。-內(nèi)酰胺類(如青霉素)、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥治療大多數(shù)急性上呼吸道細(xì)菌性感染可獲得良好療效。喹諾酮類藥物不應(yīng)作為治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染的首選藥物；同時(shí)病例2亦無(wú)使用二聯(lián)抗菌藥物指征。2.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥單藥使用即可導(dǎo)致心電圖Q-T間期延長(zhǎng)，喹諾酮類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，增加了Q-T間期延長(zhǎng)和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦聯(lián)合使用。nr3.酮替芬與口服降糖藥合用時(shí)，少數(shù)糖尿病患者可見血小板減少，說(shuō)明書要求“不得與口服降血糖藥并用。”4.喹諾酮類藥物與口服降糖藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖或高血糖，必須聯(lián)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。拇醫(yī)藥意見：nr*%, 百拇醫(yī)藥上呼吸道感染常規(guī)無(wú)需選用抗菌藥物，細(xì)菌性上呼吸道感染不建議選用喹諾酮類抗菌藥物，不常規(guī)二聯(lián)使用抗菌藥物；注意藥物間不良相互作用，注意是否有不良相互作用的藥物聯(lián)合，特殊疾病治療需要聯(lián)合時(shí)加強(qiáng)臨