CD間變性大細(xì)胞淋巴瘤研究進(jìn)展

1、CD30+間變性大細(xì)胞淋巴瘤研究進(jìn)展關(guān)鍵詞：淋巴瘤; 間變大細(xì)胞; CD30CD30+間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma,ALCL）是非霍奇金淋巴瘤中的一個(gè)特殊類(lèi)型，其特征為淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)和竇狀隙內(nèi)有表達(dá)CD30的間變性大淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，臨床進(jìn)展較迅速，常伴有B癥狀和結(jié)外病變，尤其多見(jiàn)皮膚和骨的累及。ALCL的免疫表型主要為T(mén)細(xì)胞型，部分為裸細(xì)胞型，少數(shù)具有B細(xì)胞表型的間變大細(xì)胞淋巴瘤在REAL及新的WHO分型中已劃入彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。還有部分ALCL在形態(tài)學(xué)和免疫表型上與霍奇金病有重疊。自1985年Stein等首次提出以來(lái)，ALCL在形態(tài)學(xué)、遺

2、傳學(xué)、臨床特征及治療等方面均得以較為深入的研究，現(xiàn)將有關(guān)進(jìn)展作一總結(jié)。1. 形態(tài)學(xué)特征及分類(lèi)： ALCL病理表現(xiàn)主要是淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)浸潤(rùn)和竇狀隙內(nèi)播散。由于腫瘤細(xì)胞形態(tài)變化較大并伴有反應(yīng)性細(xì)胞，ALCL在形態(tài)學(xué)上主要分為普通型、小細(xì)胞型、淋巴組織細(xì)胞型、大細(xì)胞型、類(lèi)霍奇金病型及一些少見(jiàn)類(lèi)型，其中前三種較為常見(jiàn)。1.1普通型1：可見(jiàn)成片的大淋巴細(xì)胞，胞核呈馬蹄形，染色質(zhì)較少，可見(jiàn)多個(gè)核仁。這類(lèi)細(xì)胞在所有ALCL亞型中均可見(jiàn)到，為ALCL的特征性細(xì)胞。1.2小細(xì)胞型2：具有大小不等的細(xì)胞，其中小、中細(xì)胞胞核不規(guī)則，而大細(xì)胞常分布于小血管的周?chē)Ｔ撔途哂幸恍┢胀ㄐ偷奶卣鳎ǔ善腃D30+大細(xì)胞）并可

3、以轉(zhuǎn)化為普通型。1.3淋巴組織細(xì)胞型3：間變性腫瘤細(xì)胞被大量的組織細(xì)胞所掩蓋，但可通過(guò)CD30免疫標(biāo)記區(qū)分。組織細(xì)胞為反應(yīng)性細(xì)胞，增殖活性低，Ki-67和CD30標(biāo)記均陰性。由于腫瘤細(xì)胞較普通型小，在Kiel分型中被錯(cuò)劃為周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤。2.遺傳學(xué)特征： 1994年Morris等4首次發(fā)現(xiàn)ALCL最常見(jiàn)的染色體異常為t(2;5)(p23;q35)，2號(hào)染色體上的ALK基因與5號(hào)染色體上的NPM基因融合。約60的CD30+ALCL患者有涉及ALK的基因重排，在兒童及年輕人中ALK陽(yáng)性的比例更高。ALK陽(yáng)性ALCL預(yù)后相對(duì)較ALK陰性者好可能與前者發(fā)病年齡較輕有部分關(guān)聯(lián)。2.1 NPM(Nucl

4、eophosmin，核磷酸蛋白)：NPM基因由一個(gè)金屬結(jié)合位點(diǎn)、兩個(gè)氨基酸叢集區(qū)、兩個(gè)核定位信號(hào)（NLS）組成。NPM蛋白是一個(gè)38kD的高度保守的核仁磷酸蛋白，能往返于胞漿和核仁，將新合成的蛋白運(yùn)送到核仁內(nèi)，其發(fā)揮功能依賴(lài)于N端的寡聚結(jié)構(gòu)域和C端的核定位信號(hào)。NPM蛋白在有絲分裂中被高度磷酸化，參與前核糖體顆粒裝配的晚期階段。Okuda等5發(fā)現(xiàn)在有絲分裂中由CDK2/cyclin E介導(dǎo)的磷酸化作用啟動(dòng)中心體的復(fù)制時(shí)，NPM充當(dāng)了CDK2/cyclin E的作用靶點(diǎn)。在淋巴瘤細(xì)胞中，普遍存在的NPM啟動(dòng)子能夠使NPM-ALK融合基因處于高表達(dá)狀態(tài)，并且由NPM片斷介導(dǎo)的寡聚作用導(dǎo)致NPM-A

5、LK蛋白的活化。2.2 ALK(anaplastic lymphoma kinase)：ALK 基因位于2號(hào)染色體p23，編碼了一個(gè)含1620個(gè)氨基酸的受體型酪氨酸激酶6。ALK分子具有穿膜RTK的典型結(jié)構(gòu)，包括一個(gè)較大的細(xì)胞外片斷、親脂性穿膜區(qū)以及胞漿內(nèi)的酪氨酸激酶活化區(qū)。NPM-ALK蛋白中與NPM融合的僅是ALK分子的胞漿部分。ALK的細(xì)胞外區(qū)與白細(xì)胞酪氨酸激酶（LTK）的細(xì)胞外部分非常類(lèi)似，故被歸入胰島素受體亞家族。ALK是一個(gè)在進(jìn)化上保守的酪氨酸激酶，經(jīng)Northern雜交檢測(cè)到其在鼠的大腦和脊髓中表達(dá)，并經(jīng)免疫雜交發(fā)現(xiàn)在新生鼠的大腦中高表達(dá)，而成年鼠大腦中的表達(dá)程度較低，而造血組織

6、中未發(fā)現(xiàn)ALK的表達(dá)。在人類(lèi)也已證實(shí)ALK僅在神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)。ALK在新生大腦中的大量表達(dá)提示其在大腦發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著受體作用，但是敲除ALK基因的小鼠無(wú)明顯的異常，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)有缺陷。因此ALK及其配體的正常功能還有待于進(jìn)一步研究。 有研究發(fā)現(xiàn)pleiotyrophin可能是ALK的一個(gè)配體7。Pleiotyrophin是一個(gè)多肽生長(zhǎng)因子，能夠誘導(dǎo)包括上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞等多系列細(xì)胞的增殖。Pleiotyrophin能使ALK自身磷酸化，二者可能是一個(gè)生長(zhǎng)因子/受體對(duì)。有研究發(fā)現(xiàn)一些實(shí)體瘤患者血清pleiotyrophin水平明顯升高，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)pleiotyroph

7、in對(duì)腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移中起著一定作用，但是在這些細(xì)胞中均未能檢測(cè)到ALK的表達(dá)。pleiotyrophin是否是ALK唯一的配體，以及二者在生理狀態(tài)下的相互作用仍有待進(jìn)一步研究。2.3 NPM-ALK8-9：NPM-ALK融合基因編碼一個(gè)80kd的NPM-ALK雜合蛋白，包含NPM分子的N端的117個(gè)氨基酸和ALK蛋白完整的胞漿部分（10581620個(gè)氨基酸）。互補(bǔ)的ALK-NPM融合基因轉(zhuǎn)錄水平較低，在ALCL的發(fā)病機(jī)制中無(wú)重要作用。經(jīng)免疫組化染色發(fā)現(xiàn)NPM-ALK可同時(shí)存在于胞漿和胞核?；罨腁LK區(qū)段能與磷脂酶C的GRB2和SH2區(qū)段結(jié)合，其相互作用能誘導(dǎo)促有絲分裂活性，與腫瘤的形成

8、有關(guān)。用NPM-ALK融合基因轉(zhuǎn)染小鼠的造血細(xì)胞可發(fā)生具有種植性的淋巴系腫瘤，在體外實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)NPM-ALK能使纖維母細(xì)胞發(fā)生變異，這些研究都支持NPM-ALK嵌合蛋白具有致癌性的觀點(diǎn)。Bischof等用可以介導(dǎo)寡聚作用的TRP（translocated promotor region）替代NPM形成的TPR-ALK嵌合蛋白也能成功地轉(zhuǎn)化纖維母細(xì)胞，提示在NPM-ALK對(duì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化作用中，NPM的功能可能僅僅是介導(dǎo)寡聚反應(yīng)，而其他的潛在作用還有待進(jìn)一步研究。在Roberto Chiarle10最近報(bào)道的一項(xiàng)研究中，將NPM-ALK融合基因轉(zhuǎn)入小鼠T細(xì)胞，在較短的潛伏期后所有的轉(zhuǎn)基因小鼠均出現(xiàn)

9、惡性淋巴增殖性疾病，為ALCL提供了一個(gè)良好的體內(nèi)研究研究模型。NPM-ALK陽(yáng)性細(xì)胞表現(xiàn)出大量的NPM-ALK自身酪氨酸磷酸化反應(yīng)，以及其他一些蛋白質(zhì)的磷酸化反應(yīng)。ALK分子的胞漿部分在生理情況下通過(guò)配體結(jié)合形成同源二聚體而產(chǎn)生活性。具有N端寡聚作用的NPM與ALK的胞漿酪氨酸激酶區(qū)融合使激酶觸發(fā)結(jié)構(gòu)域激活，類(lèi)似于通過(guò)一個(gè)自然配體使受體發(fā)生寡聚作用，使ALK的酪氨酸激酶組成性激活。有關(guān)機(jī)制的推測(cè)可能是致癌性酪氨酸激酶募集（recuit）并依次激活，觸發(fā)促有絲分裂級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。NPMALK是一個(gè)高度自身磷酸化的分子，其包含21個(gè)可能的自身磷酸化位點(diǎn)可作為含有SH2-（Scr hom

10、ology 2）或PTB-（phosphotyrosine binding）結(jié)構(gòu)域分子的對(duì)接位點(diǎn)（docking region），從而激活特異性的信號(hào)傳導(dǎo)通路。2.4 ALCL的其他染色體異常9,11：包括t(1;2)(q21;p23)產(chǎn)生TPM3-ALK融合基因，t(2;3)(p23;q21) 產(chǎn)生TFG-ALK基因，inv(2)(p23;q35) 產(chǎn)生ATIC-ALK基因，t(2;22)(p23;q11) 產(chǎn)生CLTCL-ALK基因，以及t(X;2)(q1112;p23)產(chǎn)生的MSN-ALK基因等，導(dǎo)致多種具有寡聚結(jié)構(gòu)域的蛋白替代NPM而形成變異型ALK嵌合蛋白（非NPM-ALK），這類(lèi)患

11、者的臨床特征與ALK-NPM陽(yáng)性者相似（附圖1）。2.5 ALK融合蛋白的細(xì)胞內(nèi)定位及其檢測(cè)：NPM蛋白的N端具有寡聚結(jié)構(gòu)域，正常情況下可形成同源寡聚體。在ALCL中，NPM-ALK嵌合蛋白可與野生性NPM形成異二聚體，并依賴(lài)后者C端的核定位信號(hào)而使NPM-ALK能定位于細(xì)胞核內(nèi)。由于NPM-ALK蛋白中的NPM片斷缺乏核定位信號(hào)，NPM-ALK自身形成的同源寡聚體只能存在于胞漿。因此，NPM-ALK融合蛋白可同時(shí)定位于胞漿及胞核。但是其他變異型ALK嵌合蛋白由于缺乏NPM上的核定位信號(hào)只能分布于細(xì)胞漿內(nèi)（附圖2）。有推測(cè)認(rèn)為NPM-ALK的細(xì)胞核內(nèi)定位并非是淋巴瘤發(fā)病機(jī)制中所必需的因素。例如

12、能轉(zhuǎn)化纖維母細(xì)胞的TPR-ALK嵌合蛋白全部定位于胞漿，并且多種變異型ALK嵌合蛋白也只存在于胞漿內(nèi)，這些證據(jù)均支持了只有胞漿內(nèi)的NPM-ALK才在ALCL的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用9。以往主要通過(guò)常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)、Southern blot、RT-PCR以及雙色FISH (fluorescence in situ hybridization)等方法檢測(cè)NPM-ALK易位，但結(jié)果差異較大且操作繁雜。ALK及NPM特異性抗體的出現(xiàn)為NPM-ALK及其他變異型ALK嵌合蛋白的檢測(cè)提供了更為快捷高效的方法即免疫組化染色12。由于除神經(jīng)系統(tǒng)以外的其他正常組織不表達(dá)ALK蛋白，如這些組織ALK免疫組化染色陽(yáng)

13、性則提示ALK的異常表達(dá)。用ALK抗體行免疫組化檢測(cè)時(shí)，NPM-ALK胞漿及胞核染色均陽(yáng)性，TFG-ALK和ATIC-ALK為胞漿內(nèi)彌漫性染色，而TPM3-ALK的彌漫性胞漿染色具有外圍著色較強(qiáng)的特征，CLTC-ALK為胞漿內(nèi)細(xì)顆粒狀染色，MSN-ALK 則具有ALK染色局限于細(xì)胞膜的特點(diǎn)11。這些結(jié)果表明ALK的激活發(fā)生于不同的細(xì)胞區(qū)域，并且不同的ALK免疫組化染色模式提示可能存在不同的細(xì)胞遺傳學(xué)變化。而對(duì)于NPM抗體檢測(cè)，NPM-ALK陽(yáng)性者胞漿及胞核染色均陽(yáng)性，NPM-ALK陰性者則染色僅限于胞核。（圖解見(jiàn)附圖）2.6 ALK基因重排與其他疾病：除了ALCL以外，ALK基因重排還可見(jiàn)于其

14、他一些疾病及部分健康人9。例如炎性纖維母細(xì)胞瘤中涉及染色體2p23的重排可形成TPM3-ALK、TPM4-ALK等融合基因，并且在來(lái)源于組織單核細(xì)胞的罕見(jiàn)腫瘤中也發(fā)現(xiàn)有t(2;5)異常13。用高敏感性RT-PCR檢測(cè)NPM-ALK及ATIC-ALK14時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些融合基因除了在ALK+ALCL中有高表達(dá)以外，還在霍奇金病、反應(yīng)性淋巴組織及正常人外周血中有低水平表達(dá)，認(rèn)為這些融合基因可能存在于正常（旁觀）細(xì)胞，提示僅ALK基因重排本身可能不足以引起腫瘤形成，并對(duì)實(shí)時(shí)定量RT-PCR檢測(cè)微小殘留?。∕RD）的可靠性提出質(zhì)疑。3.臨床分型及特征： ALCL臨床上可分為原發(fā)型(de novo)和繼發(fā)型

15、(由另一種淋巴瘤間變性轉(zhuǎn)化而來(lái))。原發(fā)型ALCL根據(jù)分子學(xué)和臨床特征又可以分為原發(fā)系統(tǒng)型ALK+ALCL、原發(fā)系統(tǒng)型ALKALCL和原發(fā)皮膚型ALCL。3.1原發(fā)系統(tǒng)型ALK+ALCL 原發(fā)系統(tǒng)型ALK+ALCL具有以下特征15：發(fā)病年齡較小，多小于30歲（尤其多見(jiàn)于10-30歲）。男性多于女性。發(fā)現(xiàn)時(shí)多為疾病晚期（期），常伴有B癥狀（75%），特別是高熱。結(jié)外侵犯多見(jiàn)（60%），約40%患者有2個(gè)或2個(gè)以上結(jié)外病變。在一項(xiàng)大樣本研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)外累及部位的比例如下：皮膚占21%，骨占17%（孤立或多發(fā)），軟組織占17，肺11，肝臟8，而腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)。用HE染色分析時(shí)骨髓侵犯約11%，如

16、用免疫組化檢查則達(dá)到30左右?；煰熜Ш茫媛瘦^高。在二項(xiàng)較大樣本的研究中，ALK+與ALKALCL的5年生存率在分別是71±6 v 15%±11，和79 v 46。3.2原發(fā)系統(tǒng)型ALKALCL：發(fā)病年齡相對(duì)較大，男/女比例較低（0.9），結(jié)外病變的發(fā)生率較低，但常規(guī)治療療效較差，預(yù)后不良。3.3原發(fā)皮膚型ALCL：原發(fā)于皮膚，常為無(wú)癥狀的孤立性腫瘤，表面可形成潰瘍。多見(jiàn)于老年患者（中位年齡60歲），約占皮膚淋巴瘤的9，一般不表達(dá)ALK蛋白，與系統(tǒng)型ALCL相比預(yù)后較好。局限性病灶經(jīng)手術(shù)切除（加或不加放療）能獲得較高的生存率。但是播散性的皮膚病變侵犯皮膚以外組織的危險(xiǎn)性

17、較大，需要進(jìn)行多藥聯(lián)合化療。4 ALCL的其他分子標(biāo)志：4.1 CD3016: ALCL細(xì)胞表達(dá)的CD30是屬于腫瘤壞死因子(TNF)受體超家族的一個(gè)120kd的穿膜細(xì)胞因子受體，通常表達(dá)于活化的T細(xì)胞，還可見(jiàn)于霍奇金病、上皮細(xì)胞腫瘤等。通過(guò)配體（CD30L）刺激CD30可引發(fā)多種效應(yīng)，包括在不同類(lèi)型細(xì)胞的增殖及凋亡作用。有研究發(fā)現(xiàn)CD30L能誘導(dǎo)NPM-ALK陽(yáng)性的ALCL細(xì)胞系Karpas299細(xì)胞凋亡，但對(duì)于NPM-ALK陰性霍奇金病來(lái)源的細(xì)胞系HDLM-2無(wú)相應(yīng)作用，表明CD30與NPM-ALK在功能上具有一定聯(lián)系。Mir等也證發(fā)現(xiàn)CD30活化可使TNF受體相關(guān)因子2（TRAF2）功能

18、選擇性恢復(fù)，并削弱細(xì)胞激活促生存轉(zhuǎn)錄因子（pro-survival transcription factor）NK-B的能力，從而誘導(dǎo)ALCL細(xì)胞凋亡。但是這些作用與NPM-ALK間的聯(lián)系尚未得以明確。有推測(cè)認(rèn)為引起ALK雜合蛋白的染色體易位可能發(fā)生在恰巧表達(dá)CD30的特定分化階段的T細(xì)胞，表達(dá)CD30僅是一個(gè)表面現(xiàn)象，而與ALCL的發(fā)生無(wú)功能上的關(guān)系。一些研究發(fā)現(xiàn)NPM-ALK可以轉(zhuǎn)化CD30陰性的造血系統(tǒng)細(xì)胞系，并且在小鼠實(shí)驗(yàn)中用NPM-ALK誘導(dǎo)的淋巴瘤為CD30陰性，都支持了上述觀點(diǎn)。Roberto Chiarle10對(duì)NPM-ALK轉(zhuǎn)基因小鼠的研究中發(fā)現(xiàn)約有50%的ALK T細(xì)胞共表

19、達(dá)CD30，推測(cè)轉(zhuǎn)化的NPM-ALK 細(xì)胞發(fā)生了一些非特異性的變化，導(dǎo)致包括CD30在內(nèi)的其它一些基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)，而這些基因其轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)有可能是ALK介導(dǎo)的。CD30表達(dá)是否與ALCL的發(fā)生有關(guān)目前尚無(wú)定論，但是激活CD30能引起ALCL細(xì)胞凋亡（apoptotic death）的作用提示可應(yīng)用能激活CD30的抗體治療ALCL，并且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已取得一定進(jìn)展。4.2 MUC1（EMA）17：MUC1粘液素也被稱(chēng)為上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA)，是一個(gè)大分子量穿膜糖蛋白，通常表達(dá)于腺上皮細(xì)胞內(nèi)膜面。在腺癌中，MUC1的過(guò)表達(dá)與腫瘤惡化及轉(zhuǎn)移能力

20、的增強(qiáng)有關(guān)。大部分漿細(xì)胞腫瘤及ALCL也有MUC1的高表達(dá)，表達(dá)率分別為85%和60%。在ALCL中，MUC1表達(dá)與ALK具有相關(guān)性，即MUC1的高表達(dá)主要見(jiàn)于原發(fā)系統(tǒng)型ALK+ALCL，因此MUC1的預(yù)后價(jià)值也主要與ALK有關(guān)。在原發(fā)系統(tǒng)型ALKALCL、原發(fā)皮膚型ALCL及經(jīng)典霍奇金病中MUC1均為低表達(dá)或不表達(dá)，但是前者與后兩者相比預(yù)后較差。盡管MUC1可作為CD3O+淋巴瘤的一個(gè)輔助標(biāo)志，但是對(duì)于ALKCD3O+淋巴瘤的鑒別診斷并非是一個(gè)有用的指標(biāo)。MUC1表達(dá)與正常B細(xì)胞的晚期分化階段有關(guān)，可能是與激活相關(guān)的一種表型，并且正常的外周血T細(xì)胞也僅在活化后才表達(dá)MUC1。先前已有究表明A

21、LK表達(dá)與一些細(xì)胞毒素蛋白的表達(dá)密切相關(guān)，因此推測(cè)原發(fā)系統(tǒng)型ALK+ALCL可能來(lái)源于表達(dá)MUC1的活化細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTLs)。但是，MUC1表達(dá)在淋巴瘤發(fā)病機(jī)制中的確切作用還需進(jìn)一步研究。4.3 clusterin18：基因芯片研究淋巴瘤特異性分子標(biāo)志時(shí)發(fā)現(xiàn)clusterin在僅ALCL中表達(dá)，并用clusterin 單抗行Western blotting及免疫組化研究證實(shí)了這一差異表達(dá)。Clusterin是一個(gè)高度保守的糖蛋白，作用涉及細(xì)胞間及細(xì)胞基質(zhì)的相互作用、補(bǔ)體調(diào)控、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及細(xì)胞凋亡等。盡管clusterin在ALCL中的作用尚不明確，但是可作為ALCL的輔助診斷標(biāo)志。 5.

22、預(yù)后因素： 5.1腫瘤細(xì)胞是否表達(dá)ALK以及淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）是2個(gè)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)15。ALK患者5年總生存率（71±6）明顯優(yōu)于ALK患者（15%±11，P 0.0007，隨訪10年后的無(wú)病生存率分別為82±6和28±14（P 0.0001。按照IPI分組，低/低中危組患者的5年總生存率為94±5，而高/中高危組為41±12（P0.0001。有研究發(fā)現(xiàn)在ALK+ALCL中caspase 3等凋亡效應(yīng)分子呈高表達(dá)，而ALKALCL中Bcl-2及PI9（granzyme B- specific protease inhibit

23、or 9）等抗凋亡蛋白呈高表達(dá)，表明凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)的差異可能與不同的預(yù)后結(jié)果有關(guān)19。5.2 腫瘤細(xì)胞是否表達(dá)CD56也是重要的臨床預(yù)后因素20。Ritsuro等對(duì)143例ALCL患者研究發(fā)現(xiàn)83例（58）ALK陽(yáng)性，其中140例檢測(cè)了CD56，25例（18）CD56陽(yáng)性的患者預(yù)后較差（P0.002）。5.3治療前可溶性CD30分子的增高與生存率較低具有一定的相關(guān)性，故CD30分子可能作為一個(gè)預(yù)后因素8。5.4 CTLs的活化比例21：對(duì)ALKALCL和霍奇金病患者的活檢標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，活化的CTLs比例較高者（15%）臨床預(yù)后不良，多因素分析認(rèn)為CTLs的活化比例是一個(gè)與組織學(xué)類(lèi)型、臨床指標(biāo)

24、無(wú)關(guān)的獨(dú)立預(yù)后因素，特別是對(duì)于一些ALKALCL和霍奇金病鑒別診斷存在困難的患者選擇治療方案是一個(gè)非常有用的指標(biāo)。6.治療：6.1 常規(guī)治療：由于ALCL臨床進(jìn)展較快，目前一般采用聯(lián)合治療，已有多項(xiàng)報(bào)道認(rèn)為兒童及成人患者多藥聯(lián)合化療效果較好。在兒童患者因其病程類(lèi)似Burkitts淋巴瘤，故傾向于用治療淋巴細(xì)胞白細(xì)胞的強(qiáng)烈聯(lián)合化療，并預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯。但ALCL的最佳治療方案目前仍無(wú)定論。有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)結(jié)合ALK、IPI等預(yù)后因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從而確定后續(xù)治療方案。對(duì)于低危ALK患者（IPI為0-1）采用常規(guī)化療，而不支持將大劑量化療后行自體骨髓移植作為一線(xiàn)治療。對(duì)于高危ALK患者（IPI2

25、）或ALK患者，一些報(bào)道認(rèn)為大劑量化療后干細(xì)胞支持療效較好，但仍需進(jìn)一步與常規(guī)聯(lián)合化療行對(duì)照研究22-23。6.2 新治療策略：NPM-ALK特異性核酶：在體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)可阻止淋巴瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)錄NPM-ALK融合蛋白，但是目前將核酶導(dǎo)入細(xì)胞還存在困難，且當(dāng)核酶在NPM-ALK陽(yáng)性細(xì)胞過(guò)度表達(dá)時(shí)僅有抗增殖效應(yīng)。抑制信號(hào)傳導(dǎo)通路：RAS途徑、PLC-、PI-3激酶、STAT蛋白及Notch1等24可能在NPM-ALK介導(dǎo)的致瘤作用中發(fā)揮一定作用，已有研究發(fā)現(xiàn)阻遏PLC-能抑制NPM-ALK陽(yáng)性細(xì)胞的增殖。僅僅抑制信號(hào)通路中的一種可能不足以清除ALCL的所有惡性克隆，因此抑制NPM-ALK信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的源

26、頭即持續(xù)激活的酪氨酸本身，可能更為有效。目前正在尋找ALK的特異性抑制劑，希望能象STI571治療BCRIABL陽(yáng)性白血病一樣取得良好療效。已有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酪氨酸激酶抑制劑Herbimycin A能引起ALCL細(xì)胞系SUDHL-1的細(xì)胞周期停滯及凋亡25。基因治療：例如腺病毒介導(dǎo)P53基因表達(dá)誘導(dǎo)SUDHL-1細(xì)胞凋亡在裸鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)已得到證實(shí)26。以免疫為基礎(chǔ)的治療策略：有研究發(fā)現(xiàn)NPM-ALK陽(yáng)性患者血循環(huán)中存在大量針對(duì)ALK部分的抗體，提示ALK融合蛋白具有一定的免疫原性，對(duì)一些化療耐藥的ALCL患者可以尋求以抗ALK免疫原性為基礎(chǔ)的治療方案，例如誘導(dǎo)抗ALK蛋白的T細(xì)胞免疫反應(yīng)及ALK特異性

27、的嵌合性單克隆抗體等。新的治療方法還包括應(yīng)用抗CD30免疫毒素及放射性同位素及維甲酸等。上述研究大多處于體外或動(dòng)物模型階段，但具有較大的潛在研究?jī)r(jià)值。7.微小殘留病的檢測(cè)：7.1 ALK基因重排：可用FISH、RT-PCR等較為敏感的方法檢測(cè)ALK基因重排。但是有研究發(fā)現(xiàn)在一些正常（旁觀）細(xì)胞中也存在ALK基因重排的低水平表達(dá)，因此實(shí)時(shí)定量RT-PCR作為MRD可靠性還存有疑問(wèn)。7.2 抗ALK抗體：ALKALCL中，NPM-ALK及其他ALK變異型融合蛋白可持續(xù)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗ALK蛋白的抗體，因此患者血清中的抗ALK抗體水平可作為治療后MRD檢測(cè)的指標(biāo)。7.3 可溶性CD30分子：幾乎所有的

28、ALCL患者在診斷時(shí)均有可溶性CD30分子的增高，治療達(dá)完全緩解時(shí)恢復(fù)正常，而復(fù)發(fā)時(shí)又再次升高，故可溶性CD30分子亦可作為MRD的檢測(cè)指標(biāo)8。 附圖1：NPM、ALK及ALK融合蛋白的分子結(jié)構(gòu)示意圖。圖注：OD寡聚結(jié)構(gòu)域；MB金屬結(jié)合位點(diǎn)；NLS核定位信號(hào)； TM穿膜結(jié)構(gòu)域；TKD酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域； VTPM3、TFG、ATIC、CLTCL、MSN等附圖2：NPM-ALK及其它ALK融合蛋白在細(xì)胞內(nèi)的分布模式圖參考文獻(xiàn)：1 Kadin ME. Anaplastic large cell lymphoma and its morphological variants. Cancer Surv,

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