1231單病種質(zhì)量控制臨床表單

1、一、急性心肌梗死適用對象：第一診斷為急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例；2.參與臨床藥物與器械試驗的病例；3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院；5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401；6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死ICD-10 I21.402；7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403；8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達醫(yī)院時間： 年

2、 月 日 時 分（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）。使用時間 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（二）實施左心室功能評價。左心室功能評價情況記錄到病歷中。評價時間 1、30分鐘內(nèi) 2、90分鐘內(nèi) 3、1天內(nèi) 4、1天以上 5、未評價（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；實施時間： 1、30min 2、1h 3、2h 4、4h 5、未實施2. 到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；實施時間： 1、60min 2、90min 3、24h 4、48h 5、未實施3.

3、需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)院時間： 1、30min 2、60min 3、90min 4、未轉(zhuǎn)院（四）到達醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。使用時間 1、10min 2、30min 3、60min 4、90min 5、1d 6、1d 7、未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。1、阿司匹林 2、受體阻滯劑 3、ACEI或ARB 4、他汀類 5、未使用（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確

4、適應(yīng)證，無禁忌證。1、阿司匹林 2、受體阻滯劑 3、ACEI或ARB 4、他汀類 5、未使用（七）血脂評價與管理。1、既無評價，亦無管理 2、只評價，無管理 3、只管理，無評價 4、既有評價，又有管理（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。1、恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 2、康復(fù)和二級預(yù)防宣教 3、預(yù)防宣教（九）患者住院天數(shù)與住院費用。 二、心力衰竭適用對象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10I50）除外病例：1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 2、與臨床藥物與器械試驗的病例3、源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況 4、心功能級的病例5、歲以下的病例 6、疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在I7

5、9.1 8、兒心力衰竭P29.0 9、手術(shù)和操作075.4 10、異位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達醫(yī)院時間： 年 月 日 時 分（一）實施左心室功能評價。評價情況記錄到病歷中。評價時間 1、30min 2、90min 3、1d 4、1d 5、未評價（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。首劑時間 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（三）到達醫(yī)院后即刻使用

6、ACEI或ARB。首劑時間 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（四）到達醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。首劑時間 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。首劑時間 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。1、利尿劑

7、 2、鉀劑 3、ACEI或ARB 4、受體阻滯劑 5、醛固酮拮抗劑 6、未使用（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。1、利尿劑2、ACEI或ARB 3、受體阻滯劑 4、醛固酮受體阻滯劑 5、未使用（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。1、治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議 2、控制危險因素限鹽、適量飲食、控制液體入量 3、戒酒、戒酒 4、非物治療前、后指導(dǎo)與教育（十）患者住院天數(shù)與住院費用。三、肺炎 適用對象：第一診斷為肺炎（ICD-10J13-J15，J18）除外病例：1、院診療后轉(zhuǎn)入本院2、臨

8、床藥物與器械試驗3、肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效4、醫(yī)院獲得性肺炎HAP5、呼吸機相關(guān)性肺炎VAP6、護理院相關(guān)性肺炎HCAP7、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院8、肺Ca、矽肺不能除外患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達醫(yī)院時間： 年 月 日 時 分（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實施病情嚴(yán)重程度評估。評估情況記錄入病歷評估時間：1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5、24h 6、24h 7、未評估（二）氧合評估。評估情況記錄入病歷評估時間：1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5、24h 6、24

9、h 7、未評估（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)2. 住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。首劑時間 1、30min 2、1h 3、2h 4、4h 5、4h（五）起始抗菌藥物選擇。 1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇； 1、第一代頭孢 2、第二代頭孢 3、其他2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 1、第一代頭孢 2、第二代頭孢 3、其他3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。 1、第一代頭孢 2、第二代頭孢 3、其他（六）初始治療后評價與處理。病情評估情況記錄入病歷病情評估時間 1、1-3

10、天 2、3-7天 3、未評估處理1、繼續(xù)原有治療 2、調(diào)整抗菌藥物（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。1、3天 2、7天 3、2周 4、2周（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 1、提供戒煙戒酒咨詢 2、肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院（標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天）。若超過請說明原因腦梗死適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63）除外病例： 1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗死反復(fù)門診治療無效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、出血性腦梗死（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程

11、；2. 神經(jīng)功能缺損評估； 30min 60min60min3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。評估情況記錄入病歷1. 實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；評估時間1、1h 2、2h 3、3h 4、6h 2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。評估時間1、1h 2、2h 3、3h 4、6h （三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。治療時間1、6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未治療（四）吞咽困難評價。評價情況記錄入病歷首次評價時間 1、6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未評價（五）血脂評價與管理。評價時間1、24h 2、48h 3、1w 4、1w 5、未評價管理 1、無管理 2、有管理 （六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。 評價情況記錄入病歷（七）預(yù)防深靜脈血栓。