臨床追蹤路線(六 )

1、醫(yī)院臨床追蹤路線06（中醫(yī)康復疼痛患者）【起點】選擇一位經(jīng)過門診住院的中醫(yī)、康復、疼痛患者，進行逆向追蹤?？蛇B續(xù)追蹤或分別追蹤。查看中醫(yī)、康復和疼痛科住院登記本，查找近一周內(nèi)的住院患者，選擇上述病種的患者，依據(jù)住院號到相關(guān)病區(qū)，找到患者后開始追蹤?；颊咝彰≡禾栐\斷名稱住院時間備注【中醫(yī)診療管理部分】查看中醫(yī)科室運行管理情況，查看科室相關(guān)文件和資料，對下列內(nèi)容進行評價，通過條款在其右側(cè)打鉤。標準條款檢查方式及內(nèi)容C中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室。查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)證。C設(shè)立中醫(yī)門診。查看門診設(shè)置。C中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。查看中醫(yī)科醫(yī)師資質(zhì)。C護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓。查看中醫(yī)科護士中醫(yī)藥知

2、識崗位培訓記錄。B門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)3個。查看門診診室標牌。B科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師職稱，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年。查看中醫(yī)科主任資質(zhì)檔案。B護士長具有主管護師職稱，從事中醫(yī)臨床護理5年以上；能夠指導護理人員開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術(shù)。查看中醫(yī)科護士長資質(zhì)檔案。A中醫(yī)科設(shè)置獨立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。查看中醫(yī)科床位和全院床位設(shè)置5%。C中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范查看中醫(yī)科工作制度、崗位職責；訪談中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員，了解中醫(yī)特色診療規(guī)范。C根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓與教育活動。查看中醫(yī)科專業(yè)特色的培訓教育記錄。C相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規(guī)范?，F(xiàn)場提問中醫(yī)科

3、醫(yī)務(wù)人員對科室工作制度、診療規(guī)范及個人崗位職責知曉情況。B科室內(nèi)定期自查、評估、分析、整改。中醫(yī)科對診療規(guī)范、工作制度與崗位職責督導記錄。B主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。醫(yī)務(wù)科對診療規(guī)范、工作制度與崗位職責督導記錄。A形成中醫(yī)診療特色，質(zhì)量持續(xù)改進有成效。查看記錄，能體現(xiàn)中醫(yī)診療特色,質(zhì)量持續(xù)改進有成效。C中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度查看中、西醫(yī)科間會診、轉(zhuǎn)診制度。C體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級查房制度查看體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級查房制度。B通過科間會診，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。查看疑難危急重癥病歷中科間會診資料。B通過科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室。

4、查看中醫(yī)科與西醫(yī)臨床科室會診記錄。A發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學科綜合門診診療工作。查看中醫(yī)科參與門診疑難疾病會診的記錄。C中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程 查看中醫(yī)護理常規(guī)和操作規(guī)程。體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。C相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。現(xiàn)場提問中醫(yī)科護理人員崗位職責B為患者提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務(wù)。查看中醫(yī)科為開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的資料。A開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。C根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。查看中藥房與中藥煎藥室設(shè)置。C中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度 查看中藥質(zhì)量管理制度，包括采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。要求：對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎

5、煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。查看藥學部藥物不良反應(yīng)監(jiān)控數(shù)據(jù)和報告。C實行外包服務(wù)的，有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)條款。查看外包公司合同中質(zhì)量保證的條款。C相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。提問中藥房工作人員崗位職責。B主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。查看藥務(wù)科對中藥房和煎藥室的督導記錄。B主管部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實行監(jiān)管。查看藥務(wù)科對外包公司的監(jiān)管記錄。A中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。查看患者滿意度調(diào)查表，能體現(xiàn)患者對煎藥的滿意度高。C中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度 查看中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考

6、核制度。C有由科主任、護士長和相關(guān)人員組成的管理小組，負責科室質(zhì)量管理工作。查看中醫(yī)科質(zhì)量安全管理構(gòu)架。C相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?，F(xiàn)場提問中醫(yī)科醫(yī)護人員對科室質(zhì)量管理與個人崗位職責的知曉情況。B有質(zhì)量改進措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。查看科室質(zhì)控分析報告。A中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案率90%。查看中醫(yī)科質(zhì)控指標分析報告，中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案率90%。【康復診療管理部分】查看康復科室運行管理情況，查看科室相關(guān)文件和資料，對下列內(nèi)容進行評價，通過條款在其右側(cè)打鉤。標準條款檢查方式及內(nèi)容C疾病

7、、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范查看康復科以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范。C康復醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估，并制訂康復治療計劃。查看康復患者病歷中康復評估和治療計劃。C開展臨床早期康復介入服務(wù)。查看病歷,臨床早期康復介入工作的開展情況。C康復治療計劃由康復醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實。查看病歷中,患者康復診療計劃的制訂和康復醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實過程。B科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。查看康復科對康復計劃落實的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。查看醫(yī)務(wù)科對康復計劃落實的督導記錄。A患者

8、康復效果明顯。追蹤患者實例，評定其康復效果。C住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定查看康復科住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定。C康復治療由康復醫(yī)師會診，根據(jù)患者病情與主管醫(yī)師共同商定治療計劃/方案。查看病歷,患者康復會診記錄及臨床醫(yī)師病程記錄。C康復治療計劃由相關(guān)人員落實。查看病歷中康復治療計劃與康復診療落實過程。B選派康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為需康復治療的患者提供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務(wù)。查看骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科與康復科的協(xié)作情況和患者急性期康復工作。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。查看醫(yī)務(wù)科對康復計劃落實的督導記錄。A患者康復計劃落實，康復效果明

9、顯。追蹤患者康復計劃落實的情況，評定其康復效果。C預期目標對康復患者及家屬進行確認的規(guī)定查看康復科預期目標對康復患者及家屬進行確認的規(guī)定。C患者病情及所能承受能力確認的規(guī)定與流程查看康復科醫(yī)師對患者病情及所能承受能力確認的規(guī)定與流程。C康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案， 查看康復科診療計劃，包括康復治療計劃/方案：各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等，預期目標的確認簽字。包括各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。C患者及家屬、委托人了解康復治療計劃/方案、患者預期目標，參與康復治療。訪談康復科患者或家屬，了解其對正在進行的

10、診療方案、預期目標是否知曉理解并有選擇權(quán)。C相關(guān)工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。提問康復科工作人員對康復治療計劃規(guī)定的知曉情況和落實情況。B科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。查看科室對康復知情選擇同意與治療記錄的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。查看醫(yī)務(wù)科對康復知情選擇同意與治療記錄的督導記錄。A康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。抽查病歷中的康復治療記錄。C康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設(shè)備由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定查看醫(yī)院管理制度中對康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設(shè)備由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定；要求具備資質(zhì)治療師、護理人員及技

11、術(shù)人員實施康復治療和訓練規(guī)定。C具備資質(zhì)治療師、護理人員及技術(shù)人員實施康復治療和訓練的規(guī)定C對上述人員進行康復治療訓練知識與技能的培訓與考核。查看康復治療師、護理和技術(shù)人員專業(yè)知識的培訓和考核記錄。C開展康復治療訓練人員掌握相關(guān)的理論與技能。實地抽查康復治療訓練人員對康復理論與技能的掌握情況。B轉(zhuǎn)入康復機構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者提供康復訓練指導，保障康復訓練連續(xù)性。查看康復科為轉(zhuǎn)出醫(yī)院的患者提供隨訪記錄。B科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。查看康復科對自查記錄.B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。查看醫(yī)務(wù)科對康復科督導記錄A康復治療訓練人員資質(zhì)符合要求，康復訓練質(zhì)量持續(xù)改進有

12、成效。查看康復診療訓練人員資質(zhì)檔案。C康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準查看康復相關(guān)醫(yī)療文書書寫的要求和質(zhì)控標準。C康復意外緊急處置預案與流程查看康復科意外緊急處置預案與流程。C對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓與考核。查看康復科人員醫(yī)療文書書寫和應(yīng)急預案的培訓與考核記錄。C相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能認真執(zhí)行?，F(xiàn)場提問康復科人員對醫(yī)療文書書寫和應(yīng)急預案處理的知曉情況。B科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。查看康復科對醫(yī)療文書書寫和應(yīng)急預案的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有持續(xù)改進。查看醫(yī)務(wù)科對康復醫(yī)療文書書寫和應(yīng)急預案的督導記錄。A康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復質(zhì)量有

13、持續(xù)改進有成效。查看數(shù)據(jù)或?qū)嵗荏w現(xiàn)康復科醫(yī)療文書書寫規(guī)范，持續(xù)改進有成效。C康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程查看康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準及流程，百科綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。C綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程C落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。查看病歷，康復治療病程中有記載。C有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。查看康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程。查看康復患者及家屬滿意度調(diào)查資料C相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位。提問康復人員對治療過程記錄規(guī)范、診斷標準的知曉情況。B科室對落實情

14、況自查、評估、分析、反饋、整改。查看康復科對康復訓練記錄、患者滿意度評價、康復效果評定的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，持續(xù)改進存在問題。查看醫(yī)務(wù)科對康復訓練記錄、患者滿意度評價、康復效果評定的督導記錄。A對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。抽查病歷康復治療訓練過程的記錄完整。A康復治療訓練質(zhì)量持續(xù)改進有成效。查看數(shù)據(jù)或?qū)嵗?，能體現(xiàn)康復治療訓練改進有成效。C定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序查看定期康復治療與訓練效果評定標準與程序。每一個患者均應(yīng)進行定期系統(tǒng)效果評定。通過病例討論進行康復訓練效果的評價。其他科住院患者應(yīng)由康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價，記錄討

15、論內(nèi)容。有無效中止康復訓練的程序。C相關(guān)人員知曉效果評定的標準與程序并落實。現(xiàn)場提問康復人員對康復治療與訓練效果評定標準的知曉情況。B科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。查看康復科對康復治療與訓練效果評定標準執(zhí)行情況的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，持續(xù)改進存在問題。查看醫(yī)務(wù)科對康復治療與訓練效果評定標準執(zhí)行情況的督導記錄。A康復治療與訓練效果評價體現(xiàn)持續(xù)改進成效。查看數(shù)據(jù)或?qū)嵗荏w現(xiàn)康復治療與訓練效果評價改進有成效。C康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價查看康復醫(yī)師，康復醫(yī)學科診療活動評價記錄，包括康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。C加強住院患者醫(yī)療

16、安全管理的制度和措施查看加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。C康復醫(yī)學科診療活動評價指標。查看康復科診療活動評價指標數(shù)據(jù)庫。C有效落實預防并發(fā)癥、預防二次殘疾的具體措施。查看康復科對預防并發(fā)癥和二次殘疾措施，并落實。B科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾進行評價、分析、整改。查看康復科的督導記錄：包括診療活動評價指標及落實預防住院患者康復并發(fā)癥、預防二次殘疾的具體措施。A康復治療有效率90；查看康復科質(zhì)控數(shù)據(jù)庫完成情況：康復治療有效率90%、年技術(shù)差錯率1%、病歷和診療記錄書寫合格率90%、住院患者康復功能評定率98%、設(shè)備完好率90%、平均住院

17、日30天。A年技術(shù)差錯率1；A病歷和診療記錄書寫合格率90；A住院患者康復功能評定率98%；A設(shè)備完好率90；A平均住院日30天。C由科主任、護士長與相關(guān)人員組成管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。查看康復科質(zhì)量安全管理構(gòu)架。C有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。查看康復科質(zhì)量安全管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。C有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。查看康復科質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。C有康復醫(yī)學科診療活動評價指標。查看康復科數(shù)據(jù)庫（相同）B質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。查看康復科質(zhì)控分析報告。B主管部門

18、履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。查看質(zhì)控辦對康復科質(zhì)量安全管理工作的檢查、評價、分析、反饋資料。A運用管理工具開展管理，有完整的質(zhì)量與安全管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。查看康復科質(zhì)控報告C依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。查看康復科質(zhì)量與安全培訓計劃、培訓記錄。C相關(guān)人員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循?，F(xiàn)場提問康復醫(yī)師、護士對康復科質(zhì)量與安全管理的知曉情況。B對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進行檢查落實。查看康復科對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)落實情況的督導記錄。B對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進

19、行考核。查看康復科質(zhì)量與安全管理培訓和考核記錄。A培訓完成率90%，對重點內(nèi)容的考核合格率為100%。查看康復科質(zhì)量與安全管理培訓完成率90%，考核率合格率為100%【疼痛診療管理部分】查看疼痛科室運行管理情況，查看科室相關(guān)文件和資料，對下列內(nèi)容進行評價，通過條款在其右側(cè)打鉤。標準條款檢查方式及內(nèi)容C有衛(wèi)生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。C有完善的工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范。查看工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范C執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。查看疼痛科醫(yī)師資質(zhì)。C有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制。查看疼痛科醫(yī)師授權(quán)資料。B

20、科主任具備副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔任，且從事臨床疼痛工作5年以上。查疼痛科主任資質(zhì)檔案。B開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準。查疼痛科開展的疼痛診療技術(shù)清單，開展的新技術(shù)審核文檔。B主管部門履行監(jiān)管職責，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。查醫(yī)務(wù)科對疼痛管理的督導記錄。A相關(guān)學科有協(xié)調(diào)協(xié)作機制。查看疼痛科與麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、風濕免疫科、腫瘤科、康復醫(yī)學科等建立的協(xié)調(diào)機制。C疼痛評估、再評估制度與程序查看患者評估制度中對疼痛評估、再評估程序的規(guī)定。要求：依據(jù)服務(wù)范圍，對疼痛強度進行量化評估。查看病歷中疼痛診療方案，是否遵循“WHO三階梯止痛”及“藥物止痛五條原則”，對疼痛強

21、度進行量化評估。根據(jù)“WHO三階梯止痛”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜診療方案。C疼痛療效評估的規(guī)范與程序 查看疼痛療效評估的規(guī)范與程序，應(yīng)包括對治療效果進行追蹤隨訪。要求：對治療效果進行追蹤隨訪。B承擔對全院醫(yī)務(wù)人員進行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓與指導。查看疼痛科或（麻醉科）對全院醫(yī)務(wù)人員進行疼痛治療規(guī)范的培訓記錄。B科室對診療規(guī)范落實情況有自查、分析和評價。查看疼痛科對疼痛評估、診療及效果評估的督導記錄。A有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評價，提高診療質(zhì)量。追蹤病歷個案，查看疼痛診療過程的資料。C對疼痛患者進行疼痛知識的宣教。查看疼痛科對患者進行疼痛知識宣教的規(guī)定與資料、設(shè)施、宣教記錄。C有疼痛診療知情同意；實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作履行書面知情同意。查看疼痛科管理制度中對疼痛診療知情同意規(guī)定，查看病歷有創(chuàng)操作前是否履行書面知情同意。B根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂的