胃穿孔的護(hù)理查房

1、護(hù)理查房2014年1月27日科室：外四區(qū) 主持人：XXXXXX 記錄時(shí)間：2014年1月27日參加人員： 護(hù)士長(zhǎng)（XXXXX）：姐妹們，下午好！我們今天下午主要是要進(jìn)行護(hù)理查房。在查房開始之前，我先祝大家：新年快樂，合家幸福，平安健康，在馬年里，都能馬到成功，馬上有錢。言歸正傳：下午我們查房的主要內(nèi)容是上消化道穿孔。首先讓我們來(lái)共同學(xué)習(xí)一下上消化道穿孔的相關(guān)知識(shí)，由劉鳳珠為我們講解。XXXXXX（主管護(hù)師）：消化系統(tǒng)digestive system由消化道和消化腺兩大部分組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管）等。臨床上常把口腔到十二指腸

2、的這一段稱上消化道，空腸以下的部分稱下消化道。如右圖： 消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。 上消化道穿孔的原因 ： 一 有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）二 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。三 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四 服用某些藥物：利血平、激素等病因和病理一 潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破槳膜的結(jié)果。二 十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部三 胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎上消化道急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（68小時(shí)后）臨床表現(xiàn) 癥狀：1突發(fā)性上腹部刀割樣劇

3、痛，迅速波及全腹2面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷，伴惡心、嘔吐 體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹輔助檢查： （1）X線檢查：病人站立位X線檢查時(shí)，80%可見膈下新月狀游離氣體。（2）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（3）診斷性腹腔穿刺：穿刺抽出液體可含膽汁或食物殘?jiān)?。處理原則非手術(shù)治療 適應(yīng)癥： （1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔 （2）穿孔已超過24小時(shí) （3）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 （4）無(wú)出血及惡變等并發(fā)癥治療措施：1）禁食、胃腸減壓2）輸液及營(yíng)養(yǎng)支持3）控制感染4）嚴(yán)密觀察病情變化：非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)

4、立即改手術(shù)治療 手術(shù)治療: 手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況、年齡、潰瘍部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來(lái)進(jìn)行選擇。 (1)胃穿孔周邊活檢后單純穿孔修補(bǔ)術(shù)一般狀態(tài)差，伴心肺肝腎等臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間超過812小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫等估計(jì)行根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，胃穿孔周邊活檢后陰性后，適合選擇單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)分為開腹修補(bǔ)和經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)兩種方式。 (2)根治性手術(shù)根治性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。適用于病人一般情況較好，穿孔在812小時(shí)一捏，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，且無(wú)重要器官并存病者可考慮行根治手術(shù)。其具體適應(yīng)癥為：病史長(zhǎng)、反復(fù)

5、發(fā)作;曾有潰瘍穿孔或出血病史;此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易致狹窄;疑有癌變。根治性手術(shù)包括：胃大部切除術(shù);穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù);穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形術(shù)。其中前兩種術(shù)式效果較好。 胃穿孔一經(jīng)診斷，應(yīng)積極外科手術(shù)治療，治療延遲，尤其超過24小時(shí)者，死亡率和合并癥發(fā)生率明顯增加，后果嚴(yán)重。 因胃潰瘍有惡變可能，穿孔時(shí)包含潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)仍是公認(rèn)的首選術(shù)式護(hù)士長(zhǎng)（XXXXX）：現(xiàn)在責(zé)任護(hù)士林永芳為大家介紹一下患者的基本情況。XXXXX（主管護(hù)師）：25床患者鄭桂平，男 ，59歲 ，住院號(hào)681781于2014年01月22日 02：30入院。緣于入院前2天

6、無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹悶痛，不劇，伴返酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱，未治療，腹痛稍有好轉(zhuǎn)，于入院前4小時(shí)突感上腹疼痛加劇，范圍擴(kuò)大，逐漸波及全腹，呈持續(xù)性悶痛，疼痛放射至右肩背部，并惡心、嘔吐數(shù)次，無(wú)腹脹，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)咳嗽、咳痰，現(xiàn)就診我院，查CT臨時(shí)報(bào)告（271684）：1.肝內(nèi)鈣化灶。2.胰腺略飽滿。血常規(guī)：WBC 14.85×109/L，N 91，HB 146g/l，PLT 224×109/L。急診全套：GLU 7.31mmol/L，BUN 12.2mmol/L。血淀粉酶 107U/L。門診擬“腹膜炎待查：消化

7、道穿孔？急性胰腺炎？”收住我區(qū)。入院時(shí)生命體征為：體溫：36 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：150/90mmHg 。腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以上腹部及右側(cè)腹明顯，肝脾肋下未觸及包塊，Murphy征可疑陽(yáng)性，肝區(qū)輕叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次分，未聞及氣過水音。輔助檢查：（2014.01.22，我院）CT臨時(shí)報(bào)告（271684）：1.肝內(nèi)鈣化灶。2.胰腺略飽滿。血常規(guī)：WBC 14.85×109/L，N 91，HB 146g/l，PLT 224×109/L。急診全套：GLU 7.

8、31mmol/L，BUN 12.2mmol/L。血淀粉酶 107U/L。入院后給予二級(jí)護(hù)理、持續(xù)胃腸減壓、保護(hù)胃黏膜、抗感染、補(bǔ)液等處理，并完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。告知禁食。輔助檢查：X線檢查：膈下未見游離氣體。 2014-1-22 05:00患者訴全腹部疼痛，按醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多0.1 im，疼痛較前減輕。19:15訴上腹部疼痛，給予654-2 10mg im與醋酸奧曲肽0.1mg H，疼痛較前緩解。20:30測(cè)體溫：38.6度，給予安痛定2ml im。21:00體溫：38.3.22/1 00:00 體溫38 給予溫水擦浴，02:30體溫降至正常（37.4度）。查血常規(guī)示：WBC 14.19

9、15;109/L，N 90，HB 139g/l，PLT 213×109/L。生化全套：GLU 9.77mmol/L，BUN 11mmol/L。血淀粉酶 181U/L。有一條胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約350ml 、23/1胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約量約350ml 、24/1胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約量約500ml 、25/1胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約量約100ml 血常規(guī)：WBC正常，N90.3%,HB127g/L,PLT正常。 生化全套：白蛋白25g/L，總蛋白52g/L鈣1.97 mmol/L，GLU8.63 mmol/L，BUN及血淀粉酶正常。2012-1-261

10、4：35患者訴中上腹部疼痛，杜冷丁 50mg im，疼痛較前減輕。18:00做好術(shù)前準(zhǔn)備。于18:40在氣管內(nèi)麻醉下行胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，20:30術(shù)畢返回病房，麻醉已清醒，呼吸平穩(wěn)，切口無(wú)滲血。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，輸氧，留置導(dǎo)尿，繼續(xù)術(shù)前抗感染、補(bǔ)液等處理，并建立心電監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)痛泵在進(jìn)行。有一條胃腸減壓管引出淺綠色液體量約130ml，一條盆腔引流管引出淡紅色液體量約190ml，一條導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液。2014-1-27患者生命征平穩(wěn)，訴時(shí)有切口疼痛。繼續(xù)給予抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。并于09:00停止心電監(jiān)護(hù)。14:35患者訴切口疼痛，給予鹽酸曲馬多0.1 im，疼痛較前減輕。目前一般情況良

11、好。護(hù)理評(píng)估：（一）建康史及相關(guān)因素：病人平時(shí)健康狀況一般，飲食尚可，平素時(shí)感中上腹悶痛不適，未診治。（二）身體狀況：腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。全腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以上腹部及右側(cè)腹部更為明顯，肝脾肋下未觸及包塊。（三）心理狀況：病人焦慮、恐懼、擔(dān)心預(yù)后。（四）術(shù)后評(píng)估：病人麻醉已清醒，意識(shí)清楚。生命征平，切口敷料無(wú)滲血，訴時(shí)有切口疼痛，各引流管（胃管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管）均妥善固定、均通暢。目前未出現(xiàn)術(shù)后出血、感染、吻合口漏等并發(fā)癥。根據(jù)以上護(hù)理評(píng)估提出以下護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量

12、丟失以及禁食、禁飲有關(guān)。3.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：與腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。針對(duì)以上護(hù)理診斷，我們將采取以下的護(hù)理措施： XXXXXXX（護(hù)師）：由我向大家講述一下如何緩解疼痛。1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：生命征平穩(wěn)后可取半臥位。3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 5.指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。6.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予使用鎮(zhèn)痛藥物（如鹽酸曲馬多、654-2）。護(hù)士

13、長(zhǎng)（XXXX）：剛才麗珠說了患者取半臥位可以減輕疼痛，我想問一下：為何取半臥位可以減輕疼痛，以及取半臥位還有其他那些有利因素？王曉風(fēng)你來(lái)回答一下。XXXXXX（護(hù)士）：半臥位可以減輕腹壁張力，進(jìn)而減輕切口疼痛。XXXXXXX（主管護(hù)師）：我來(lái)補(bǔ)充一下：術(shù)前如果沒有休克或者休克得到改善后應(yīng)取半臥位。因?yàn)槿梭w的上部腹膜面積大，吸收能力強(qiáng)，下部腹膜吸收能力弱。該病人初步診斷是胃穿孔與彌漫性腹膜炎，取半臥位時(shí)，腹膜腔的炎性滲出物、膿液、胃內(nèi)容物都可因重力作用積聚于腹腔下部凹陷，使炎癥局限及利于引流。而且腹膜腔上部與胸膜腔下部?jī)H以膈肌相隔，其他臥位極易形成膈下膿腫，可穿破膈肌進(jìn)入胸膜腔，引起急性膿胸。X

14、XXXXX（護(hù)士）：接下來(lái)由我向大家來(lái)講述如何觀察病情、維持體液平衡以及心理護(hù)理。1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)，觀察切口敷料有無(wú)滲血。并做好各引流管的護(hù)理。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)的護(hù)理。3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。該患者目前仍處于全腸外營(yíng)養(yǎng)。4.心理護(hù)理：理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人的各種疑問。同時(shí)，護(hù)士

15、還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。5.舒適度的改變：協(xié)助患者取舒適體位及創(chuàng)造良好的環(huán)境。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。XXXXX（護(hù)士）：接下來(lái)由我來(lái)講一下各種管道的護(hù)理。 (一)胃腸減壓管的護(hù)理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。 （3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，以保持管腔通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑每隔24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管一次， （

16、4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。 （5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。 （6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。 （7）胃管通常在術(shù)后4872小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔

17、及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。 （二）腹腔引流管的護(hù)理 1做好引流管標(biāo)記 2分別觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生 3保持引流管通暢、防止打折或脫出 （三）導(dǎo)尿管的護(hù)理 1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時(shí)更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3.鼓勵(lì)病人常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)立即報(bào)告藝術(shù),及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。 4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 5.應(yīng)每日評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性,盡早拔除導(dǎo)尿管。除此之外，上應(yīng)當(dāng)上防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，并給予相關(guān)的健康宣教。XXXXX（護(hù)士）：我來(lái)為大家講一下并發(fā)癥的預(yù)防。1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。2.取半臥位，以利于漏出的消化液及腹腔內(nèi)液體積聚于盆腔最低位，以利于引流。同時(shí)也減少毒素的吸收。3.保持胃腸減壓及盆腔引流管通暢：妥善固定，及時(shí)更換。保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲和折疊，胃管應(yīng)確保有效的負(fù)壓。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情