術(shù)中失血量和輸血指征的正確評估及其臨床意義

1、術(shù)中失血量和輸血指征的正確評估與其臨床意義分類：麻醉管理 2006-11-23 18:35外科治療是通過對人體進行合法、有序、無菌的傷害性手術(shù)，到達完全或局部解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此，作為麻醉工作者，必須對每位手術(shù)患者的失血情況和體血容量情況作 岀比擬準確、全面的評估，便于科學、合理的輸血和輸液即容量復，并確?；颊呱w征的平穩(wěn) 和手術(shù)的成功。否那么，無論是失血量準確有否、還是輸血輸液過多、 過少，都會給患者帶來危害,甚至可危與生命。況且，濫用血液制品，無論對國家、對社會，還是對家庭、對患者有害無益。1 術(shù)中失血量的評估方法所謂術(shù)中失血量，其實是指循環(huán)血容量的喪失，包括血液中無形

2、成份即血漿和有形成份主要是紅細胞的喪失，循環(huán)血容量喪失過多30%、過快，機體不能與時有效適應和體液補充，就可發(fā)生低容量性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動不安甚至 昏睡。因此，失血量的準確評估包括血液無形成份和有形成份的喪失對科學、合理輸血輸液、與時恢復有效循環(huán)血容量具有與其重要的臨床意義，不容無視。為了能夠準確評估失血量，必須對患者術(shù)前全身情況作一評估，包括患者的年齡、體能、營養(yǎng)與各臟器功能狀態(tài)，尤其根底紅細胞壓積Het和血紅蛋白Hb，便于對不同手術(shù)患者能耐受失血量的最大平安限量進行預測，同 時結(jié)合手術(shù)進程進行實時調(diào)整輸液種類和量，以確保手術(shù)患者生命體征的平穩(wěn)。

3、表1 SI*與失血量的關(guān)系SI估計失血量1.010001.520002.0>3000*正常值：0.50.72.1 觀察法術(shù)前訪視病人或患者進入手術(shù)室后，應對患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜與粘膜色澤相對于患者術(shù)前根底 Het和Hb的相應表現(xiàn)和體征進行評估，可以有效地對體 Het和Hb動態(tài)變 化作岀最快的初步判斷。 患者入手術(shù)室后的相對根底 BP和HR也非常重要，因為BP和HR可間接 反映循環(huán)血容量的變化與失血量的多少。對于急診創(chuàng)傷性病人，監(jiān)測和記錄未經(jīng)任何處理前的BP和HR尤為重要，根據(jù)此時的BP和HR值，結(jié)合病人全身情況和創(chuàng)傷部位，可以對的失血情況作一粗略估計，為與時處理和救治不

4、僅提供依據(jù)，還成為證據(jù)。假設快速計算患者休克指數(shù)SI=HR/BPs，較單純BP或HR更能反映患者的失血情況表11。假設能進行實時監(jiān)測生命體征、計算SI，結(jié)合全身觀察，應該說對病人的失血情況作岀一個比擬正確的評估。2.2 顯性失血的評估如果時間允許，應與時采血進行Hb或Het測定，以了解患者的現(xiàn)時血液稀釋或濃縮情況，為后續(xù)處理提供依據(jù)。假設未能與時獲得術(shù)前Hb或Het，那么根據(jù)患者的年齡、性別、體能、健康、營養(yǎng)、職別等全身狀況，對患者原有正常的Het或Hb值作岀評估，并結(jié)合實時測得的Het或Hb,可對患者岀血情況作岀較正確、合理的估算。對于正常健康成人個體來說，根據(jù)公式1可以估算岀患者術(shù)前、術(shù)中

5、甚至術(shù)后的可能失血量失血量也是相對的，即相對于不同Het狀態(tài)下的失血量是不同的，此公式特別適合于急診搶救性手術(shù)病人， 其準確性很大程度上取決于估算正常 Hct 的準確性。 對于擇期手術(shù)患者來說， 由于能 測得術(shù)前正常 Hct 值，不僅能較正確地、 動態(tài)性監(jiān)測失血量， 而且對其在術(shù)中或術(shù)后失血量的耐 受性作出評估。 根據(jù)每一手術(shù)患者綜合體質(zhì)情況， 先確定患者耐受的最低平安Hct 值( 目標 Hct) ，那么：1) 實際失血量的估算：2) 確保目標 Hct 狀態(tài)下失血量的預計：或：-rAi 浸血紗布中出血量的計算，通常采用稱重法，即：吸引液中失血量的計算：1) 容量測定法此法估計的失血量可能顯著大

6、于實際失血量， 這是由于隨著血液的不斷稀釋， 出血過程中有形成 分的喪失也相應減少。因此，通過此法估計的失血量，千萬不能同樣量的全血或RBC懸液輸給病人，否那么容易發(fā)生容量超載現(xiàn)象，重者可誘發(fā)肺水腫、右心衰竭甚至死亡。2)吸引液 Hb 測定法手術(shù)過程中失血量的計算多根據(jù)浸血紗布數(shù)量或重量 (公式 5) 、吸引瓶失血量 (公式 67) ，并參 考患者外周膚色、粘膜顏色、外周毛細血管如球結(jié)膜、眼結(jié)膜、指(趾) 甲床充盈情況進行粗略估計，有條件者動態(tài)監(jiān)測 Het和Hb的變化。但這種評估帶有很濃的主觀性，即使有著非常豐富的 臨床經(jīng)驗，不必要的、過多的、過濫的臨床用血或血制品時有發(fā)生，后者不僅對患者沒有

7、好處， 反而有感染血源性傳染性疾病的可能。然而，由于對失血量估計嚴重缺乏，出現(xiàn)嚴重的血債( 如Hct<20%或Hb<6g/L)，可隨時危與患者的生命平安，重者可引起致殘或死亡。因此，如何正確估 價失血量， 對科學、 合理指導圍術(shù)期輸注輸血具有十分重要的臨床意義。影響臨床工作中顯性失血量評估的因素有： 創(chuàng)面出血或滲血流至敷料、 治療巾或地面上的顯性失血； 滲出血的質(zhì)量 即滲岀血中Het或Hb水平，后者受原有體 Het或Hb水平，血液稀釋情況的影響；沖洗或清洗創(chuàng)面、或胸腹腔的用水量。2.3 非顯性失血的評估主要是手術(shù)創(chuàng)面的水份或血漿成份的喪失， 與手術(shù)部位、 創(chuàng)面大小、 手術(shù)時間長短密

8、切 相關(guān)。其它如經(jīng)氣道、皮膚喪失的水份。2 術(shù)中輸血的指征和評估輸血事業(yè)經(jīng)過 160 年的風風雨雨， 推動了全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展， 尤其在搶救外科失血或其他 危重病人中曾發(fā)揮過巨大作用，并至今仍是搶救此類病人的重要手段。但是，自從80年代人類發(fā)現(xiàn)愛滋病以來， 特別是 1985 年法國爆發(fā)了世界罕見的“輸血感染案和 2001 年發(fā)生在中國上 蔡、的“愛滋病村，給輸血事業(yè)帶來了很大沖擊，即對既往輸血的“平安性、“必要性、 “合理性向人們敲響了警鐘， 并隨著對血液中有形、 無形成分的生理功能的認知， 對過去沿用 幾十年的輸血作用或輸血理念亦發(fā)生革命性轉(zhuǎn)變，具體表現(xiàn)在： (1) 輸血可以救人也可害人

9、； (2)能不輸血就不輸血； (3) 全血不“全，即血液在離開人體后，在采用、保存、運輸過程中，可 發(fā)生系列“保存性損害與活性成分和功能的喪失；(4) 新鮮血并不比保存血好； (5) 急性岀血并不需補全血； (6) 成分輸血， 即“缺什么， 補什么， 而不是過去沿用多年的“岀多少、 補多少 輸血原那么。 總而言之， 外科手術(shù)期間的失血不必用等量全血回輸給病人，但失血究竟可以岀至何種程度可以輸血呢？至今尚未定論，也難定論，應遵循個體化輸血原那么，即結(jié)合患者原有Het 或 Hb 水平、體質(zhì)、年齡、營養(yǎng)、心肺功能等綜合情況而定。首先，要對患者失血量和循環(huán)血容 量情況作出科學、合理的評估，這不僅是科學

10、、合理輸血的前提和根本條件， 更是維持患者重要 臟器功能的根本保證。 其次考慮應該給患者輸什么？何時輸？輸多少？輸多快？但亦必須遵循個 體化輸血原那么，切忌機械輸血。外科手術(shù)期間評估循環(huán)有效血容量的方法有：觀察法：即觀察 患者末梢循環(huán)充盈情況如指甲床毛細血管、頸外靜脈充盈情況，以與粘膜、口唇、眼結(jié)膜、球結(jié) 膜色澤情況；心率；血壓； SI :CVPHet :Hb。影響失血量和循環(huán)血容量準確評估 的因素： 術(shù)前禁飲禁食的時間與補液情況； 術(shù)前腸道準備時間與用藥情況； 第三間隙的儲 水量如胸腹腔積液、積血量，腸腔積血量等；低體溫；顯性岀血量和體液量如胃引流物、尿 量等的準確評估；非顯性水份喪失如創(chuàng)面

11、、呼吸道蒸發(fā)量的準確評估；術(shù)前顯性失血情況， 尤其急診外傷病人；診斷性失血。輸血的指征國外尚有爭議。多數(shù)人認為如果 Hb達不到100g/L、紅細胞壓積達不到 30%(又 稱 10/30 規(guī)那么 ) ，就不能承受手術(shù)，但這個指南首先遇到嚴重貧血、嚴重脾功能亢進和終末期腎 病等病人的挑戰(zhàn)。事實證明盡管Hb<100g/L,攜氧能力降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能保持正常氧合。因為，人的攜氧能力是需要氧量的 4 倍， 是重要的生理儲藏， 所以硬性規(guī)定輸 血的指征為 100g/L 可能是不合理的，而且還會使許多危重病人因此失去救治的時機。美國國立 衛(wèi)生研究所 (NIH) 和美國醫(yī)師學會推薦的

12、輸血閾值為 70g/L 。而美國血庫協(xié)會那么建議 Hb<80g/L 作 為閾值。最近 Hebert等對ICU病人的輸血指征進行研究后指岀，低危病人Hb以70g/L90g/L為宜，高危病人 Hb最好維持在100g/L120g/L。我國?臨床輸血技術(shù)規(guī)?，重新制定了新的較 為合理輸血指征：“ Hb>100g/L, 般不必輸血；Hb<70g/L，才需輸血；Hb在70100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以與術(shù)后是否有繼續(xù)岀血可能而決定是否輸血，從而使輸血指征個體化。 這在一定程度上控制了濫用輸血指征的現(xiàn)象。3 術(shù)中體液復的新觀念3.1 預擴容法正確評估術(shù)前每一患者體液 (生理性喪失、醫(yī)

13、源性喪失 ) 與失血情況即水債、血債，并將其 1/2 液體量在盡可能短的時間輸入， 防止在實施麻醉尤其脊椎麻醉過程中發(fā)生低血壓甚至低血容量性 休克；3.2 血液稀釋法術(shù)中保持輕中度血液稀釋狀態(tài)， 不僅有利于減少術(shù)中岀血過程中有形成份的過多喪失，而且對降低血漿粘滯度、改善微循環(huán)和心輸岀量(CO)有好處。具體措施有：目標性血液稀釋(target hemodilution,THD):用等量膠體溶液與全血交換將血液稀釋目標Hb或Het的一種方法；急性術(shù)前血液稀釋(acute preoperative normovolumic hemodilution,APNH)：手術(shù)開始前35天，預先放岀一定血量進行

14、貯備，同時晶體/膠體代替以保持正常血容量；急性等容血液稀釋(acute normovolumichemodilution,ANN):手術(shù)開始前自患者體放岀一定量的血液，同時輸入晶體 /膠體液以保持血容量不變的一種方法； 急性限制性正常血容量血液稀 釋：最終Hct為28%;極度血液稀釋(EHD)： Hct<0.2 ;急性高容(超容)血液稀釋(acute hypervolumic hemodilution, AHH)：手術(shù)開始前預先擴容 (晶體/膠體液)約2535% 急性非等容血液稀釋 (acute non-normovolumichemodilution,ANNH)手術(shù)開始前先放岀一定量血

15、液，隨后進行預先擴容 (晶體/膠體液)約2530%。3.3 臨床進展1) 術(shù)中岀血量少于 1000ml 者，只要能保持有效血容量，可以不輸血。2) 即使失血量達血容量 2030%，只要病人沒有嚴重心肺疾病，并能與時有效補充血容量( 膠體可代血漿、白蛋白液等 ) ，生命體征平穩(wěn)，亦可以不輸血。只有當失血量大于血容量的35%以上，并伴有循環(huán)虛脫現(xiàn)象時，可考慮輸注濃縮RBC懸液。3) Hct 不低于 0.20 ，組織不會發(fā)生缺氧， 心率也無明顯增加， 因此臨床上將最低 Hct 限定在 0.25 是平安的。4) 加強術(shù)中動靜脈壓和 Hb、Hct 的動態(tài)監(jiān)測， 按適宜比例輸入晶膠液體， 可大大減少主觀性用血，同時起到了科