縱剖牽引法切除復(fù)雜膽囊

1、縱剖牽引法切除復(fù)雜膽囊【摘要】目的成立一種更平安靠得住的手術(shù)方式用于開腹復(fù)雜膽囊切除。方式2007年5月一2020年4月，采納縱剖牽引法切除復(fù)雜膽囊6例。進(jìn)腹后游離膽囊底，橫行縫合2針后留作牽引，切開膽囊底，取石后直視下或借用手指觸覺順膽囊游離面分離。橫縫牽引與縱行剖開交替進(jìn)行，直至看到膽囊管螺旋瓣標(biāo)志。切開膽囊管至近膽囊管根部。利用膽囊壁的牽引線作適度牽拉，輔以手指在膽囊黏膜的觸覺指引，將膽囊從肝床切下。不解剖膽囊動脈。結(jié)果6例膽囊切除均順利完成。術(shù)后恢復(fù)順利，無嚴(yán)峻并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論縱剖牽引法能夠提高復(fù)雜膽囊切除的平安性和準(zhǔn)確性?！娟P(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；外科手術(shù)；方式ABSTRACTObjec

2、tiveTosetupasaferapproachinopencholecystectomyforcomplicatedcases.MethodsVerticaldissectionandtractionmaneuverwasusedinsixopencholecystectomiesforcomplicatedcasesbetweenMay2007andApril2020.Havingopenedtheperitoneum,twotransversesuturesweredoneonthebottomofthegallbladderfortraction,andthebottomwasthe

3、ncutopen.Thestonesinthegallbladderwereremoved.Thegallbladderwasdissectedalongitssurfaceunderdirectvisionorwiththehelpofthesenseoffingers.TransversesuturingandtractionandverticalcuttingwereperformedalternativelyuntilListerpatcheswereseen.Thecysticductwascutlongitudinallythroughitsbase.Thegallbladderw

4、asthenremovedfromitsbedonthehepaticsurfacewithoutdissectingthecysticartery.ResultsAcholecystectomywassuccessfullydoneinallsixcases,thepostoperativecoursewasuneventful.ConclusionVerticaldissectionandtractioncanincreasethesafetyandaccuracyofcomplicatedcholecystectomy.KEYWORDScholecystectomy;surgicalpr

5、ocedures,operative;methods即便在微創(chuàng)外科時期，復(fù)雜膽囊的開腹手術(shù)仍具有相當(dāng)?shù)碾y度與風(fēng)險。誤傷膽管、胃腸道瘦、遺留小膽囊或膽囊管結(jié)石殘留、術(shù)后出血等時有發(fā)生?？偨Y(jié)以往的體會、教訓(xùn)，咱們創(chuàng)建了縱剖牽引法并成功應(yīng)用于近期6例復(fù)雜膽囊的切除，現(xiàn)報告如下。1資料與方式一樣資料2007年5月一2020年4月，我院擬行復(fù)雜膽囊切除病人6例，男4例，女2例；年齡4971歲。入院診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作并膽囊壞疽1例，慢性膽囊炎并發(fā)急性化膿性膽囊炎3例，膽囊切除、膽總管十二指腸吻合術(shù)后殘留小膽囊、膽石癥并感染1例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管開口部1例。以上病人膽道病史均在20年以

6、上，其中2次膽道手術(shù)術(shù)后4例，1例并發(fā)肝膿腫，1例有切口疝。手術(shù)方式入院均行B超和CT檢查后在全麻下行剖腹探查術(shù)，應(yīng)用縱剖牽引法切除膽囊。選擇右肋緣下斜切口。進(jìn)入腹腔后分離出膽囊底，遇局部炎癥粘連重、解剖不清時不作進(jìn)一步分離。用紗布墊愛惜周圍組織，橫行縫合膽囊底2針，打結(jié)后用血管鉗別離向上、下方牽引縫線，從中切開膽囊底，吸盡膽囊內(nèi)膽汁或膿液，掏出結(jié)石，用碘附棉球消毒膽囊黏膜，讓助手作適當(dāng)對抗?fàn)恳币曄禄蛴檬种笇⒛懩冶趬|起后順膽囊游離面分離，層次不清時稍偏向膽囊漿肌層一側(cè)，以確保周圍結(jié)腸、十二指腸、胃、膽管等不受損傷。繼續(xù)橫行縫合膽囊游離而，打結(jié)后將縫線向雙側(cè)牽開，然后再向膽囊頸方向縱行剖開膽

7、囊壁。如此縫合牽引與縱行剖開交替進(jìn)行，直至看到膽囊管螺旋瓣標(biāo)志。用細(xì)直角鉗經(jīng)膽囊管開口略加撐開，以膽囊管螺旋瓣為指引，用電刀或用尖刀片反挑式切開膽囊管，配合細(xì)直角鉗的撐開暴露，穩(wěn)步推動,直至靠近膽囊管根部。掏出膽囊管內(nèi)的細(xì)小結(jié)石，必要時可用細(xì)導(dǎo)尿管探查膽總管。2例需要膽總管探查但膽總管難以確認(rèn)，遂經(jīng)膽囊管開口送入細(xì)直角鉗指引膽總管所在位置后準(zhǔn)確切開膽管。1例因膽囊管結(jié)石嵌頓于膽囊管開口處、膽總管結(jié)石待排，不切開膽總管，從膽囊管口送入纖維膽管鏡順利排除膽總管下端結(jié)石可能。剝離膽囊床時,利用原膽囊壁的牽引線作適度牽拉，輔以手指在膽囊黏膜的觸摸、支撐，將膽囊從肝床切下，幸免了因膽囊壞疽及炎癥層次不清

8、時誤入肝實質(zhì)內(nèi)造成止血困難，確實無法全數(shù)剝離膽囊黏膜時用電刀電灼少量殘留的膽囊黏膜組織。膽囊動脈緊貼膽囊壁者，不作單獨游離。沖洗術(shù)野后改換手套，常規(guī)放置引流管并關(guān)腹。手術(shù)結(jié)果6例手術(shù)均順利完成，術(shù)中失血50300mL,未發(fā)生周圍臟器損傷。術(shù)后均恢復(fù)順利，除1例切口感染外無嚴(yán)峻并發(fā)癥發(fā)生。2討論當(dāng)膽囊急、慢性病變造成份離困難、解剖不清，多次腹部手術(shù)致局部普遍粘連，歸并Mirizzi綜合征，或是存在膽囊管太短、與膽總管并行愈著、匯入右肝管或膽總管左側(cè)等解剖變異時，咱們稱之為復(fù)雜膽囊。現(xiàn)在行膽囊切除常有較大困難。膽管損傷、術(shù)后出血、膽瘦、腸疹、膽囊管殘留結(jié)石或遺留小膽囊時有發(fā)生1。關(guān)于復(fù)雜膽囊的切除

9、，咱們以為手術(shù)的危險要緊在于分離膽囊與周圍組織的粘連、解剖Calot三角和剝離膽囊床三個方面，針對上述環(huán)節(jié)，總結(jié)以往的體會教訓(xùn)，咱們創(chuàng)建了縱剖牽引法切除膽囊。膽囊底位置較高，即使腹腔炎癥或粘連嚴(yán)峻，通常也相對較容易找到，縱行剖開后能為后續(xù)的所有操作提供指引，從而大大降低了手術(shù)風(fēng)險，減少了操作中的盲目性；通過在膽囊壁沿擬剖開處作縫合牽引，不處置膽囊動脈也能達(dá)到膽囊切而止血，而且能改善暴露，幸免了因解剖膽囊動脈帶來的風(fēng)險；通過直視膽囊腔內(nèi)和必要時置于腔內(nèi)的手指作墊襯指引，在分離膽囊與結(jié)腸、十二指腸、膽管或胃竇的粘連時能夠更好地把握操作方向和深度，幸免損傷粘連的胃腸道及膽管；直視下沿膽囊縱軸向下剖開

10、，能夠準(zhǔn)確看到膽囊管開口及是不是有迷走膽管匯入膽囊；通過細(xì)直角鉗的指引支撐，反挑式剖開膽囊管，能夠判定膽囊管長度及匯入膽總管的位置，掏出其中的結(jié)石；剖開的膽囊管開口能夠更方便作術(shù)中膽管鏡檢查或膽管造影，若是膽管鏡檢查或造影陰性能夠就此縫扎膽囊管，幸免沒必要要的膽管探查及放置“'形管增加病人痛楚；剝離膽囊床時，能夠利用牽引線及手指感覺在膽囊漿肌層內(nèi)操作，幸免誤入肝實質(zhì)造成止血困難。本法不同于以往的術(shù)中切開膽囊法。本法切開膽囊是先作縫扎、牽引，再在此基礎(chǔ)上縱行全程剖開膽囊，能使術(shù)野始終取得更好的暴露，方便術(shù)中把握膽囊壁的解剖層次，直視膽囊腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，為切開、探查膽囊管提供了便利。配合術(shù)中對肝十二指腸韌帶的解剖關(guān)系判定，能夠幸免因為Mirizzi綜合征、解剖變異等緣故誤傷膽管，做到在適當(dāng)位置切斷膽囊管，不致膽囊管遺留太長或形成小膽囊2o處置膽囊床時充分利用了牽引和剖開膽囊腔的直視和觸覺優(yōu)勢。咱們的實踐體會說明，縱剖牽引法能使復(fù)雜膽囊切除的危險環(huán)節(jié)盡可能在術(shù)者把握當(dāng)中，使手術(shù)的平安性和準(zhǔn)確性大為提高?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1崔健,余云.膽囊切除術(shù)并發(fā)癥