創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作計劃及科室任務分解表

1、2016年X醫(yī)院創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作計劃根據(jù)揚州市衛(wèi)計委轉(zhuǎn)發(fā)關于做好2016年全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)安全保衛(wèi)工作的通知（蘇衛(wèi)辦發(fā)20162號）、關于開展2016年全市“安全生產(chǎn)月”活動的通知（揚安辦201618號），及關于印發(fā)<2016年 揚州市平安醫(yī)院創(chuàng)建工作要點>的通知（揚平醫(yī)協(xié)組20163號），為了規(guī)范開展我院創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作，進一步貫徹全省政法工作會議和全省衛(wèi)生計生工作會議精神，以構建和諧醫(yī)患關系為中心，充分發(fā)揮我院職能作用，制定了創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的相關工作計劃，具體如下：一、總體思路貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，緊緊圍繞建設平安醫(yī)院的總要求，創(chuàng)新管理理

2、念，推進精細化治理，構建醫(yī)療安全防范體系，有效維護正常的醫(yī)療服務秩序，為廣大患者和醫(yī)務人員營造良好的醫(yī)療環(huán)境。二、工作要求（一）成立創(chuàng)建平安醫(yī)院組織機構。堅持把深入推進“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作作為衛(wèi)生計生工作的重要內(nèi)容，擺上重要議事日程，強化整體部署、聯(lián)動推進。以院長為組長，副院長和各科室主任為副組長及成員的領導小組建立后，認真學習和貫徹上級的有關創(chuàng)建平安醫(yī)院文件，會議精神以“平安醫(yī)院”為目的，堅持主要領導親自抓、分管領導具體抓，確保人員落實、責任落實、工作落實。（二）明確職責分工，強化聯(lián)動推進。各科室是安全生產(chǎn)的責任主體，必須自覺、認真抓好大檢查工作落實，科室負責人是組織開展安全生產(chǎn)大檢查的第一

3、責任人，要切實負起第一位的責任，根據(jù)平安醫(yī)院考核細則，迅速組織開展本科室安全生產(chǎn)自查自糾工作，結(jié)合本單位具體情況逐項查對、核實，找出平安工作中的立足點和缺項、差距，研究如何及時落實，有計劃有步驟的解所存在的問題，確保安全工作落到實處。 （三）加強宣傳教育，營造良好氛圍。充分利用我院電子屏、院報、橫幅、標語、墻報、宣傳欄等內(nèi)部宣傳手段，加大創(chuàng)建活動的宣傳發(fā)動，使廣大醫(yī)務人員熟悉創(chuàng)建內(nèi)容、明確各自職責、掌握安全防范本領，營造全員參與平安醫(yī)院創(chuàng)建的濃厚氛圍。三、檢查時間和方式創(chuàng)建活動從6月1日開始到7月20日結(jié)束。突出以自查為主的原則，采取科室自查、保衛(wèi)處檢查、社會監(jiān)督相結(jié)合的方式進行。醫(yī)院將組織對

4、各科室創(chuàng)建工作開展情況進行督查。檢查分四個階段：第一階段：宣傳發(fā)動階段（6月1日至6月7日）。醫(yī)院成立領導機構，組建檢查整治隊伍，明確排查整治重點，研究制定工作方案，組織宣傳發(fā)動；第二階段：自查自糾階段（6月8日至6月18日）。責任科室要對每一個環(huán)節(jié)、每一個崗位、每一項安全措施落實情況等進行全面徹底的自查和整改（具體內(nèi)容詳見附件）；第三階段：集中督查整治階段（6月19日至7月8日），醫(yī)院將結(jié)合創(chuàng)建“平安醫(yī)院”安全生產(chǎn)目標要求，對創(chuàng)建工作開展情況進行督導檢查；第四階段：創(chuàng)建活動總結(jié)階段（7月9日至7月20日），醫(yī)院于7月21日要將組織開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作的總結(jié)報送至揚州市平安醫(yī)院創(chuàng)建活動協(xié)調(diào)

5、小組，同時醫(yī)院將把此次安創(chuàng)建工作作為對各科室年度安全生產(chǎn)目標管理考核的重要內(nèi)容進行考核。附件：X醫(yī)院“平安醫(yī)院”考核任務分解表 創(chuàng)建目標內(nèi)容要求考核辦法責任部門總分扣分標準自評得分考核得分2、醫(yī)療機構周邊治安環(huán)境良好2-1 醫(yī)院周邊安全監(jiān)管2-1-4 規(guī)范掛號窗口管理，打擊“號販子”及時有力。查閱資料、調(diào)查了解保衛(wèi)處1有“號販子”不得分3、醫(yī)療機構內(nèi)部安全制度落實3-1創(chuàng)建活動組織領導3-1-1創(chuàng)建工作組織健全，活動持續(xù)開展，有措施、有檢查、有培訓、有研討、有演練，檢查、考核制度完善。查閱資料、現(xiàn)場查看保衛(wèi)處1未持續(xù)開展不得分3-2內(nèi)部治安保衛(wèi)組織健全，人防、技防、物防措施落實到位，內(nèi)部治安良

6、好，刑事案件明顯減少3-2-1建立健全治保會、保安（護院隊）、義務消防隊等群防群治組織。二級以上醫(yī)院設立專職保衛(wèi)機構，組織健全。保安力量按標準配備，滿足需要。查閱資料、現(xiàn)場查看保衛(wèi)處2醫(yī)院因治安保衛(wèi)工作不落實，受到公安機關警告等行政處罰的，扣1分；未建立或職責不明確不得分，組織不健全扣0.5分3-2-2二級以上醫(yī)院技防建設符合省廳規(guī)范要求，重點部位、重點科室設置一鍵式報警裝置。現(xiàn)場考查總務處1無相關設施不得分；設施不符合規(guī)定扣0.5分3-2-3財務部門、藥（庫）房、放射源等重點部位監(jiān)控、防盜報警設備安裝率100%并與110聯(lián)網(wǎng)。特種設備、設施按期年檢，操控人員持證上崗。查閱資料、現(xiàn)場考查保衛(wèi)處

7、2無相關設施不得分；設施不健全扣1分；未聯(lián)網(wǎng)扣1分3-2-4重要部門和重點科室、重點部位安全防護設施完善，安全管理制度落實。加強急診、兒童輸液室、手術候診區(qū)域等保安巡查。加強對電梯、壓力容器、配電設施、易燃易爆物品、毒、麻藥品、菌種和放射源的管理，定期自查自糾，嚴防流失，嚴防不良事件發(fā)生。查閱資料，現(xiàn)場考查保衛(wèi)處2無相關安全管理制度不得分；未落實相關管理措施不得分；發(fā)生不良事件不得分；措施不得力扣1分；無自查記錄扣1分；發(fā)生危險品流失事件倒扣2分。附件X醫(yī)院“平安醫(yī)院”考核任務分解表3、醫(yī)療機構內(nèi)部安全制度落實3-3落實單位消防安全制度3-3-1 消防設施完善，自動報警系統(tǒng)等相關設備完好，正常

8、運轉(zhuǎn)?，F(xiàn)場考查總務處1無相關設施不得分；設施不健全、不正常運轉(zhuǎn)扣0.5分；4、警醫(yī)聯(lián)動機制健全，涉醫(yī)違法事件處置有力4-1有處置“醫(yī)鬧”事件的應對方案，及時處置醫(yī)鬧事件。4-1-1建立警醫(yī)聯(lián)動機制，有處置突發(fā)情況預案，并組織演練。查閱資料、現(xiàn)場了解保衛(wèi)處1沒有方案、不組織演練各扣0.5分4-1-2 二級及以上醫(yī)院設立警務室，有實時錄像、錄音等設施?，F(xiàn)場考查保衛(wèi)處1未設立不得分；設施不完善扣0.5分5、醫(yī)患糾紛調(diào)處機制完善5-6建立科學的醫(yī)患糾紛處置組織體系和處置程序，妥善處理醫(yī)療爭議。建立健全醫(yī)患糾紛預防和情況研判機制,確保不發(fā)生因醫(yī)患糾紛引發(fā)重大突發(fā)事件和群體性事件。5-6-1 醫(yī)患糾紛處置

9、體系完善，建立醫(yī)患溝通辦公室，人員配備合理。查閱資料，現(xiàn)場考查醫(yī)務處1未成立溝通組織不得分5-6-2 制定有醫(yī)患糾紛處置流程并認真實施，有接待投訴和處理糾紛的專門場所，做到投訴必管、投訴必復，投訴處置及時、得當，記錄翔實。查閱資料，現(xiàn)場考查醫(yī)務處1沒有流程、場所扣0.5分；投訴處置不當扣0.5分5-6-3定期分析醫(yī)療事故或醫(yī)療損害典型案例，有預防、減少醫(yī)患糾紛的持續(xù)改進措施。對醫(yī)療安全定期排查、研判，對醫(yī)患糾紛能及早發(fā)現(xiàn)、及時報告、妥善化解、果斷處置。查閱資料及記錄醫(yī)務處1無措施或不落實扣1分；成效不顯著扣0.5分；未建立研判機制倒扣1分6、醫(yī)療責任保險完善6-2 鼓勵參加醫(yī)療意外保險、血站采

10、供血責任保險。6-2-1積極鼓勵和引導患者在醫(yī)院就診、治療前，購買醫(yī)療意外險，有效應對醫(yī)療風險。查閱資料1一項不落實扣0.5分6-3建立醫(yī)療風險分擔機制。6-3-1 醫(yī)院參加醫(yī)療責任保險或建立醫(yī)療風險金等醫(yī)療責任風險分擔機制。及時交納保費等相關費用。查閱醫(yī)院參加各種形式的醫(yī)療責任保險的協(xié)議、保單或建立醫(yī)療風險金等醫(yī)療責任風險分擔機制實施方案及相關記錄3未參加扣3分7、應對突發(fā)公共事件有力、重點人群管控到位7-3應對突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與處置體系健全、落實7-3-2 建立應急管理制度，定期開展應急法律法規(guī)培訓；定期組織應急演練,并有總體評價、改進措施。查閱資料，現(xiàn)場隨訪保衛(wèi)處1無

11、演練記錄不得分；無評價、改進措施扣0.5分8、醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提高8-1 開展改善醫(yī)療服務行動8-1-1有落實“改善醫(yī)療服務40條和感動患者服務細節(jié)60條具體措施”的計劃、措施和分工，醫(yī)務人員熟悉內(nèi)容。查閱資料，現(xiàn)場相關人員護理部醫(yī)務處1無計劃、措施不得分8-2改進醫(yī)療服務，改善患者就醫(yī)感受8-2-1優(yōu)化診室布局流程。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分層分科分區(qū)掛號、收費、候診。優(yōu)化門診“一站式”服務和導醫(yī)服務。現(xiàn)場察看總務處1做不到不得分8、醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提高8-2改進醫(yī)療服務，改善患者就醫(yī)感受8-2-2設置標識清晰醒目。門診大廳、各樓層就診區(qū)域等醒

12、目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統(tǒng)。各科室、部門、辦事機構等標牌及指示標識準確、規(guī)范、清晰、明了?，F(xiàn)場察看總務處1做不到不得分8-2-3推進預約診療服務，三級醫(yī)院預約診療率達85%以上，分時段預約的比例進一步提高，二級公立醫(yī)院預約就診制度進一步落實。查閱資料、系統(tǒng)，現(xiàn)場調(diào)查門診部1不開展不得分，每少5%扣0.5分8-2-4合理調(diào)配醫(yī)療資源，科學安排各專業(yè)出診醫(yī)師數(shù)量，保證醫(yī)師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，做到預約診療患者、當天就診且無須特殊準備的患者及時檢查。查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)務處1一項不落實扣0.5分8-2-5深化

13、優(yōu)質(zhì)護理。按江蘇省實施護士崗位管理的指導意見配備護理人員；二級公立醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務，平均優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率不低于90%查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查護理部1一項不落實扣0.5分8、醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提高8-3規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全8-3-1 堅持執(zhí)行醫(yī)療不良事件預防制度和處理預案，定期舉辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識講座一年2次，衛(wèi)技人員培訓率達到90。查閱資料和舉辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識講座的臺帳科教處1做不到不得分8-3-2 定期進行年度患者安全目標評估，通過行業(yè)評估達標。嚴格執(zhí)行不良事件、醫(yī)療事故報告制度，健全完善報錯糾錯機制與體系。依據(jù)患者安全評估標準進行行業(yè)評估與考評結(jié)論醫(yī)務處1

14、不達標不得分8-3-3術前標記手術部位，執(zhí)行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查手術室總務處1做不到不得分8-3-4大力推行臨床路徑，三級公立醫(yī)院50%的出院患者和二級公立醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理。查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)務處1不達標不得分8-3-5落實“三合理”規(guī)范，強化合理檢查、合理使用高值醫(yī)用耗材，控制醫(yī)藥費用不合理增長。倡導減少或取消門診輸液，減少用藥不良反應，促進合理用藥。運用處方負面清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物

15、使用率不超過60%，查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)務處1不達標不得分8、醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提高8-3規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全8-3-6嚴格執(zhí)行處方管理辦法，健全落實藥物不良反應監(jiān)測制度。隨機核查處方、現(xiàn)場考核醫(yī)、藥人員醫(yī)務處1有一項不符合不得分8-3-7健全落實藥品和醫(yī)療器械采購、儲運、使用與管理制度。查閱資料、現(xiàn)場考核器械科1無制度或不落實不得分8-4實行信息公開，誠信醫(yī)療服務8-4-1 利用宣傳版面或網(wǎng)站介紹醫(yī)院科室、專家、診療特色等信息。適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等，公示收費項目價格，及時提供患者住院費用信息現(xiàn)場察看信息處1每缺少1項扣0.5分8-4-2 手術、麻醉、

16、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前100%獲得患者書面知情同意。查閱資料和醫(yī)療文件、現(xiàn)場調(diào)查手術室1發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣0.5分8-4-3 開展臨床研究、調(diào)查和試驗符合法規(guī)要求，對可能造成的意外、后果、采取的保障措施與費用等在開始前作出明確交待，獲得患者書面知情同意。查閱資料1有1項不合格扣0.5分9、行業(yè)作風明顯改善9-1強化醫(yī)德醫(yī)風，規(guī)范行業(yè)風氣9-1-1 依法進行醫(yī)療服務業(yè)務的宣傳，無雇用“醫(yī)托”行為。查閱報刊等資料，現(xiàn)場察看醫(yī)務處1發(fā)現(xiàn)違規(guī)宣傳廣告扣0.5分；有“醫(yī)托”行為扣0.5分9-1-2 完善醫(yī)德考評制度，電子檔案建設率達100%，并與醫(yī)師定期考核相結(jié)合；按醫(yī)院評價標準與細則（試行）對醫(yī)德醫(yī)風及法