北京大學(xué)人民醫(yī)院張海英臨床藥師參與一例術(shù)后感染患者的抗感染藥物治療VIP

1、臨床藥師參與一例術(shù)后感染患者的抗感染藥物治療張海英,任曉蕾,李玉珍北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044摘要：目的：臨床藥師參與術(shù)后感染患者的抗感染藥物治療實(shí)踐，有利于患者的藥物治療。方法：臨床藥師從抗感染藥物的選擇、給藥劑量、給藥方法、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面為患者制定個(gè)體化給藥方案，并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師與臨床醫(yī)師合作可充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，促進(jìn)合理用藥，提高藥物治療水平。關(guān)鍵詞：臨床藥師；抗感染；萬(wàn)古霉素Clinical pharmacist participated in anti-infective treatment of post-surgery patientZHANG Ha

2、i-ying ,REN Xiao-lei,LI Yu-zhen(Department of Pharmacy, Peking University Peoples Hospital, Beijing 100044, China)Abstract: Objectiv: Clinical pharmacist optimized the patients anti-infective therapeutic regiminen could improve the therapy. Methods: The clinical pharmacist could assist to choose ant

3、i-infective medicine, design the medicine treament , monitor the adverse drug reactions and so on. Then provided to pharmceutical care for patient. Conclusion: The participation of clinical pharmacist can promote rational drug use and improve the therapy. Key words: clinical pharmacist; anti-infecti

4、on; vancomycin手術(shù)后感染比較常見(jiàn)，常威脅到患者的術(shù)后康復(fù)和生命安全，因此術(shù)后抗感染藥物的選擇是臨床科室比較關(guān)注的問(wèn)題。臨床藥師可利用自身對(duì)藥物了解的優(yōu)勢(shì)，參與患者抗感染藥物的選擇，提高藥物治療水平。本文以病例中患者為例，探討臨床藥師在患者術(shù)后抗感染藥物選擇中如何發(fā)揮藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者康復(fù)。1. 病例摘要患者，男，46歲，主因腰椎術(shù)后1年余，傷口竇道形成4月余，于2010-06-22收住我院。曾因“腰椎間盤(pán)突出癥”在外院行“髓核摘除術(shù)”，術(shù)后左腰、腿疼痛癥狀緩解。術(shù)后一周后傷口開(kāi)始滲出較多液體，并出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高溫度38左右，伴有腰部及雙下肢酸痛，傷口分泌物培養(yǎng)示存在金黃色葡萄球

5、菌。4月余前手術(shù)切口下段出現(xiàn)破潰，流出黃色膿性伴有臭味的液體，仍伴有間斷反復(fù)發(fā)熱及腰腿酸疼?，F(xiàn)患者步行100米左右即出現(xiàn)雙下肢酸痛，需休息后方能繼續(xù)行走。1月前患者就診于外院，給予萬(wàn)古霉素及中醫(yī)治療，病情稍好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治就診于我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神食欲可，二便正常。體重?zé)o明顯減輕?；颊呋几哐獕?年，平時(shí)口服硝苯地平控制，近來(lái)血壓較穩(wěn)定，余無(wú)特殊。查體生命體征平穩(wěn)，患者扶拐杖步入病房，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)40°（+）加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。輔助檢查：外院CT（2010-3-23）：腰3-4、腰4-5椎間盤(pán)輕度膨出。腰5骶1椎間盤(pán)手術(shù)后椎板及棘突部分手術(shù)后缺損改變，腰5及骶1椎體部分骨質(zhì)手

6、術(shù)后改變及骨質(zhì)疏松；腰5-骶1椎間盤(pán)膨出并椎管狹窄。腰椎骨質(zhì)增生。外院MRI（2010-4-15）：腰椎術(shù)后改變，腰1-2、3-4、4-5椎間盤(pán)膨出。腰5-骶1椎間盤(pán)突出。外院分泌物培養(yǎng)及藥敏：（2009-6-6）：金黃色葡萄球菌。對(duì)氯霉素、Zyzox等抗生素敏感?；颊呷朐汉笤\斷為：腰椎術(shù)后感染。入院后完善相關(guān)檢查認(rèn)為患者手術(shù)指征明確，且無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。于2010-06-30在全麻下行腰椎術(shù)后感染清創(chuàng)術(shù)，L5-S1椎板間開(kāi)窗減壓，L5-S1椎間盤(pán)髓核摘除、椎間隙清理、灌洗引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，予依替米星（愛(ài)大）300mg Qd聯(lián)合頭孢曲松（羅氏芬）2g Qd抗感染治療?；颊?010

7、-7-1血常規(guī)示：WBC 6.22×109/L，NE% 85.07%，體溫控制不佳，2010-7-2體溫為37.9。遂于2010-7-2將抗感染藥物頭孢曲松更換為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g Bid與依替米星聯(lián)合抗感染治療3d后，2010-7-5，患者體溫仍高，38.6，血常規(guī)示：WBC 7.93×109/L，NE% 88.9%。2010-7-6患者引流物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌，MRSA陽(yáng)性，對(duì)利奈唑胺、替考拉寧、萬(wàn)古霉素敏感。2010-7-6根據(jù)藥敏結(jié)果，患者抗感染藥物更換為去甲萬(wàn)古霉素（萬(wàn)迅）0.4g Bid，3d后患者體溫仍38.1。2. 臨床

8、藥師參與臨床抗感染藥物治療2.1 抗感染藥物選擇建議2010-7-8醫(yī)師咨詢(xún)臨床藥師，該患者已使用去甲萬(wàn)古霉素抗感染治療3日，癥狀及體溫均未有好轉(zhuǎn)，是否可以聯(lián)合應(yīng)用利奈唑胺與萬(wàn)古霉素，以增強(qiáng)對(duì)MRSA的作用。臨床藥師仔細(xì)查看了患者的藥敏情況及患者目前抗感染藥物應(yīng)用情況。給醫(yī)師的建議為，藥敏提示利奈唑胺和萬(wàn)古霉素均敏感，可以選擇其一，沒(méi)有必要聯(lián)用。患者目前腎功能正常，故選用萬(wàn)古霉素是合適的，但本例患者使用萬(wàn)古霉素的用法用量可做進(jìn)一步改善。萬(wàn)古霉素藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)為其具有有1-6h不等的抗生素后效應(yīng)。藥效學(xué)特點(diǎn)為其是時(shí)間依賴(lài)性抗感染藥物，抗菌療效與其給藥間隔內(nèi)濃度大于MIC的時(shí)間(T>MIC)有關(guān)

9、，且當(dāng)濃度達(dá)到2至4倍MIC時(shí)，抗菌療效最佳12。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于嚴(yán)重的MRSA感染患者采用萬(wàn)古霉素連續(xù)滴注給藥的療效和毒性?xún)?yōu)于分次給藥3。本例患者目前采用去甲萬(wàn)古霉素抗感染治療療效不佳可能與其給藥間隔過(guò)長(zhǎng)，劑量偏低有關(guān)。故建議縮短給藥間隔，將患者的抗感染藥物調(diào)整為萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）0.5g Q8h給藥，注意滴注速度，不宜過(guò)快。同時(shí)對(duì)于本患者而言，傷口的引流很重要，要重視局部引流。臨床醫(yī)師接受臨床藥師的建議，與2010-7-8下午將抗感染藥物調(diào)整為萬(wàn)古霉素0.5g Q8h。調(diào)整抗感染藥物后的第2d，2010-7-9患者體溫下降至37.4，血常規(guī)示：WBC 6.90×109/L，NE%&#

10、160;80.36%。此后，患者體溫波動(dòng)在37.037.3之間。2.2 抗感染藥物治療療程建議2010-7-13，臨床醫(yī)師咨詢(xún)臨床藥師，該患者體溫逐漸趨于正常，萬(wàn)古霉素使用5d，還需應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間，是否可以減少萬(wàn)古霉素的使用次數(shù)。MRSA引起的全身感染治療療程一般比較長(zhǎng)，對(duì)于肺部感染，指南推薦抗感染治療為21-28天，甚至可更長(zhǎng)4 。臨床藥師查閱患者病歷，發(fā)現(xiàn)該患者雖然WBC正常，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍偏高，而且血沉較快，2010-7-13患者血沉為103mm，提示患者仍有感染跡象?？紤]到本患者的感染為局部感染可能性大，建議本患者萬(wàn)古霉素療程可以用到14d?；颊吣I功能正常，建議仍按Q8h給藥，因文獻(xiàn)表

11、明萬(wàn)古霉素低劑量多次給藥效果要好于高劑量單次給藥，且不易產(chǎn)生腎損害等不良反應(yīng)。醫(yī)師接受建議，繼續(xù)原抗感染治療方案?；颊唧w溫逐漸下降至正常，具體見(jiàn)圖1。2010-7-16患者血常規(guī)示：WBC 5.12×109/L，NE% 76.06%，血沉77mm?；颊卟∏橼呌诤棉D(zhuǎn)，傷口無(wú)滲出，刀口愈合良好，于2010-7-20出院?；颊呷朐汉篌w溫變化、WBC、中性粒細(xì)胞及血沉變化見(jiàn)表。表1 患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血沉的變化Tab1 The change of patient's WBC, N% and ESRWBC(×109/L)N%ESR（mm）7-16.2285.0

12、77-57.9388.9917-96.980.361287-136.880.071037-165.1276.06772.3 藥物不良反應(yīng)的預(yù)防萬(wàn)古霉素常被關(guān)注的不良反應(yīng)為引起腎損害，并可出現(xiàn)急性腎功能不全。本患者在用藥過(guò)程中臨床藥師及時(shí)關(guān)注患者的腎功能，未發(fā)現(xiàn)異常，患者腎功能指標(biāo)見(jiàn)表2。紅人綜合征是萬(wàn)古霉素在靜脈給藥時(shí)可出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是其滴注速度過(guò)快時(shí)更易出現(xiàn)5。在患者靜脈滴注萬(wàn)古霉素前，臨床藥師已與醫(yī)師、護(hù)師溝通，建議減慢滴注速度，滴注時(shí)間維持在1h以上，以防不良反應(yīng)發(fā)生?；颊?010-7-9生化20示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）61U/L，堿性磷酸酶(ALP) 188 U/L，轉(zhuǎn)肽酶(GG

13、T) 178 U/L，總膽紅素(TBIL) 28.7umol/L，直接膽紅素 (DB) 8.9umol/L，出現(xiàn)輕微肝功能異常。萬(wàn)古霉素本身可以引起肝功能損害，不除外患者的肝功能變化與萬(wàn)古霉素有關(guān)。及時(shí)加用保肝藥物復(fù)方甘草酸苷片（美能）2片，Tid。2010-7-13患者生化20示：ALT 33U/L，ALP 151 U/L，GGT 100U/L，TBIL 14.2umol/L，DB 3.7umol/L?；颊呷朐汉蠓磻?yīng)肝功能變化的指標(biāo)見(jiàn)表2?；颊咴谠浩陂g，總體表現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素比較耐受，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。表2 患者腎功能和肝功能變化Tab2 The changes of patient

14、9;s renal and liver functionScr(umol/L)BUN(umol/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)TBIL(umol/L)DB(umol/L)6-23676.1717159828112.17-9783.91612618817828.78.97-13673.85331215110014.23.77-16614.33013121679.61.83. 結(jié)語(yǔ)醫(yī)師在對(duì)外科患者的治療中，除了手術(shù)之外，配合藥物治療對(duì)患者的早日康復(fù)也是至關(guān)重要。外科醫(yī)師可能更精于手術(shù)上，在對(duì)患者術(shù)后藥物的選用上有時(shí)需要臨床藥師給予配合。臨床藥師通過(guò)積極參與患者

15、的藥物治療，可使臨床醫(yī)師能更加充分了解臨床藥師在藥物治療中的作用。本病例提示臨床藥師可以在抗感染藥物的種類(lèi)、用法、用量、藥物不良反應(yīng)的因果評(píng)價(jià)及防治等方面發(fā)揮自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，配合醫(yī)師，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，使患者得到更好的藥物治療。參考文獻(xiàn)：1. Lacy MK, Tessier PR, Nicolau DP, et al. Comparison of vancomycin pharmacodynamics (1 g every 12 or 24 h) against methicillin-resistant staphylococciJ. Int J Antimicrob Agents, 20

16、00, 15 (1): 25-302. Scaglione F, Paraboni L. Pharmacokinetics/pharmacodynamics of antibacterials in the intensive care unit: setting appropriate dosing regimenspJ. Int J Antimicrob Agents, 2008 , 32(4): 294-3013. Jeurissen A, Sluyt I, Rutsaert R. A higher dose of vancomycin in continuous infuion is needed in critically ill patientsJ. Int J Antimi