多發(fā)性硬化 - 衛(wèi)生部112個病種臨床路徑集

1、多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G35 01）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時IgG合成率異常。3.綜合以

2、上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G35 01多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）

3、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生

4、素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天。1.康復(fù)治療師對患者肢體功能進(jìn)行評價，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情改善。2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_并應(yīng)用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院費(fèi)用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發(fā)性硬化（IC

5、D-10：G35 01）行激素沖擊治療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：24周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 醫(yī)患溝通 完善檢查 EDSS評分 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記錄 反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查結(jié)果 請康復(fù)治療師會診，確定康復(fù)治療方案 向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 告知患者激素治療后的反應(yīng) 神經(jīng)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)

6、囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 其他免疫抑制劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查 腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率 頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化 誘發(fā)電位、EDSS評分 根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 腰穿：腦脊液檢查 眼科會診：查視力、視野、眼底 激素沖擊治療長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 激素沖擊治療 輔助用藥 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目

7、主要護(hù)理工作 觀察病人一般狀況 營養(yǎng)狀況 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察病人一般狀況 口腔護(hù)理 下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪 吞咽困難者下鼻飼 觀察病人一般狀況 觀察有無褥瘡、肺部感染等病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房 評估患者治療效果 EDSS評分 神經(jīng)康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 向患者交代出院注意事項(xiàng) 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄 告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 按共識調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復(fù)查血常規(guī)及血生化臨時醫(yī)囑： 調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復(fù)查血常規(guī)及血生化 通知明日出院出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察病人一般狀況 觀察有無褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和