醫(yī)技科室質量控制

1、醫(yī)技科室質量限制入高壓氧艙質量檢查評分標準檢查部門：門診部質量標準評分評估方法及標準得分1、建立質控持續(xù)改良登記薄,每月自查質量,有自查結果、改良舉措、改良效果、檢查資料保管完好,各種登記舁全,工作人員佩帶胸牌上崗.20無建立質控持續(xù)改良登記簿,扣5分；科內無自查資料扣5分；無改進舉措及改良效果扣2分,科內自查資料保管不全扣3分；發(fā)現(xiàn)工作人貝木佩戴胸卡扣5分.2、病人的治療有詳細登記15尢高壓氧治療記錄扣10分,記錄不完善扣5分3、用高壓氧艙操作規(guī)程,并按規(guī)程操作.8無操作規(guī)程扣5分,無按全操作規(guī)程操作扣3分4、有相關制度、責任、流程、質量平安指標及法律法規(guī)等培訓學習方案,每月有學習內容的講稿

2、和學習記錄,不斷提升業(yè)務水平和平安治理水平.6查個人業(yè)務學習筆記,無講稿扣3分,無個人學習筆記扣2分,個人筆記不認真扣1分.5、每月抽查科室人員對相關制度、責任、流程及法律法規(guī)的知曉落實情況.8隨機抽查、考核工作人員,一項小知曉扣5分；考核不及格扣3分.6、設備日常維護保養(yǎng)有記錄,有高壓氧操作規(guī)程,高壓氧艙設備及附屬設備不能15無操作規(guī)程扣5分；無日常維護保養(yǎng)記錄扣5分；出現(xiàn)高壓氧艙及附帶病工作.屬設備帶病工作扣5分.7、有艙內“緊急意外情況應急預案,定期演練周期6個月并有監(jiān)管記錄.10無艙內“緊急意外情況應急預案,扣5分；無演練扣3分,有演練無記錄扣2分.8、臨床科室醫(yī)務人員滿意度?90%5

3、滿意度每降低5%扣5分9、高壓氧艙內的氧濃度限制在23%以下.5高壓氧艙內的氧濃度未限制在23%以下,扣5分.10、進艙前,有對進艙人員進行“進艙須知的知識宣傳和簽署高壓氧治療同意書.10無進艙前的“進艙須知等知識宣傳,扣5分；對高壓氧治療患者未簽署高壓氧治療同意書扣5分.總分100檢查時間:科室簽名:、影像科質量檢查評分標準檢查部門：門診部質量標準評分評估方法及標準得分1、建立質控持續(xù)改良記錄本,每月自查20無建立質控持續(xù)改良登記簿,扣5質量,有自查結果、改良舉措、改良效果、檢查資料保管完好,各種登記舁全,工作人員持證及佩帶胸牌上崗.分；科內無自查資料扣5分；無改進舉措及改良效果扣2分,科內

4、自查資料保管不全扣3分；發(fā)現(xiàn)工作人貝木佩戴胸卡扣5分.2、有相關制度、責任、流程、質量平安指標及法律法規(guī)等培訓學習方案,每月有學習內容的講稿和學習記錄,有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓,不斷提升業(yè)務水平和平安管理水平.6查個人業(yè)務學習筆記,無講稿扣3分,無個人學習筆記扣2分,個人筆記不認真扣1分.對新員工無進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓記錄扣2分3、每月抽查科室人員對相關制度、責任、流程及法律法規(guī)的知曉落實情況.8隨機抽查、考核工作人員,一項小知曉扣5分；考核不及格扣3分.4、出具診斷報告時限符合要求.急診報告時間V30分；平診2小時內出具報告.4查閱報告單

5、,發(fā)現(xiàn)普通報告延時1例扣1分,急診報告延時1例扣2分.5、診斷報告質量：診斷報告描述標準,語句正確通順,包含片內所有陽性與必要的陰性信息,有精確的報告時間,按流程經過審核,有報告醫(yī)師審核醫(yī)師雙簽字.報告單書寫合格率95%描述不標準,有錯字、錯句或語句不通順扣5分,導致不良后果者扣10分；無精確的報告時間扣5分；無報告醫(yī)師和審核醫(yī)師雙簽字,扣5分.報告單書寫合格率每降低1個百分點,扣2分6、設備有專人治理,日常維護保養(yǎng)有記15設備無專人治理扣1分；無操作規(guī)錄,有設備操作規(guī)程.設備運行完好率?95%程扣5分；無日常維護保養(yǎng)記錄扣5分.7、科室有緊急意外搶救預案和必要的緊急意外搶救用的藥品器材,且人

6、人知曉.10一人不知曉扣5分.8、緊急意外搶救用品,有專人治理,定點放置,定品種、定數(shù)量并有搶救用品清單,無過期,無破損,處于應急備用狀態(tài).無緊急意外搶救用品扣5分,未設專人治理扣1分；無搶救用品清單扣1分；有過期或破損扣3分.8、放射防護到位：啟環(huán)境防護、工作人員與受檢者防護.建立放射防護用品使用登記本,記錄工程齊全.有完整的放射防護器材與個人防護用品,對受檢部位的臨近器官或組織進行屏蔽防護,工作人員工作時間佩帶劑量計.無放射防護器材與個人防護用品扣5分,對受檢部位的臨近器官或組織未進行屏蔽防護扣5分；未建立放射防護用品使用登記本扣5分,記錄工程不齊全扣2分.工作人員工作時間未佩巾劑里“扣5

7、分.9、建立“危急值報告登記本,出現(xiàn)檢查“危急值時,按“危急值報告制度與流程向臨床科室報告并登記,登記工程齊全.未建立“危急值報告登記本扣5分；出現(xiàn)檢查“危急值時,未按“危急值報告制度與流程向臨床科室報告扣5分；未登記或登記項目/、齊全扣2分.9、每季度召心次有臨床醫(yī)師參加的疑難病例或重點病例分析與讀片會,參加人員覆蓋科室80%人員.15每季度未開展有臨床醫(yī)師參加的疑難病例或重點病例分析與讀片會扣5分,參加人員達/、到科室80%人員扣2分.10、醫(yī)學影像診斷與手術后符合率?醫(yī)學影像診斷與手術后符合率抽查90%;大型X線設備檢查陽性率?50%、報告10份,結合病案,每彳L個百2CT檢查陽T率60

8、%;MRI檢查陽性率分點扣1分；陽性率每項每降低170%.個百分點扣1分.11、臨床科室醫(yī)務人員滿意度?90%滿意度每降低5%扣1分12、成立圖像評價小組,每季度開展多形未成立圖像評價小組扣1分；無圖式的圖像質量評價活動,要求圖像位置像質量評價活動及記錄扣1分；甲正確、清楚、比照度符合要求,病變顯示片率小于95%,扣1分,廢片率大清楚,號、日期位置按規(guī)定擺放整潔無于等于1%.誤,沒有污點和劃痕,均符合要求者為甲級片；不管何原因造成的病變顯示不清或位置錯誤,不能到達診斷要求者為廢片.甲片率?95%,廢片率小于等于1%.質評小組的評價結果與持續(xù)改良舉措的記錄記錄完整.并作為對部門效勞質量與相關人員

9、技術水平評價的內容12、科內成立質量與平安治理小組.有質科內無成立質量與平安治理小組扣量與平安治理小組責任、質量與平安治理5分；無質量與平安管埋小組責任工作方案、教育培訓方案、質量與平安指扣1分、無質量與平安治理工作方標；每月進行一次質量與平安治理小組活案扣1分、無教育培訓方案扣1分；動并有記錄；質量與平安治理小組能運用無質量與平安指標扣1分；無質量治理工具開展質量與平安治理、質量與安與平安治理小組活動扣1分,有活全治理舉措及考核標準,表達持續(xù)改良效果.動無記錄扣1分.科室簽名：檢查時間:病理科質量檢查評分標準檢查部門：醫(yī)務科質量標準評分評估方法及標準得分1、建立質控持續(xù)改良記錄本,每月自查質

10、里,有自查結果、改良舉措、改良效果、檢查資料保管完好,各種登記舁全,工作人員佩帶胸牌上崗.20無建立質控持續(xù)改良登記簿,扣5分；科內無自查資料扣5分；無改良舉措及改良效果扣2分,科內自查資料保管不全扣3分；發(fā)現(xiàn)工作人員未佩戴胸卡扣5分.2、有相關制度、責任、流程、質量安全指標及法律法規(guī)等培訓學習方案,每月有學習內容的講稿和學習記錄,有對6查個人業(yè)務學習筆記,無講稿扣3分,無個人學習筆記扣2分,個人筆記不認真扣1分.對新員工新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓,不斷提升業(yè)務水平和平安治理水平.無進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓記錄扣2分3、每月抽查科室人員對相關制度、職

11、責、流程及法律法規(guī)的知曉落實情況.8隨機抽查、考核工作人員,一項不知曉扣5分；考核/、及格扣3分.4、出具診斷報告的醫(yī)師資格：(1)出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格,經過病理診斷專業(yè)知識培訓或?？七M修學習13年.4.16.2.2(2)快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格,并有5年以上病理閱片診斷經歷.4.16.2.2(3)疑難病例,應由上級醫(yī)師復核,并簽署全名.4.16.4.1(4)細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行,由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出.4.16.4.4(5)細胞病理學和補充、更改或遲發(fā)的病理診斷報告,由授權的具有資質

12、的1、每份病理診斷報告書的醫(yī)師簽名符合要求.一份不合格扣5分.病理醫(yī)師簽發(fā).4.16.4.3;4.16.4.46無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師,不得出具病理報告；未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術；病理報告單簽字與授權義件符合率100%.4.16.2.2;4.16.2.3;4.16.4.35、病理診斷報告書寫格式：病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整,用中文或者國際通用的標準術語.診斷報告書寫內容與格式如下：1病理號、送檢標本科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號/住院號2標本的大體描述、鏡卜描述和病理診斷3原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重,或取材代

13、表性不夠,影響正確的診斷,需在報告中說明.4其它需要報告或建議的內容.5報告醫(yī)師簽名蓋章疑難病例,應由上級醫(yī)師復核,并簽署全名,報告時間6病理診斷報告書的書寫內容與格式合格率?90%【B】和100%A1、抽查報告單,發(fā)現(xiàn)病理診斷報告的書寫內容與格式1例不合格扣1分；依次增加扣分.2、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重,或取材代表性不夠,影響正確的診斷時,未在報告中說明扣1分.3、疑難病例,無上級醫(yī)師復核并簽署全名者扣1分.6、補充、更改或遲發(fā)的病理診斷報告：(1)不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時,需以口頭或書面告知有美臨床醫(yī)師或患方,說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因.(要后文字記錄)(2)每一份補

14、充或更改的病理診斷報告均應遵循病理報告補充或更改制度與審核批準流程,經授權的病理醫(yī)師審核后發(fā)出.(需在病理檔案中有完整記錄)1、未說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因者扣2分.(看文字記錄)2、發(fā)出的補充或更改的病理診斷報告未經授權的病理醫(yī)師審核的扣2分.(看病理檔案記錄)7、出具診斷報告時限符合要求：(1)常規(guī)病理診斷報告應在5個工作日內發(fā)出,細胞病理診斷報告在2個工作日內發(fā)出,疑難和特殊病例除外.(2)術中快速冰凍病理診斷報告在30分鐘內完成,必須采用書面形式,嚴謹采用口頭或報告方式,從標本接受到發(fā)出報告時間,應在病理申請單上注明.病理診斷報告在規(guī)定時限內發(fā)出率?85%0>90%B和95%

15、【A】；41、抽查報告單,發(fā)現(xiàn)無原因超時限出具的病理診斷報告1例扣1分；依次增加扣分2、術中快速冰凍病理診斷報告小以書面形式發(fā)出,僅按“危急值報告制度執(zhí)行報告者,扣3分；術中快速冰凍病理診斷報告發(fā)出后,未在病理申請單上注明從標本接受到發(fā)出報告時間者,扣3分.8、病理診斷報告準確率1、常規(guī)病理診斷報告準確率?(1)常規(guī)病理診斷報告準確率?95%0>97%【B】和99%【A】；(2)術中快速冰凍病理診斷報告準確率?90%【0】和>95%【B】；(3)冰凍切片診斷與常規(guī)切片診斷的符合率?95%;?(4)建立術中冰凍質控記錄.對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時,有追蹤與討論

16、.95%;術中快速冰凍病理診斷報告準確率?90%.每降彳L個百分點扣1分9、病理申請單書寫及質量要求：(1)患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期.(2)患者臨床病史和其它(檢驗、影像)檢查結果、手術所見及臨床診斷.(3)取材部位、標本件數(shù).(4)既往曾做過病理檢查者,須注明病理號和病理診斷結果.(5)結核、肝炎、HIV等傳染性標本,需注明.4.16.6.2(6)申請單與相關標本同時送達病理實驗室.4.16.6.31、抽查病理申請單,發(fā)現(xiàn)1份不合格扣申請醫(yī)師1分；依次增加扣分.2、無書面病理申請單而出具書面病理診斷報告者,發(fā)現(xiàn)1例扣1分,依次增加扣分.(6)原那么上不接收口頭申請的標本,

17、特殊情況下,可先按流程接收和處理標本,需在限定時間內(如24小時)補充書面病理申請單,否那么,不應出具書面病理報告.4.16.6.310、病理資料保管完好,資料登記舁全；建立質控持續(xù)改良記錄本.(1)有每年至少一次的對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度院外年度檢測報告；接觸有害品的工作人員定期體檢健康檔案.尢環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生.4.16.3.1(2)有上級醫(yī)師會診、科內疑難病例會診的相應記錄和簽字.重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量.4.16.4.1(3)說明病理診斷報告的補充、更改或遲發(fā)原因的檔案記錄.(4)標本的送達與接收：有標本采集、送達、固定時間記錄(時間精確到分鐘)

18、及標本交接記錄,標本自離體到固定的時間不宜超過半小時；有標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人等相應登記及人員簽字.曾被拒收的標本再次送檢合格,需在申請單上標注.(5)不能接收的申請單和標本需當日退回申請醫(yī)師,不予存放,并記錄.(6)有標本檢查與取材時的標本觀察文字記錄、取材工作記錄單及對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的記錄.(7)有冰箱運行溫度記錄.4.16.6.9(8)有儀器、設備使用、保養(yǎng)、維修記錄.4.16.6.9(9)有科室質量與平安限制小組活動記錄本及每周一次的活動記錄.4.16.6.1(10)院、科自查及檢查質量記錄及質量限制資料完整.包括檢查及自查問

19、題、原因分析、整改舉措及效果評價等.(11)病理檔案的保存與治理(病理科建設與治理指南)：【1】病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年；陰性涂片保存期限為1年；取材后剩余的標本在標本柜中2、病理資料保管完好,資料登記舁全；建立質控持續(xù)改良記錄本.10查登記本和抽查原始資料,無登記扣2分,原始資料不全扣1分.6抽查報告單,發(fā)現(xiàn)常規(guī)報告延時1例扣1分；依次增加扣分3、病理報告診斷準確,書寫標準,建立常規(guī)病理診斷報告質控記錄,病理報告準確率大于97%.8檢查病理診斷質控記錄本,無病理診斷報告質控記錄扣2分,記錄不全扣1分4、嚴格執(zhí)行標本接收核對制度,建立標本接收記錄.8檢查標本接收記錄本,無記錄扣2分,記錄不全扣1分5、標本取材標準,操作熟練,大體描述準確、詳細,建立取材質控記錄.8檢查標本取材質控記錄本