圍手術(shù)期PDCA案例

1、圍手術(shù)期管理PDCA案例為加強我院圍手術(shù)管理，規(guī)范圍手術(shù)期各項醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，根據(jù)醫(yī)院評審相關(guān)的管理理論，醫(yī)務部質(zhì)控辦應用PDCA1環(huán)管理流程對我院圍手術(shù)期相關(guān)內(nèi)容進行管理，希望能通過尋找問題、總結(jié)原因、制定目標及采取改進措施，從而形成長效機制，持續(xù)推進圍手術(shù)期管理工作。一、背景及計劃階段P2012年4月前我們僅對手術(shù)開臺時間、術(shù)前手術(shù)部位標示、術(shù)前安全核查、術(shù)前相關(guān)準備、手術(shù)預防使用的抗菌藥物進行重點監(jiān)管。1.圍手術(shù)期管理現(xiàn)狀(1)手術(shù)部位標示：術(shù)前個別手術(shù)科室未標示，且全院手術(shù)標示記號五花八門，各種形狀，無統(tǒng)一規(guī)范的標記。(2)手術(shù)安全核查：手術(shù)前三方不能同時進行安全核查，手術(shù)

2、安全核查表合格率低，經(jīng)常沒有手術(shù)醫(yī)師或麻醉師未簽字。(3)術(shù)前準備：病程記錄、術(shù)前小結(jié)無上級醫(yī)師簽字。術(shù)前相關(guān)法律文書(如住院患者診療知情同意書、授權(quán)委托書、輸血治療同意書、術(shù)前談話記錄、相關(guān)植入材料使用同意書)填寫不完善或無主管醫(yī)師簽字。個別急診手術(shù)術(shù)前沒有首次病程記錄，且無任何術(shù)前相關(guān)檢查。(4)開臺時間：各手術(shù)室開臺時間仍偏晚。(5)手術(shù)預防使用的抗菌藥物：I類切口手術(shù)2012年1月至4月波動在98.3%-100位問。(6)手術(shù)進行中接聽電話、談論和手術(shù)無關(guān)話題。2 .分析原因(1)手術(shù)部位未標示原因分析：部分手術(shù)醫(yī)師認為對患者病情已經(jīng)很熟悉了，沒有必要再進行手術(shù)部位標示。(2)手術(shù)安全

3、核查：手術(shù)醫(yī)師原因：90%的手術(shù)醫(yī)師認為手術(shù)前一日對手術(shù)患者進行標識，對病情掌握全面，已經(jīng)核對患者身份、手術(shù)部位標識和手術(shù)方式。有些醫(yī)師認為護士或其他人員已核對過，具有僥幸心理，對三方共同核查不夠重視。手術(shù)安全核查執(zhí)行率達不到100%,絕大部分是因為手術(shù)醫(yī)師未進行核對，未及時填寫安全核查表造成的；麻醉醫(yī)師原因：麻醉醫(yī)師認為手術(shù)前一天對手術(shù)患者進行術(shù)前訪視，了解患者的病情和麻醉評估，手術(shù)當日又進行麻醉談話和簽字，核對的重復性較多，存在抵觸心理。3 .制定目標根據(jù)既往圍手術(shù)期檢查結(jié)果，擬定目標，即在醫(yī)院管理部門的領(lǐng)導及各相關(guān)手術(shù)科室的配合下，質(zhì)控辦派專人每周進入手術(shù)室對圍手術(shù)期醫(yī)療治療安全進行監(jiān)管

4、。重點在：手術(shù)部位標示、手術(shù)安全核查、術(shù)前準備、手術(shù)風險評估、術(shù)前手術(shù)安全核查、麻醉前訪視記錄及知情同意書、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物應用、手術(shù)分級管理等。二、實施管理階段D1、根據(jù)我院手術(shù)管理制度、手術(shù)全院核查制度、術(shù)前病例討論制度重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)風險評估制度等制度，制定出患者術(shù)前檢查表、手術(shù)安全核查制度表、手術(shù)風險評估表、手術(shù)部位標示檢查表等專項檢查表。2、根據(jù)各項相關(guān)手術(shù)制度制度出了術(shù)前安全核查表，經(jīng)神經(jīng)外科、普外科、胸外科臨床專家審核，擬與信息科合作，嵌入HIS系統(tǒng)，可以做到對術(shù)前不合理手術(shù)申請的限制，以保障醫(yī)療質(zhì)量安全。3、與麻醉科聯(lián)系擬對創(chuàng)優(yōu)中需要職能部門監(jiān)

5、管的條款進行監(jiān)管。4、繼續(xù)每周進入手術(shù)室對相關(guān)內(nèi)容進行檢查。三、檢查落實階段C(1)手術(shù)部位標示：目前手術(shù)前手術(shù)部位標示涉及到雙側(cè)及多層面的基本能達到100%。但是存在問題是：標本不統(tǒng)一標本圖形各式各樣，用筆不統(tǒng)一顏色不統(tǒng)一，因此仍需進一步規(guī)范。(2)手術(shù)安全核查：手術(shù)安全核查合格率波動在59%-82%之間，距離創(chuàng)優(yōu)要求100%的還有較大距離。(3)術(shù)前準備：仍存在病程記錄、術(shù)前小結(jié)無上級醫(yī)師簽字。術(shù)前相關(guān)法律文書(如住院患者診療知情同意書、授權(quán)委托書、輸血治療同意書、術(shù)前談話記錄、相關(guān)植入材料使用同意書)填寫不完善或無主管醫(yī)師簽字。但上述情況較前明顯改善。(4)手術(shù)風險評估：2012年12月

6、開始執(zhí)行，目前手術(shù)患者病歷中基本都有風險評估表，檢查中存在問題是術(shù)前手術(shù)醫(yī)師部分未進行評估，偶有麻醉師術(shù)前未進行風險評估。2013年6月合格率為：54.5%。(5)術(shù)前手術(shù)安全核查：尚未嵌入HIS系統(tǒng)，進行手術(shù)申請前限制。(5)手術(shù)開臺時間：第一臺手術(shù)開臺時間合格率波動在31.8%-91%之間。(6)麻醉前訪視記錄及知情同意書：存在以下問題：(1).知情同意書部分醫(yī)師填寫后沒有夾入病歷，而是隨手放入自己衣袋中或放置于臺面上。(2).麻醉前訪視記錄、麻醉知情同意書填寫不完善(例如個別無主治醫(yī)師簽名、項目填寫不完善、麻醉計劃未打鉤等)。(7)圍手術(shù)期預防性抗菌藥物應用：I類切口抗菌藥物使用合格率為

7、：97.8%。四、總結(jié)評價階段A1.手術(shù)部位標示：患者術(shù)前未進行手術(shù)部位標記，手術(shù)部可以拒絕接患者入室，目前基本術(shù)前全部標記，彳!標示顏色、記號尚不統(tǒng)一。6月28日已經(jīng)在全院HIS機上通知：手術(shù)醫(yī)師術(shù)前負責用不褪色的黑色記號筆在手術(shù)切口附近畫一約2cm“直線”，進行手術(shù)部位標記。如未使用統(tǒng)一標示，手術(shù)部護士有權(quán)拒絕接患者入室。(不褪色的黑色記號筆各科在辦公用品庫領(lǐng)取)。如手術(shù)部、各臨床科室認真執(zhí)行，手術(shù)部位標示合格率有望達到100%2 .手術(shù)安全核查：手術(shù)安全核查合格率偏低主要是因為手術(shù)醫(yī)師不能按時到達手術(shù)室，不能進行三方同時核查。因此建議：各手術(shù)科室可是適當提前晨交班時間，或三線或二線分共合作，一方進行查房，另一方先入手術(shù)室進行相關(guān)準備