子宮內膜良性病變宮腔鏡手術臨床路徑

1、子宮內膜良性病變宮腔鏡手術臨床路徑（2016年版）一、子宮內膜良性病變宮腔鏡手術臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為子宮內膜良性病變（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手術為宮腔鏡手術（68.12）無宮腔鏡手術的禁忌癥（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：異常子宮出血，或無癥狀查體發(fā)現(xiàn)，無嚴重合并癥。2.體征：子宮正?；蜃訉m增大。3.輔助檢查：超聲檢查。(三)治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.考慮子宮內膜良性病變，有宮腔鏡手術指證：1）異常子宮出血；2）超

2、聲發(fā)現(xiàn)宮腔占位；2.無手術和麻醉禁忌癥。3.術前檢查齊全。4.征得患者和家屬的同意。(四)臨床路徑標準住院日為7天。(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：N85.901子宮內膜病變疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)術前準備1-3天，必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型。2.尿常規(guī)。3.生化檢查（電解質、肝腎功能、血糖）、4.凝血功能。5.輸血相關感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）6.心電圖。7胸部X線檢查。8.超聲檢查。9.宮頸癌篩查。10.陰道感染相關檢查。11.其他情況根據(jù)病情需

3、要而定（如血清CA125、hCG等）（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按抗菌藥臨床應用指導原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）應用預防性抗菌藥物。2.術后48小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第1-3天。1.麻醉方式：靜脈全麻。2.止血藥物和其他必需用藥(包括阿托品、速尿、縮宮素、垂體后葉素等)。3.術后標本送病理檢查：石蠟切片，免疫組化。（九）術后住院恢復2-4天。1.根據(jù)患者恢復情況及病理結果回報情況決定。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，無腹痛，陰道出血不多。2.體溫正常，血色素8g/L。（十一）變異及原因分析。1.因患者陰道出血多，不能進行宮腔鏡手術。2.因患者合并

4、癥，導致住院時間延長。3.術后出血發(fā)熱、陰道出血多、血色素低等情況，需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。4.病理結果回報為惡性。5.出現(xiàn)手術并發(fā)癥。二、子宮內膜良性病變宮腔鏡手術臨床路徑表單試用對象：第一診斷為子宮內膜良性病變（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）行宮腔鏡手術（68.12）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作口 詢問病史、體格檢查 口 下達醫(yī)囑、完善各項檢查口 完成首次病程記錄口 完成入院記錄口 完成初步診斷口 開始術前準備1-3天

5、口 上級醫(yī)師查房及病程記錄口 繼續(xù)術前準備口 上級醫(yī)師查房及病程口 完成術前小結口 進行術前討論口 向患者及家屬交代病情及手術事項口 簽署“手術知情同意書”口 完成術前準備口 下達手術醫(yī)囑，提交手術通知單口 麻醉師簽署麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口 二級護理口 普食臨時醫(yī)囑口 陰道檢查口 陰道上藥長期醫(yī)囑口 二級護理口 普食口 若合并內科系統(tǒng)疾病則給予相應治療長期醫(yī)囑口 二級護理口 普食臨時醫(yī)囑口 明日在全麻下行宮腔鏡手術口 術前禁食水主要護理工作口 按入院流程做入院介紹口 入院評估口 進行入院宣教口 指導患者到相關進行檢查并講明各種檢查的注意事項?？?介紹術前陰道準備內容、目的口 術前健康

6、宣教口 提醒患者術前6-12小時禁食水口 保持夜間病房安靜，必要時患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院1-4日（手術當日）住院2-5日（術后第1-2日）住院3-7日（術后第3-4日）主要診療工作口 完成手術治療口 抗菌藥物預防感染口 24小時內完成手術記錄口 完成術后病程記錄口 術后查房口 向患者及家屬交代術中情況及術后注意事項口 醫(yī)師查房及病程記錄口 抗菌藥物預防感染口 上級醫(yī)師查房，明確是否出院口 完成有關出院相關記錄口 向患者交代出院后注意事項口 醫(yī)師查房及病程記

7、錄口 上級醫(yī)師查房，明確是否出院口 完成有關出院相關記錄口 向患者交代出院后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口 一級護理口 普食口 有其它科室相關疾病繼續(xù)其它科室相關治療臨時醫(yī)囑口 預防應用抗菌藥物口 按宮腔鏡術后護理長期醫(yī)囑口 二級護理口 普食 口 有其它科室相關疾病繼續(xù)其它科室相關治療臨時醫(yī)囑口 預防應用抗菌藥物口 出院口 出院日常評估口 出院帶藥長期醫(yī)囑口 二級護理口 普食口 有其它科室相關疾病繼續(xù)其它科室相關治療臨時醫(yī)囑口 出院口 出院帶藥主要護理工作口 囑患者術前6-12小時禁食水口 協(xié)助患者做好術前準備口 術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況口 按醫(yī)囑進行治療口 隨時觀察患者病情變化口 術后心理與生活護理口 晨晚間護理、夜間巡視口 晨晚間