瘧疾-人體寄生蟲課件

1、寄生人體的四種瘧原蟲寄生人體的四種瘧原蟲 間日瘧原蟲P.v. 惡性瘧原蟲P.f. 三日瘧原蟲P.m. 卵形瘧原蟲P.o.P.v.P.v.P.f.P.f.P.m.P.m.P.o.P.o.間日瘧生活史紅內(nèi)期裂體增殖周期紅內(nèi)期裂體增殖周期 間日瘧:48小時 惡性瘧:36-48小時 三日瘧:72小時 卵形瘧:與間日瘧相似被寄生紅細胞的變化被寄生紅細胞的變化 間日瘧:脹大,滋養(yǎng)體期開始出現(xiàn) 細小薛氏小點 惡性瘧:正常,茂氏點 三日瘧:正常,西門氏點 卵形瘧:脹大,環(huán)狀體期開始出現(xiàn) 粗大薛氏小點瘧原蟲對紅細胞的選擇瘧原蟲對紅細胞的選擇 間日瘧:網(wǎng)織紅細胞 惡性瘧:各發(fā)育期紅細胞 三日瘧:衰老紅細胞 卵形瘧

2、:網(wǎng)織紅細胞人體內(nèi)瘧原蟲的發(fā)育與臨床的關(guān)系人體內(nèi)瘧原蟲的發(fā)育與臨床的關(guān)系感染期：子孢子紅外期：潛伏期，復發(fā)（P.v.）紅內(nèi)期：致病，病原診斷配子體形成：傳播瘧疾發(fā)病的三種形式瘧疾發(fā)病的三種形式 發(fā)作 再燃 復發(fā)瘧疾發(fā)作瘧疾發(fā)作 發(fā)熱閾值：P.v. 10-500/mm3 典型癥狀: 周期性寒顫,發(fā)熱,出汗 機理: 1、裂殖子、代謝物、RBC碎片 WBC吞噬內(nèi)源性致熱 2、TNF等細胞因子 發(fā)作間隔: P.v. 隔日； P.f. 隔天或不規(guī)則； P.m. 隔二天 P.o. 隔日再燃再燃 瘧疾患者經(jīng)過治療后,癥狀消失,血涂片檢查難以查到瘧原蟲,但由于藥物殺蟲不徹底,仍有少量殘存的原蟲,隔一段時間,尚

3、存的瘧原蟲經(jīng)過裂體增殖而不斷增多,又出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。 四種瘧原蟲都有再燃。復發(fā)復發(fā) 瘧疾初發(fā)停止后，患者血中的原蟲被全部消滅，由于肝內(nèi)的遲發(fā)型子孢子發(fā)育并進入紅細胞增殖而引起瘧疾癥狀再發(fā)者，稱為復發(fā)。 間日瘧和卵形瘧有復發(fā)。瘧疾的流行瘧疾的流行 傳染源：血中有配子體的現(xiàn)癥患者 或無癥狀帶蟲者 （原蟲密度高于1000/L的初發(fā)病 例和高于100/L的復發(fā)病例） 傳播媒介：按蚊 人群易感性：免疫力和遺傳因素 自然因素和社會因素瘧疾的一般臨床癥狀瘧疾的一般臨床癥狀 前驅(qū)癥狀：乏力，頭痛，肌肉酸痛，食欲不振等 典型過程： 發(fā)冷期 發(fā)熱期 出汗期發(fā)冷期發(fā)冷期 怕冷，寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，常發(fā)作到寒冷難耐，夏

4、天蓋幾條棉被仍覺寒戰(zhàn)不止 持續(xù)10分鐘至1-2個小時不等 面色蒼白，口唇及指甲青紫，全身酸痛，脈搏加快，體溫上升發(fā)熱期發(fā)熱期 寒冷感消失，全身發(fā)熱，體溫40 持續(xù)2-3小時或更長 面色轉(zhuǎn)紅，口唇和指甲青紫消失，頭痛，口渴，脈搏快速有力，呼吸急促 個別患者煩躁不安，抽搐，譫語出汗期出汗期 大汗淋漓，體溫迅速下降，可至正常以下 各種癥狀消失 患者疲乏，欲睡，經(jīng)休息可恢復常態(tài)間日瘧的癥狀間日瘧的癥狀 初發(fā)不典型，幾天后出現(xiàn)隔日有規(guī)則的發(fā)作 發(fā)作次數(shù)：5-7次 療效觀察應(yīng)注意治療前的發(fā)作次數(shù)，以初發(fā)病例為佳 治療不徹底，有再燃；不根治，復發(fā)。惡性瘧的癥狀惡性瘧的癥狀 有冷感，但較間日瘧輕 體溫逐漸上升

5、，而非突然升高 每天發(fā)熱，持續(xù)20小時以上，兩次發(fā)作間隔短，或不完全退熱而成為低熱。 不及早治療，經(jīng)反復發(fā)作，常發(fā)展為重癥瘧疾三日瘧的癥狀三日瘧的癥狀 有冷感，一般癥狀較間日瘧輕 發(fā)作過程歷時4-5小時 發(fā)作周期較規(guī)則 經(jīng)多年仍可再出現(xiàn)卵形瘧的癥狀卵形瘧的癥狀 臨床癥狀似間日瘧 發(fā)作5-6次 易治愈混合感染混合感染 惡性瘧與間日瘧混合感染常見（高瘧區(qū)） 近年有輸血后混合感染病例瘧疾的常見并發(fā)癥瘧疾的常見并發(fā)癥 脾腫大：初發(fā)者以脾充血為主；多次感染后，結(jié)締組織增生，脾纖維化；巨脾綜合征 貧血：原蟲大量破壞紅細胞；脾亢；免疫性溶血；骨髓造血功能以致 黃疸：惡性瘧紅細胞破壞過多致溶血性貧血 腎病綜合

6、征：見于長期未愈的三日瘧，尿中有蛋白及紅細胞。由抗原-抗體復合物引起，多見于高IgM患者重癥瘧疾的診斷標準重癥瘧疾的診斷標準確診瘧疾病例出現(xiàn)下列一項或多項癥狀者： 昏迷 高熱（40），并有抽搐（24小時內(nèi)發(fā)生2次以上） 嚴重貧血（Hb50g/L） 尿閉 呼吸困難 低血壓兒童收縮壓6.67kPa（50mmHg），成人收縮壓9.33kPa（70mmHg） 低血糖全血葡萄糖濃度2.2mmol/L（40mg/dl） 血尿 黃疸血清膽紅素濃度51.3mol/L（3.0mg/dl） 酸中毒（二氧化碳結(jié)合力13mmol/L）腦型瘧腦型瘧 腦微血管栓塞學說：被寄生的紅細胞變形能力減弱，有結(jié)節(jié)狀突起，難以通過小

7、的毛細血管，且粘滯性增加，疊起成錢串狀，造成血栓。 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）學說：由于血液中纖維蛋白原降解物（FDP）增多，形成纖維蛋白血栓。腦瘧的臨床表現(xiàn)腦瘧的臨床表現(xiàn) 昏迷 抽搐 頸項強直 尿閉 病理反射腦瘧的并發(fā)癥腦瘧的并發(fā)癥 腦水腫 肺水腫 呼吸衰竭 心力衰竭 循環(huán)衰竭 低血壓 低血糖 重度貧血 多器官功能衰竭特殊類型瘧疾特殊類型瘧疾 血傳瘧疾：輸血傳播，無復發(fā) 孕婦瘧疾 先天性瘧疾：因分娩時母體血接觸到胎兒 血所致 嬰幼兒瘧疾：易致高原蟲血癥和重癥貧血 非典型癥狀瘧疾：多次感染后有免疫力， 類似感冒，有肩胛痛、 關(guān)節(jié)痛、眼痛等非典型 癥狀診斷原則診斷原則 根據(jù)瘧區(qū)住宿史，發(fā)病時有定

8、期發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾腫大等體征，以及病原學檢查、血清免疫學檢查等結(jié)果，予以診斷 。瘧疾的診斷標準瘧疾的診斷標準 曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿，或有輸血史 間歇性定時發(fā)作，每天、隔天或隔2天發(fā)作1次，發(fā)作時有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀。發(fā)作多次可出現(xiàn)脾腫大和貧血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀（詳見重癥瘧疾） 用抗瘧藥做假定性治療，3天內(nèi)癥狀得到控制者 間接熒光抗體實驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗抗體陽性 血涂片查檢到瘧原蟲。其種類有間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。 疑似病例；1+2 臨床病例：疑似+3或4 確診病例：疑似+5。按查到的瘧原蟲種類 分為間日瘧、惡性瘧、三日瘧和 卵形瘧診斷方法診斷方

9、法 血涂片：厚薄血膜法臨床診斷為腦瘧者，宜用快速染色，以便盡快確診現(xiàn)癥患者至少查100個厚血膜視野帶蟲者應(yīng)查完整個厚血膜，未發(fā)現(xiàn)原蟲判為陰性以薄血膜中平均每100個紅細胞中的原蟲數(shù)或厚血膜中平均每100個白細胞范圍內(nèi)的原蟲數(shù)，推算每微升血中的原蟲密度診斷方法診斷方法 骨髓穿刺：不宜用于診斷，僅在特殊情況下用于鑒別診斷 血清免疫學檢查：間接熒光抗體試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗dipstick試紙法 分子生物學技術(shù)診斷法：PCRDNA探針檢測鑒別診斷鑒別診斷 與常見疾病鑒別與常見疾病鑒別血吸蟲病阿米巴肝膿腫敗血癥傷寒鉤端螺旋體病急性腎盂腎炎布氏桿菌病病毒感染鑒別診斷鑒別診斷 與腦型瘧以外的昏迷鑒別將臨床表

10、現(xiàn)與實驗室診斷結(jié)果綜合分析；凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行起居留過而出現(xiàn)昏迷癥狀者，應(yīng)首先考慮腦型瘧。瘧疾的治療瘧疾的治療常規(guī)治療常規(guī)治療 間日瘧、三日瘧和卵型瘧的治療：對現(xiàn)癥病例和間日瘧復發(fā)病例，用血內(nèi)裂殖體殺滅藥（氯喹）和組織期裂殖體殺滅藥（根治藥或抗復發(fā)藥）聯(lián)合治療氯喹與伯氨喹聯(lián)合治療：氯喹（每片含基質(zhì)0.15g），成人口服，第1日0.6g，第2-3日各0.3g或0.45g，總量為1.2-1.5g；伯氨喹（每片含基質(zhì)7.5mg）每日22.5mg，連服4-8日，總量分別為90mg和180mg，或每天15mG，連服14天。惡性瘧的治療惡性瘧的治療 對氯喹無抗性的惡性瘧：成人口服氯喹，第1日0

11、.6g，第2、3日各0.3g或0.45g；加伯氨喹每日22.5mg，連服3日，總量為67.5mg抗氯喹惡性瘧的治療抗氯喹惡性瘧的治療 抗藥性測定：1、體內(nèi)測定：服氯喹后，按原蟲消失情況作出判斷（1周法和4周法）。抗性分為一級抗性（RI）、二級抗性（RII）和三級抗性（RIII）2、體外測定：體外微量測定法 在惡性瘧原蟲體外連續(xù)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，只需少量血液，測定不同濃度的氯喹對正常的成熟滋養(yǎng)體發(fā)育到裂殖體的抑制程度，以判斷瘧原蟲對氯喹的敏感性。治療方案治療方案 咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g，2日分服，加伯氨喹45mg或67.5mg，2日或3日分服。 咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.

12、5g加乙胺嘧啶50-75mg，均2日分服。 青蒿琥酯600mg，5日分服（第1日100mg2次，第2-5日每日50mg2次），加伯氨喹67.5mg，3日分服孕婦和嬰兒瘧疾治療孕婦和嬰兒瘧疾治療 孕期避免使用伯氨喹，易引起溶血 嬰兒確診者，給服氯喹4mg/kg，每日1次，共3次首劑加倍；抗氯喹惡性瘧，用青蒿素類藥物，不宜服用伯氨喹腦型瘧的治療腦型瘧的治療1、抗瘧治療：選擇1種或2種 青蒿琥酯成人每次60mg或1.2mg/kg，兒童可增至1.5mg/kg，用5%葡萄糖溶液稀釋至6ml，緩慢靜脈注射，首劑注射后，間隔4小時、24小時、48小時各注射1次。 咯萘啶成人每次3-6mg，兒童每次2-3mg，溶于5%或10%葡萄糖液250ml或500ml內(nèi)，靜脈滴注，8小時后可重復，連續(xù)給藥2-3日。蒿甲醚成人第1日80mg2次，或160mg分兩側(cè)臀肌1次注射，第2-5日各80mg，兒童每次1.6mg/kg。腦型瘧的治療腦型瘧的治療2、支持和輔助治療 輸液：成人每天輸液1500-2000mL，總量不宜超過35