動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用

1、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用         【關(guān)鍵詞】  高血壓 血壓波動(dòng) 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測是臨床高血壓診斷、評(píng)價(jià)治療效果和判斷預(yù)后的重要手段。長期以來，臨床上主要依靠診所偶測血壓(CBP)來監(jiān)測血壓，但CBP常受到心理及人為因素的干擾，具有一定的局限性。自20世紀(jì)60年代末無創(chuàng)性全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀誕生以來，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory bloodpressure monitoring，ABPM)技術(shù)經(jīng)過30多年的發(fā)展和完善，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用，在高血壓的診斷、預(yù)測靶器官損害以及評(píng)價(jià)降壓治療的療效

2、等方面具有重要作用。1 ABPM的監(jiān)測指標(biāo)1.1 平均血壓 平均血壓包括24小時(shí)、白晝、夜間的平均收縮壓和平均舒張壓。大量研究證明，24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓均值與心血管并發(fā)癥的相關(guān)性較偶測血壓優(yōu)。24小時(shí)平均收縮壓和舒張壓與超聲心動(dòng)圖描記的舒張末直徑、室間隔厚度、左室后壁厚度及左房增大有相關(guān)性1。1.2 血壓晝夜變化節(jié)律 生理狀態(tài)下血壓有節(jié)律性的變化。典型血壓的節(jié)律變化呈“雙峰一谷”，即清晨醒后血壓逐漸升高，在上午6：008：00左右出現(xiàn)第1個(gè)高峰，此后血壓趨于平穩(wěn)，下午4：006：00左右出現(xiàn)第2個(gè)高峰，夜間進(jìn)入睡眠后，血壓逐漸下降，夜間2：003：00降至最低。血壓的晝夜節(jié)律是否正常是判斷高血

3、壓病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。目前，國內(nèi)學(xué)者把血壓晝夜變化分為4型：杓型(夜間血壓下降10%20%)、非杓型(夜間血壓下降不足10%)、反杓型(夜間血壓不下降，反升)、極度杓型(夜間血壓下降超過20%)。有研究發(fā)現(xiàn)，有重復(fù)性的、持續(xù)時(shí)間較長的非杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律是加重心臟及大動(dòng)脈損害的重要因素。ABPM可以觀察患者的血壓節(jié)律變化，預(yù)測靶器官損害和指導(dǎo)治療。1.3 血壓變異性 血壓變異性是ABPM的一個(gè)重要參數(shù)。血壓變異性即血壓波動(dòng)性，指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，反映了血壓隨心血管的反應(yīng)性、晝夜節(jié)律、行為及心理改變的變化程度。研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者的24小時(shí)血壓變異性大于正常人。血壓升高對(duì)心血管的

4、不良影響在一定程度上由血壓變異的大小決定。血壓變異性與心血管損害的嚴(yán)重性相關(guān)，獨(dú)立并顯著與高血壓引起的靶器官損害相關(guān)。1.4 動(dòng)態(tài)脈壓 動(dòng)態(tài)脈壓是ABPM中的一項(xiàng)重要監(jiān)測指標(biāo)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)脈壓與心血管事件具有顯著的相關(guān)性。動(dòng)態(tài)脈壓是高血壓患者整個(gè)心血管危險(xiǎn)的獨(dú)立且有力的預(yù)測因子，是比診所脈壓提示動(dòng)脈硬化更準(zhǔn)確的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)脈壓增加者心血管事件的發(fā)生率顯著增高，是一個(gè)強(qiáng)而獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素。1.5 血壓負(fù)荷 血壓負(fù)荷是ABPM的另一個(gè)參數(shù)，是指收縮壓或舒張壓的讀數(shù)大于正常值的次數(shù)占總測量次數(shù)的百分比。血壓負(fù)荷與動(dòng)態(tài)血壓的平均血壓值相比，與心血管死亡率更密切相關(guān)，更能精確地預(yù)測心血管事件。ABPM

5、提供的血壓負(fù)荷為診斷高血壓病及預(yù)測其靶器官損害程度提供了有用的信息。2 ABPM的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前ABPM的正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 “中國高血壓防治指南”(1999)建議的正常參考值：白晝BP135/85 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，夜間BP125/75 mmHg，24小時(shí)BP130/80mmHg。這也是世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH，1999)建議的正常參考值。3 ABPM與偶測血壓相比的優(yōu)越性3.1 可獲得較多的血壓信息 每個(gè)人血壓都處于動(dòng)態(tài)變化之中，一般CBP只能反映被測者當(dāng)時(shí)的血壓狀況，而不能反映個(gè)體血壓的全貌。ABPM是監(jiān)測患者24小時(shí)內(nèi)的血壓，因此，更能客觀、

6、全面地反映病人真實(shí)的血壓水平及壓力負(fù)荷情況，為病情提供4.1 高血壓診斷 ABPM能反映患者24小時(shí)血壓的總體高度、波動(dòng)狀況及晝夜變化，比CBP更接近真實(shí)，且重復(fù)性好，準(zhǔn)確性高，因此，更有利于高血壓的診斷。ABPM對(duì)以下幾種情況更容易識(shí)別。4.2 在評(píng)估高血壓靶器官損害中的應(yīng)用 目前已經(jīng)明確動(dòng)態(tài)血壓升高比診室血壓升高更能準(zhǔn)確地預(yù)測高血壓靶器官損害、判斷高血壓病情程度及預(yù)后。在預(yù)測高血壓患者死亡率方面，ABPM優(yōu)于偶測血壓16。平均血壓水平及夜間血壓下降率可反映高血壓程度及靶器官受損程度17。前瞻性研究顯示18，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均值低于偶測血壓值10mmHg以上者，比低于10mmHg以下者有較低

7、的心腦血管死亡率，表明ABPM是心血管危險(xiǎn)性的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。血壓負(fù)荷也是反映靶器官受損的指標(biāo)。一般正常人血壓負(fù)荷值在5%15%19。當(dāng)血壓負(fù)荷超過40%時(shí)，出現(xiàn)左室肥厚或舒張功能減退者可達(dá)60%90%。因而有學(xué)者認(rèn)為收縮壓與舒張壓負(fù)荷超過40%是高血壓心腦受累的警報(bào)20，血壓負(fù)荷值超過50%可作為高血壓診斷的一項(xiàng)指標(biāo)21。血壓變異性增大是高血壓病的一個(gè)重要臨床特征。研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性越大，越容易發(fā)生靶器官損傷。血壓變異性大者不僅易發(fā)生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴(yán)重22。前瞻性研究顯示，24小時(shí)血壓變異對(duì)高血壓預(yù)后判斷具有價(jià)值，心血管并發(fā)癥程度取決于24小時(shí)血壓變異的大小。一般而

8、言，高血壓變異呈非杓型者較杓型者預(yù)后差，更易發(fā)生靶器官損害，因此，對(duì)非杓型高血壓患者更應(yīng)積極降壓治療23。血壓晝夜節(jié)律是反映靶器官受損的敏感指標(biāo)。約有15%20%高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，這種異常的節(jié)律消失和靶器官損害密切相關(guān)24。動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律可作為預(yù)測左室肥厚的指標(biāo)，而左室肥厚是高血壓引起靶器官損害的評(píng)估內(nèi)容，故動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律變化可以為高血壓靶器官損害程度的推測提供線索25。朱平輝等26發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者晝夜節(jié)律消失者的左室肥厚、心力衰竭、腦卒中及腎功能損害的發(fā)生率明顯增加。4.3 高血壓治療4.4 在高血壓研究方面的應(yīng)用 ABPM對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制的研究有重大意義。可綜合

9、全面分析隨血壓波動(dòng)而升高或降低的體內(nèi)生理活動(dòng)變化或生化指標(biāo)的變化，對(duì)研究高血壓的發(fā)病機(jī)制具有實(shí)際意義。通過ABPM可真實(shí)反映血壓變化與血管內(nèi)皮功能改變之間的關(guān)系，并能研究血壓波動(dòng)變化與心肌缺血、心律失常發(fā)作及中風(fēng)的因果關(guān)系，對(duì)研究高血壓的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制和選擇合理的治療方案具有重要意義。另外，值得注意的是人體血壓不僅具有晝夜節(jié)律，還存在周節(jié)律，急性腦卒中患者1周發(fā)病時(shí)間規(guī)律與血壓周節(jié)律密切相關(guān)28，研究血壓高峰目對(duì)于預(yù)防高血壓及其并發(fā)癥具有重要意義。         5 不足與展望5.1 ABPM技術(shù)問題 AB

10、PM無法取得很短時(shí)間的血壓波動(dòng)的信息，不能獲得24小時(shí)全部的血壓波動(dòng)資料，因此，ABPM還只是間斷性測壓，并不是嚴(yán)格意義上的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，在現(xiàn)階段還不能完全代替CBP。5.2 正常值問題 ABPM的參數(shù)分析尚未建立合理、科學(xué)的解釋標(biāo)準(zhǔn)，正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前世界各國都還沒有大樣本的人群調(diào)查資料，短時(shí)期內(nèi)還只能從臨床正常者中獲取參數(shù)。因此怎樣運(yùn)用ABPM提供完善的高血壓診斷與評(píng)價(jià)降壓療效的標(biāo)準(zhǔn)及高血壓預(yù)后的參數(shù)指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究。5.3 適用人群的局限性 目前的ABPM儀均不適用于房顫病人的血壓監(jiān)測，因?yàn)榉款澆∪擞肁BPM測血壓常會(huì)引起較大的血壓測量誤差，如何克服這一缺陷尚有待于進(jìn)一步研究。5.4 準(zhǔn)確性問題 病人劇烈運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致較大的血壓誤差;另外，監(jiān)測過程中血