CT、介入神經(jīng)毀損治療分享資料

1、123神經(jīng)破壞性阻滯v主要用于各種用一般方法不能緩解的頑固性疼痛，例如：癌痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和交感神經(jīng)相關(guān)疼痛等4介入化學(xué)神經(jīng)毀損術(shù)v介入化學(xué)神經(jīng)毀損術(shù)也稱為神經(jīng)化學(xué)性毀損術(shù)，應(yīng)用多種神經(jīng)破壞性藥物，長(zhǎng)久地阻滯與疼痛有關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)，是治療頑固性癌性疼痛的一種有效的神經(jīng)損毀治療方法。主要用于治療頑固性癌痛，包括周圍神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、腹腔神經(jīng)叢、頸交感神經(jīng)節(jié)、胸交感神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)化學(xué)性毀損術(shù)等。與外科手術(shù)相比，操作比較簡(jiǎn)單，不需要特殊儀器設(shè)備，可重復(fù)治療，并發(fā)癥少，適合于年老體弱的腫瘤患者。 5（一）周圍神經(jīng)化學(xué)性毀損術(shù)v 用于疼痛較局限或用具它方法阻滯后殘留局部疼痛

2、者。常用的神經(jīng)阻滯包括上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)。 神經(jīng)根化學(xué)性毀損術(shù)在臨床很常用，注射藥物的部位在椎間孔。主要使用乙醇和酚制劑，少數(shù)病例使用阿霉素、絲裂霉素溶液，少數(shù)病例是指疼痛的部位有腫瘤侵蝕，使用阿霉素、絲裂霉素溶液可以同時(shí)毀損神經(jīng)和腫瘤。注射藥物的部位主要在頸、胸、腰椎的椎間孔附近。要求在X光透視引導(dǎo)下穿刺并造影，確認(rèn)椎間孔位置時(shí)，再注人藥液。 6(二)蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)化學(xué)性毀損術(shù) v 蛛網(wǎng)膜下腔酚或乙醇阻滯的鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時(shí)間都優(yōu)于局部神經(jīng)阻滯和神經(jīng)根阻滯。酚甘油阻滯是目前比較常用?？勺髦刖W(wǎng)膜下腔注射，方法基本無水乙醇同，只是

3、體位完全相異。我科己隨訪的患者中，鎮(zhèn)痛效果良好的占58%，較好的(殘余疼痛，僅服用非甾體鎮(zhèn)痛藥即可達(dá)到無痛)占26，其余的效果較差或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。單次阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間從21天到270天，平均為94.3天。阻滯后的并發(fā)癥主要是非痛覺神經(jīng)受損害所引起。7（三）硬膜外腔化學(xué)性神經(jīng)毀損術(shù) v硬膜外腔阻滯系將神經(jīng)破壞藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛的方法。與末梢神經(jīng)阻滯相比，硬膜外腔阻滯可同時(shí)阻斷軀體和自主神經(jīng)，阻滯范圍較大，且效果確切;與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，則可避免腦膜刺激與脊髓或脊神經(jīng)毀損，且因神經(jīng)破壞藥不直接接觸神經(jīng)根，系在硬膜之外發(fā)揮作用，引起膀胱與直腸括約肌功能障礙的可能性較蛛網(wǎng)膜下

4、腔阻滯少，但其效果也不如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。此外，還可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入神經(jīng)破壞藥。8v此法適合雙側(cè)的廣泛性疼痛。由于在硬膜外腔不容易控制藥物的流向，難以準(zhǔn)確控制阻滯范圍，不適合局限性疼痛。脊神經(jīng)的前、后根通過硬膜外腔時(shí)，在椎間孔處匯合，故硬膜外腔注藥不能單純破壞后根。但采用適宜濃度的神經(jīng)破壞藥，例如5%15%酚甘油，可阻滯感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能不受或很少受影響。其臨床應(yīng)用較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯少。 9（四）腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯v腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛，約6085的患者可獲得無痛。需在X光透視下進(jìn)行，最好在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。 腹腔神經(jīng)叢阻滯能很好地緩解腹腔惡性腫瘤

5、引起的上中腹痛和背部牽涉痛，最常用于胰腺癌，與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)相反，胰腺癌最常見的癥狀是疼痛而不是無痛的黃疸。對(duì)遠(yuǎn)端食管、胃、肝、膽管、小腸、近端結(jié)腸、腎上腺和腎的腫瘤疼痛也有效。 10（五）頸交感神經(jīng)節(jié)化學(xué)性毀損術(shù)v頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯即星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。破壞性星狀神經(jīng)節(jié)阻滯僅用于癌痛和上肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥、上肢幻肢痛、血循環(huán)障礙性疾病(如雷諾氏病、急性動(dòng)脈閉塞癥等上肢血管痙攣性疾病、重癥心絞痛。 11v對(duì)于用乙醇永久性阻滯星狀神經(jīng)節(jié)治療頑固性上肢血管痙攣性疾病，要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，并向患者及家屬詳細(xì)說明可能發(fā)生的合并癥，征得同意方可。在實(shí)施乙醇阻滯星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)，可使用低濃度乙醇、普魯卡因溶液，乙醇

6、濃度可從50%開始，劑量從0.3mL開始并反復(fù)觀察，一且出現(xiàn)阻滯效果即停止增加乙醇濃度和劑量。在阻滯前后，反復(fù)觀察患側(cè)手指充血時(shí)間的變化，當(dāng)手指充血時(shí)間縮短，表明產(chǎn)生了阻滯效果，不必再注入乙醇。 12（六）胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯v 胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯主要用于治療頑固性心絞痛和胸部癌痛，治療胸部癌痛常需和胸神經(jīng)阻滯同時(shí)使用。氣胸、血胸、局部血腫、藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔等均是可能發(fā)生的合并癥，主要由于操作不熟練引起。采用乙醇阻滯者，少數(shù)可遺留乙醇性神經(jīng)炎，表現(xiàn)為劇烈的肋間神經(jīng)痛。 13（七）腰交感神經(jīng)節(jié)化學(xué)性毀損術(shù)v 腰交感神經(jīng)阻滯由Mandl在1926年首先描述。大多數(shù)醫(yī)生使用神經(jīng)松解劑時(shí)仍采用兩或三個(gè)穿刺

7、部位同時(shí)阻滯。在局麻注射試驗(yàn)證明可以緩解疼痛時(shí)才可以進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯。有惡性疾病腫瘤存在時(shí)，腰交感神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥是泌尿、婦科或直腸來源的骨盆疼痛。其它適應(yīng)癥包括下肢淋巴水腫、反射性交感神經(jīng)失調(diào)引起的疼痛，若稍加注意就不會(huì)發(fā)生腸和膀胱的功能障礙。14三叉神經(jīng)毀損治療v治療步驟：治療前一般準(zhǔn)備同其他手術(shù)。穿刺點(diǎn)的選擇，一般取口角至外耳連線內(nèi)13(顴骨下方)約l cm范圍，選擇卵圓孔與該區(qū)域體表穿刺點(diǎn)連線做為進(jìn)針路線，避開血管走行，并測(cè)量進(jìn)針深度和角度。 15v穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，鋪巾，用2利多卡因2-3 ml局部麻醉。按選擇好的穿刺路線、角度進(jìn)針，在CT監(jiān)控下分2-3步進(jìn)針穿刺至卵圓孔。經(jīng)CT掃

8、描確認(rèn)針尖在卵圓孔內(nèi)，回吸無血時(shí)，注射約1 ml30造影劑(優(yōu)維顯)，確認(rèn)造影劑分布在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，引導(dǎo)成功后，開始注入2利多卡因0.2ml作試險(xiǎn)性阻滯。15 min后，若患者疼痛消失，感覺喪失的范圍符合要求，并且無其他異常癥狀和體征，緩慢注入2阿霉素溶液，先注入0.1 ml，觀察阻滯效果及副作用，逐漸增至0.2、0.3 ml(依據(jù)臨床癥狀、阻滯范圍決定注射劑量，不超過0.5 ml)。16注意事項(xiàng)v在注射過程中觀察患者三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺，視力情況。注射完成后，穿刺點(diǎn)消毒后用無菌紗布覆蓋。術(shù)后患者保持原體位1 h，病房臥床到次日。術(shù)后給予適當(dāng)?shù)闹寡⒖股靥幚?7v典型病例：陳錦繡，女，56歲，

9、退休 因“左面部劇痛三月”就診曾診斷為“三叉神經(jīng)痛”，連續(xù)服用卡馬西平、苯妥英鈉、維生素B12等藥物無明顯療效，遂行三叉神經(jīng)毀損治療，術(shù)后疼痛即減輕，三天后疼痛消失，后隨診無復(fù)發(fā)。1819202122v典型病例： 張克春，男，62歲，農(nóng)民，因“左胸背部疼痛三月”就診，有帶狀皰疹病史,服曲馬多片疼痛無緩解，入睡極差。查左胸背壓痛、叩擊痛陽性，胸椎拍片無異常?；颊呒覍僖笥枭窠?jīng)毀損治療。即行胸4、5交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（95%無水乙醇神經(jīng)毀損）后，疼痛明顯減輕，半月后疼痛消失。兩月隨診無復(fù)發(fā)。232425262728腰交感神經(jīng)節(jié)毀損v典型病例： 耿昌文，男，66歲，因“左下肢疼痛伴間歇性跛行兩年半”入院，查腰4-5椎旁壓痛、叩擊痛（-），直腿抬高試驗(yàn)左（-）右（-），“4”字試驗(yàn)左（-） 右（-） ，屈頸試驗(yàn)（-） ，仰臥挺腹試驗(yàn)（-），骨盆分離試驗(yàn)（-） ，梨狀肌緊張