體腔灌注治療

1、關(guān)于體腔灌注治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共35頁(yè)概述概述 腹腔化療腹腔化療 胸腔化療胸腔化療 心包給藥心包給藥 從概念、機(jī)理、用量及藥物的選擇、方法及指導(dǎo)、從概念、機(jī)理、用量及藥物的選擇、方法及指導(dǎo)、延伸熱灌注等方面延伸熱灌注等方面現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共35頁(yè)腹腔化療腹腔化療- -概念概念 概念：腹腔化療，就是將化療藥物在體外按照概念：腹腔化療，就是將化療藥物在體外按照要求配置完畢后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將藥物次序要求配置完畢后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將藥物次序直接注入腹腔，使藥物直接與腹腔內(nèi)殘留的癌直接注入腹腔，使藥物直接與腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞作用，進(jìn)而殺傷癌細(xì)胞。細(xì)胞作用，進(jìn)而殺傷癌細(xì)胞。 研究表明，腹腔內(nèi)化

2、療能在腹腔內(nèi)產(chǎn)生較靜脈給藥研究表明，腹腔內(nèi)化療能在腹腔內(nèi)產(chǎn)生較靜脈給藥高高200-400倍的濃度，能明顯降低腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的倍的濃度，能明顯降低腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的形成概率。形成概率。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共35頁(yè)腹腔化療腹腔化療- -機(jī)理機(jī)理 機(jī)理腹腔內(nèi)化療藥代動(dòng)力學(xué)的合理性機(jī)理腹腔內(nèi)化療藥代動(dòng)力學(xué)的合理性： 有高選擇性區(qū)域化療的特點(diǎn)，可使腹腔游離有高選擇性區(qū)域化療的特點(diǎn)，可使腹腔游離癌細(xì)胞和術(shù)后殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃癌細(xì)胞和術(shù)后殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力；傷能力； 抗癌藥經(jīng)門(mén)靜脈系吸收入肝，也使轉(zhuǎn)移至肝抗癌

3、藥經(jīng)門(mén)靜脈系吸收入肝，也使轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細(xì)胞受到高濃度抗癌藥攻擊；臟的癌細(xì)胞受到高濃度抗癌藥攻擊； 大多數(shù)抗癌藥經(jīng)門(mén)靜脈系吸收入肝，通過(guò)首次大多數(shù)抗癌藥經(jīng)門(mén)靜脈系吸收入肝，通過(guò)首次過(guò)肝效應(yīng)被代謝掉，僅極少量藥物進(jìn)入體循環(huán)，過(guò)肝效應(yīng)被代謝掉，僅極少量藥物進(jìn)入體循環(huán)，從而能減少體循環(huán)毒性，產(chǎn)生最大限度藥物劑量從而能減少體循環(huán)毒性，產(chǎn)生最大限度藥物劑量耐受性，改善療效指數(shù)。耐受性，改善療效指數(shù)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共35頁(yè)腹腔化療腹腔化療- -用量及藥物用量及藥物 容量選擇：含有高濃度的抗癌藥液在腹腔均勻容量選擇：含有高濃度的抗癌藥液在腹腔均勻分布，使整個(gè)腹膜腔和腹腔臟器表面與之相接分布，使整個(gè)腹

4、膜腔和腹腔臟器表面與之相接解是腹腔內(nèi)化療的根本基礎(chǔ)解是腹腔內(nèi)化療的根本基礎(chǔ) 在腹腔灌注液中注入放射性示蹤劑研究腹腔流在腹腔灌注液中注入放射性示蹤劑研究腹腔流體力學(xué)發(fā)現(xiàn)，至少需灌注體力學(xué)發(fā)現(xiàn)，至少需灌注2000ml液體才能克服液體才能克服腹腔內(nèi)液體的自由流動(dòng)阻力，確保液體在腹腔腹腔內(nèi)液體的自由流動(dòng)阻力，確保液體在腹腔內(nèi)均勻分布。內(nèi)均勻分布?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共35頁(yè)用量及藥物用量及藥物 藥物選擇：腹腔內(nèi)化療液主要由抗癌藥和溶劑組成。藥物選擇：腹腔內(nèi)化療液主要由抗癌藥和溶劑組成。溶劑常為生理鹽水或林格氏液溶劑常為生理鹽水或林格氏液 選擇藥物的原則：選擇藥物的原則：藥物必須能通過(guò)自身或其代謝產(chǎn)物藥

5、物必須能通過(guò)自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細(xì)胞；藥物必須有低的腹腔通透性；藥物殺死腫瘤細(xì)胞；藥物必須有低的腹腔通透性；藥物必須很快從血漿中清除；藥物必須有較強(qiáng)的穿透腫瘤必須很快從血漿中清除；藥物必須有較強(qiáng)的穿透腫瘤組織的能力。組織的能力。 根據(jù)上述，腹腔內(nèi)化療最常用的抗癌藥物是順鉑根據(jù)上述，腹腔內(nèi)化療最常用的抗癌藥物是順鉑（CDDP）、絲裂霉素（）、絲裂霉素（MMC）、）、5-氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU）等。等。 目前有人根據(jù)腹腔清除大分子物質(zhì)比小分子慢的特點(diǎn)，目前有人根據(jù)腹腔清除大分子物質(zhì)比小分子慢的特點(diǎn)，大腹腔內(nèi)化療中應(yīng)用一些生物制劑如干擾素、白介素大腹腔內(nèi)化療中應(yīng)用一些生物制劑如干擾素、白介

6、素-2、單克隆抗體等，以增強(qiáng)抗癌的治療效果。、單克隆抗體等，以增強(qiáng)抗癌的治療效果?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共35頁(yè)用量及藥物用量及藥物 化療劑量的選擇：腹腔熱灌注化療藥物的劑量根化療劑量的選擇：腹腔熱灌注化療藥物的劑量根據(jù)療程的間隔、患者的個(gè)體狀況，參照靜脈化療據(jù)療程的間隔、患者的個(gè)體狀況，參照靜脈化療的劑量制定。因?yàn)楦骨挥盟幦矶拘宰饔妹黠@低的劑量制定。因?yàn)楦骨挥盟幦矶拘宰饔妹黠@低于靜脈用藥，所以一般選用靜脈劑量范圍的高劑于靜脈用藥，所以一般選用靜脈劑量范圍的高劑量。量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共35頁(yè)腹腔化療腹腔化療- -方法方法 目前采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)目前采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿

7、刺置管引流術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、可減少反復(fù)穿刺引起的臟器損傷；、可減少反復(fù)穿刺引起的臟器損傷； 2、頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，且引、頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，且引流形成密閉系統(tǒng)，可長(zhǎng)期引流不引起感染；流形成密閉系統(tǒng)，可長(zhǎng)期引流不引起感染； 3、可動(dòng)態(tài)觀察引流情況、可動(dòng)態(tài)觀察引流情況 4、可連續(xù)注入藥物，利于炎癥消散和積液的、可連續(xù)注入藥物，利于炎癥消散和積液的吸收，還可以反復(fù)留標(biāo)本吸收，還可以反復(fù)留標(biāo)本 5、導(dǎo)管具彈性，不易壓癟，患者感覺(jué)舒適，改、導(dǎo)管具彈性，不易壓癟，患者感覺(jué)舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果變體位不引起疼痛，不影響引流效果6可控制引可控制引流速度，控制引

8、流量，避免過(guò)多過(guò)快引起的疼流速度，控制引流量，避免過(guò)多過(guò)快引起的疼痛及不適痛及不適7攜帶方便，不影響活動(dòng)和睡眠攜帶方便，不影響活動(dòng)和睡眠現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共35頁(yè)腹腔化療腹腔化療- -指導(dǎo)指導(dǎo) 1心理護(hù)理，使患者對(duì)疾病的基本和正確認(rèn)識(shí)，心理護(hù)理，使患者對(duì)疾病的基本和正確認(rèn)識(shí)，樹(shù)立和增強(qiáng)信心，配合治療樹(shù)立和增強(qiáng)信心，配合治療 2術(shù)前囑病人排尿，防止誤傷膀胱，隨時(shí)觀察確術(shù)前囑病人排尿，防止誤傷膀胱，隨時(shí)觀察確認(rèn)導(dǎo)管是否在腹腔認(rèn)導(dǎo)管是否在腹腔 3灌注速度灌注速度500h，灌注完畢后腹帶包扎，避免過(guò)緊，灌注完畢后腹帶包扎，避免過(guò)緊，幫助病人不斷更換體位，使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，幫助病人不斷更換體位，

9、使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，囑多飲水，囑多飲水，2500ml每天以上，注意水電解質(zhì)平衡。每天以上，注意水電解質(zhì)平衡。 4鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白，高維生素易消化食物，保證營(yíng)鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白，高維生素易消化食物，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，注意口腔及皮膚的清潔，保證睡眠，減養(yǎng)的攝入，注意口腔及皮膚的清潔，保證睡眠，減少體力消耗少體力消耗現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共35頁(yè)腹腔熱灌注腹腔熱灌注抗癌機(jī)理抗癌機(jī)理：溫?zé)釋?duì)癌細(xì)胞的作用：癌細(xì)胞主要溫?zé)釋?duì)癌細(xì)胞的作用：癌細(xì)胞主要以無(wú)氧酵解為獲能方式，加熱條件下細(xì)胞內(nèi)乳酸堆以無(wú)氧酵解為獲能方式，加熱條件下細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積，積，pH值低，增加了癌細(xì)胞對(duì)熱的敏感性，同時(shí)值低，增加了癌細(xì)胞對(duì)熱的敏感性

10、，同時(shí)癌細(xì)胞含水量明顯高于一般軟組織，達(dá)癌細(xì)胞含水量明顯高于一般軟組織，達(dá)89%，蓄，蓄熱潛能大，因此溫?zé)峥蛇x擇性破壞癌細(xì)胞，有關(guān)熱潛能大，因此溫?zé)峥蛇x擇性破壞癌細(xì)胞，有關(guān)研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受47，持續(xù)持續(xù)1h，而惡性腫瘤細(xì)胞僅能耐受，而惡性腫瘤細(xì)胞僅能耐受43持續(xù)持續(xù)1h，另外，腫瘤組織內(nèi)血管缺乏平滑肌，不能隨溫另外，腫瘤組織內(nèi)血管缺乏平滑肌，不能隨溫度升高而擴(kuò)張，增加溫度后可造成腫瘤內(nèi)血液度升高而擴(kuò)張，增加溫度后可造成腫瘤內(nèi)血液減少，腫瘤組織處于低氧狀態(tài)，進(jìn)一步增強(qiáng)了減少，腫瘤組織處于低氧狀態(tài)，進(jìn)一步增強(qiáng)了殺死腫瘤細(xì)胞的效果；殺死腫瘤細(xì)胞

11、的效果；熱療與抗癌藥的協(xié)同作用：體外試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)熱療與抗癌藥的協(xié)同作用：體外試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、順鉑、驗(yàn)證明，環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、順鉑、5-FU等在等在加溫條件下加溫條件下(41)抗癌作用明顯增強(qiáng)，抗癌作用抗癌作用明顯增強(qiáng)，抗癌作用增強(qiáng)的原因是溫?zé)岽龠M(jìn)了化療藥和癌細(xì)胞的結(jié)合，增強(qiáng)的原因是溫?zé)岽龠M(jìn)了化療藥和癌細(xì)胞的結(jié)合，并能改變癌細(xì)胞的能透性，有利于一些化療藥滲入并能改變癌細(xì)胞的能透性，有利于一些化療藥滲入腫瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用；大容量腹腔持續(xù)溫?zé)峁嘧⒛[瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用；大容量腹腔持續(xù)溫?zé)峁嘧⒒熯€可通過(guò)機(jī)械化療還可通過(guò)機(jī)械沖刷作用清除腹腔內(nèi)殘留的癌沖刷作用清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞

12、細(xì)胞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共35頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共35頁(yè)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1.確認(rèn)穿刺針或?qū)茉诟骨粌?nèi)。患者突然想確認(rèn)穿刺針或?qū)茉诟骨粌?nèi)?；颊咄蝗幌氪蟊銘?yīng)考慮為液體注入腸腔內(nèi)，須立即停止。大便應(yīng)考慮為液體注入腸腔內(nèi)，須立即停止。 2.一般認(rèn)為注入熱鹽水溫度在進(jìn)口處不宜高于一般認(rèn)為注入熱鹽水溫度在進(jìn)口處不宜高于45，注入水量應(yīng)不少于，注入水量應(yīng)不少于1500ml，最好，最好30004000ml，可以有效降低化療引起的腸粘連和術(shù)，可以有效降低化療引起的腸粘連和術(shù)后腹痛程度。后腹痛程度。 3.建議先注生理鹽水后注化療藥。在化療藥注入建議先注生理鹽水后注化療藥。在化療藥注入前應(yīng)再核實(shí)針頭

13、在腹腔內(nèi)而不在腸腔或腹壁內(nèi)。前應(yīng)再核實(shí)針頭在腹腔內(nèi)而不在腸腔或腹壁內(nèi)。 4.腹腔內(nèi)治療溫度最好維持在腹腔內(nèi)治療溫度最好維持在4042之間。之間。 5.注意在用順鉑（注意在用順鉑（DDP）灌注化療時(shí)如須水化應(yīng)考）灌注化療時(shí)如須水化應(yīng)考慮腹腔內(nèi)已注入的鹽水，注意過(guò)量補(bǔ)液可能引起慮腹腔內(nèi)已注入的鹽水，注意過(guò)量補(bǔ)液可能引起心肺功能問(wèn)題及血壓升高。心肺功能問(wèn)題及血壓升高。 6.在腹腔內(nèi)溫度接近在腹腔內(nèi)溫度接近43時(shí)應(yīng)注意頭部的溫度，時(shí)應(yīng)注意頭部的溫度，最好應(yīng)用頭部冰袋降低頭部溫度。最好應(yīng)用頭部冰袋降低頭部溫度。 7.毒性作用毒性作用包括藥物本身毒性作用、高溫的毒性包括藥物本身毒性作用、高溫的毒性及操作意

14、外。高溫毒性包括膿腫、反應(yīng)性肺水腫、及操作意外。高溫毒性包括膿腫、反應(yīng)性肺水腫、肝功能異常、出血、吻合口裂開(kāi)、腎功能衰竭、腸肝功能異常、出血、吻合口裂開(kāi)、腎功能衰竭、腸穿孔、腸麻痹等。穿孔、腸麻痹等。 8.在腹腔熱灌注化療前靜脈推注在腹腔熱灌注化療前靜脈推注5mg/kg的西咪替的西咪替丁能有效保護(hù)腹膜及腸黏膜層，在注入化療藥丁能有效保護(hù)腹膜及腸黏膜層，在注入化療藥后，用后，用510mg地塞米松、抗生素腹腔內(nèi)注入可地塞米松、抗生素腹腔內(nèi)注入可減輕化學(xué)性腹膜反應(yīng)和預(yù)防感染。減輕化學(xué)性腹膜反應(yīng)和預(yù)防感染?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共35頁(yè)胸腔灌注胸腔灌注- -機(jī)理機(jī)理 惡性胸水發(fā)生的主要機(jī)制為：惡性腫瘤

15、發(fā)生胸膜廣泛惡性胸水發(fā)生的主要機(jī)制為：惡性腫瘤發(fā)生胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，增加胸膜滲出，同時(shí)阻塞淋巴管道，影響滲出轉(zhuǎn)移，增加胸膜滲出，同時(shí)阻塞淋巴管道，影響滲出液的回流。液的回流。治療惡性胸水可通過(guò)閉合胸腔或在腔內(nèi)直接殺滅腫瘤而達(dá)治療惡性胸水可通過(guò)閉合胸腔或在腔內(nèi)直接殺滅腫瘤而達(dá)到目的。到目的。 惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，積液增長(zhǎng)迅速，常伴性腫瘤所致的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，積液增長(zhǎng)迅速，常伴胸悶、氣促、心悸、不能平臥等癥狀，導(dǎo)致呼吸循環(huán)胸悶、氣促、心悸、不能平臥等癥狀，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，低蛋白血癥，貧血等，嚴(yán)重影

16、響生活質(zhì)量，功能障礙，低蛋白血癥，貧血等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。甚至危及生命。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共35頁(yè)胸腔灌注胸腔灌注- -方法方法 目前采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)目前采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù) 胸腔內(nèi)置管術(shù)適用于診斷明確，積液中等量以上的患胸腔內(nèi)置管術(shù)適用于診斷明確，積液中等量以上的患者，避免了反復(fù)穿刺和可能引起的不良胸膜反應(yīng)及種者，避免了反復(fù)穿刺和可能引起的不良胸膜反應(yīng)及種植轉(zhuǎn)移。具有操作簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，得到廣植轉(zhuǎn)移。具有操作簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用，但也存在引流不暢、易堵塞等缺點(diǎn)。胸腔內(nèi)泛應(yīng)用，但也存在引流不暢、易堵塞等缺點(diǎn)。胸腔內(nèi)灌注

17、藥物能有效控制積液的生長(zhǎng)，但也可能引起胸膜灌注藥物能有效控制積液的生長(zhǎng)，但也可能引起胸膜的廣泛纖維化及粘連及部分患者對(duì)化療藥的耐藥性增的廣泛纖維化及粘連及部分患者對(duì)化療藥的耐藥性增加。加。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共35頁(yè)胸腔灌注胸腔灌注- -方法方法 一般按胸腔穿刺常規(guī)置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管一般按胸腔穿刺常規(guī)置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管外端連接引流袋，透明貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)給予妥善固外端連接引流袋，透明貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)給予妥善固定，當(dāng)定，當(dāng)X胸片或胸片或B超證明肺已復(fù)張，或積液基本放超證明肺已復(fù)張，或積液基本放盡，或盡，或24小時(shí)引流小時(shí)引流150ml即可給予胸腔灌注藥即可給予胸腔灌注藥物，夾管物，

18、夾管24-48小時(shí)再開(kāi)放引流，以更好發(fā)揮藥小時(shí)再開(kāi)放引流，以更好發(fā)揮藥效。經(jīng)效。經(jīng)X胸片或胸片或B超確認(rèn)無(wú)積液后可拔管，如仍超確認(rèn)無(wú)積液后可拔管，如仍有積液可再次引流復(fù)給藥。有積液可再次引流復(fù)給藥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共35頁(yè)胸腔灌注胸腔灌注- -藥物藥物 常用藥物：硬化刺激藥物如阿霉素局部刺激性常用藥物：硬化刺激藥物如阿霉素局部刺激性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，現(xiàn)已很少應(yīng)用。非硬化刺大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，現(xiàn)已很少應(yīng)用。非硬化刺激藥物如激藥物如5-fu不良反應(yīng)輕，但控制胸腔積液作用不良反應(yīng)輕，但控制胸腔積液作用差。差。 目前用溫和硬化性刺激藥物，包括生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑目前用溫和硬化性刺激藥物，包括生物反應(yīng)調(diào)節(jié)

19、劑和博來(lái)霉素等，能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞，又使胸和博來(lái)霉素等，能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞，又使胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而閉塞胸膜腔，與化療藥物膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而閉塞胸膜腔，與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，具協(xié)同作用，對(duì)機(jī)體刺激輕微，無(wú)骨髓聯(lián)合應(yīng)用，具協(xié)同作用，對(duì)機(jī)體刺激輕微，無(wú)骨髓抑制和消化道反應(yīng)抑制和消化道反應(yīng),常見(jiàn)的不良反應(yīng)是發(fā)熱，經(jīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)是發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后易緩解，有效率高。對(duì)癥處理后易緩解，有效率高。 有報(bào)道介紹沙培林、胞壁佳、香菇多糖，高聚有報(bào)道介紹沙培林、胞壁佳、香菇多糖，高聚金葡素、白介素金葡素、白介素-2均有很好的療效，注入糊狀消均有很好的療效，注入糊狀消毒滑石粉、中藥康萊特，欖香烯，

20、順鉑等效果更佳。毒滑石粉、中藥康萊特，欖香烯，順鉑等效果更佳。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共35頁(yè)胸腔灌注胸腔灌注- -相關(guān)指導(dǎo)相關(guān)指導(dǎo)穿刺前囑病人不要移動(dòng)體位，避免大聲說(shuō)話及咳嗽，安慰病人，注穿刺前囑病人不要移動(dòng)體位，避免大聲說(shuō)話及咳嗽，安慰病人，注意保暖意保暖穿刺中密切觀察患者情況，注意聽(tīng)其主訴：穿刺中密切觀察患者情況，注意聽(tīng)其主訴：1、胸膜反應(yīng)，主要、胸膜反應(yīng)，主要，是，是胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射所致胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射所致2、肺損傷，后果較嚴(yán)重，出現(xiàn)連、肺損傷，后果較嚴(yán)重，出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，咳泡沫痰或咳血，甚至出現(xiàn)輕度氣胸的表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立續(xù)性咳嗽，咳泡沫痰或咳血，甚至出現(xiàn)輕度氣胸的

21、表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即停止操作給予氧氣吸入等處理，行即停止操作給予氧氣吸入等處理，行X線檢查排除氣胸線檢查排除氣胸穿刺后指導(dǎo)穿刺后指導(dǎo):囑患者去枕側(cè)臥囑患者去枕側(cè)臥2-3小時(shí)，繼續(xù)觀察小時(shí)，繼續(xù)觀察4-8小時(shí)，鼓勵(lì)患小時(shí)，鼓勵(lì)患者輕咳、改變體位及擠壓引流管，使積液盡可能排凈，引流速者輕咳、改變體位及擠壓引流管，使積液盡可能排凈，引流速度度150mlh，24h引流量引流量2000ml為宜，對(duì)于高齡及體質(zhì)較弱者引為宜，對(duì)于高齡及體質(zhì)較弱者引流速度及引流量應(yīng)減少，防止縱膈擺動(dòng)及復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。流速度及引流量應(yīng)減少，防止縱膈擺動(dòng)及復(fù)張性肺水腫的發(fā)生?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共35頁(yè)胸腔熱灌注胸腔熱灌注

22、 原理：癌細(xì)胞對(duì)高溫高氧敏感，并由于癌組織原理：癌細(xì)胞對(duì)高溫高氧敏感，并由于癌組織缺乏固定的供血管散熱困難，在溫度超過(guò)缺乏固定的供血管散熱困難，在溫度超過(guò)41就會(huì)代謝紊亂，就會(huì)代謝紊亂，DNA的有絲分裂抑制，蛋白質(zhì)合的有絲分裂抑制，蛋白質(zhì)合成受阻，溶酶體破壞、加快腫瘤細(xì)胞的死亡，并且成受阻，溶酶體破壞、加快腫瘤細(xì)胞的死亡，并且對(duì)化療放療的敏感性增加。而正常組織對(duì)熱的耐受對(duì)化療放療的敏感性增加。而正常組織對(duì)熱的耐受性較強(qiáng)性較強(qiáng)(可達(dá)可達(dá)45)且已通過(guò)血管擴(kuò)張散熱，醫(yī)學(xué)界且已通過(guò)血管擴(kuò)張散熱，醫(yī)學(xué)界正是利用這一差異，使溫度控制在正是利用這一差異，使溫度控制在4143之間以之間以達(dá)到治療癌癥的目的。

23、達(dá)到治療癌癥的目的?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共35頁(yè)胸腔熱灌注胸腔熱灌注- -方法方法患者取側(cè)臥位，在患者取側(cè)臥位，在B超定位下取腋中線和腋后線第六或第七肋間為超定位下取腋中線和腋后線第六或第七肋間為第一、第二穿刺點(diǎn)，兩穿刺點(diǎn)間相距約第一、第二穿刺點(diǎn)，兩穿刺點(diǎn)間相距約3cm，在利多卡因局麻下，以，在利多卡因局麻下，以胸腔穿刺針?lè)謩e行常規(guī)胸腔穿刺術(shù)，并留置胸腔穿刺針?lè)謩e行常規(guī)胸腔穿刺術(shù)，并留置16F胸腔穿刺引流管，第胸腔穿刺引流管，第一穿刺點(diǎn)置管方向指向頭側(cè)，置管深度約一穿刺點(diǎn)置管方向指向頭側(cè)，置管深度約15cm，經(jīng)，經(jīng)B超探查明超探查明確管尾位于胸腔頂部，作為灌注管；第二穿刺點(diǎn)垂直置入胸管，確管

24、尾位于胸腔頂部，作為灌注管；第二穿刺點(diǎn)垂直置入胸管，置管深度約置管深度約5cm，作為排液管。分別與體腔熱灌注治療系統(tǒng)連接，作為排液管。分別與體腔熱灌注治療系統(tǒng)連接構(gòu)成循環(huán)通路，灌注液為蒸餾水（利用蒸餾水低滲透壓的特點(diǎn)，構(gòu)成循環(huán)通路，灌注液為蒸餾水（利用蒸餾水低滲透壓的特點(diǎn)，盡量多地破壞腫瘤細(xì)胞），一般總量為盡量多地破壞腫瘤細(xì)胞），一般總量為3000ml（包括原胸水量），（包括原胸水量），治療溫度（治療溫度（480.2）C，灌注速度為，灌注速度為400-600ml/min，灌注時(shí)間，灌注時(shí)間90min。治療開(kāi)始前治療開(kāi)始前10min肌肉注射鹽酸哌替啶肌肉注射鹽酸哌替啶75mg，鹽酸異丙嗪，鹽酸異

25、丙嗪25mg。治療過(guò)程中每隔治療過(guò)程中每隔15min協(xié)助患者變換體位協(xié)助患者變換體位1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者體次，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、心電圖、呼吸、血壓、指脈血氧飽和度等指標(biāo)的變溫、心率、心電圖、呼吸、血壓、指脈血氧飽和度等指標(biāo)的變化，并維持各項(xiàng)生命體征在正常范圍，給與足量的補(bǔ)液，維持化，并維持各項(xiàng)生命體征在正常范圍，給與足量的補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡等。水電解質(zhì)平衡等?；脽羝脽羝?2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共35頁(yè)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 胸水療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解胸水療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)為胸水完全消為胸水完全消失并持續(xù)失并持續(xù)4周以上；部分緩解周以上；部分緩解(PR)為胸水顯著減少為胸水顯著減少12

26、并持續(xù)并持續(xù)4周以上；無(wú)效周以上；無(wú)效(NC)為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共35頁(yè)胸腔熱灌注胸腔熱灌注- -副作用副作用 副作用：熱灌注治療過(guò)程中患者出汗較多，訴不副作用：熱灌注治療過(guò)程中患者出汗較多，訴不同程度胸悶及胸部緊縮感，均可耐受。腋溫升高同程度胸悶及胸部緊縮感，均可耐受。腋溫升高0.4-1.7C，心率上升，心率上升15-35次次/min，心電圖示，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)早搏或竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)早搏或ST段改變，血壓及血氧段改變，血壓及血氧飽和度平穩(wěn)，以上異常均在治療結(jié)束后飽和度平穩(wěn)，以上異常均在治療結(jié)束后1h內(nèi)恢內(nèi)恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。復(fù)至基礎(chǔ)水平。 胸腔熱灌

27、注過(guò)程中，肺被壓縮萎陷，治療結(jié)束胸腔熱灌注過(guò)程中，肺被壓縮萎陷，治療結(jié)束肺復(fù)張后易出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，固設(shè)定時(shí)間為肺復(fù)張后易出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，固設(shè)定時(shí)間為1h現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共35頁(yè)心包給藥心包給藥- -方法方法 取坐位或半臥位，用取坐位或半臥位，用B超定位，選定液平最寬的超定位，選定液平最寬的部位為穿刺點(diǎn)，在左胸前壁胸骨旁部位為穿刺點(diǎn)，在左胸前壁胸骨旁4cm處，按處，按中心靜脈置管方法置入中心靜脈置管方法置入8-10cm，退出導(dǎo)絲，連接，退出導(dǎo)絲，連接引流袋，可見(jiàn)黃色或血性心包液引出，給予妥善引流袋，可見(jiàn)黃色或血性心包液引出，給予妥善固定。固定?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共35頁(yè)心包給藥心包

28、給藥- -方法方法 第一次抽取量一般在第一次抽取量一般在100ml左右，不能大于左右，不能大于200ml.避免抽取過(guò)量引起不適，再次抽取便可加量，最避免抽取過(guò)量引起不適，再次抽取便可加量，最多可抽取多可抽取500ml，放慢速度，避免出現(xiàn)肺水腫，放慢速度，避免出現(xiàn)肺水腫，引流液為黃色或血性液，涂片可見(jiàn)癌細(xì)胞，當(dāng)引引流液為黃色或血性液，涂片可見(jiàn)癌細(xì)胞，當(dāng)引流量流量50mld，可以經(jīng)引流管向心包內(nèi)注入抗癌，可以經(jīng)引流管向心包內(nèi)注入抗癌藥物，生理鹽水藥物，生理鹽水20ml，絲裂霉素，絲裂霉素8-10mg或博來(lái)或博來(lái)霉素霉素45-60mg，夾閉引流管，囑患者多變換體位，夾閉引流管，囑患者多變換體位，使化

29、療藥物與心包廣泛接觸，使化療藥物與心包廣泛接觸，6小時(shí)后開(kāi)放引流，小時(shí)后開(kāi)放引流，注藥后連續(xù)兩天注藥后連續(xù)兩天30mld，引流液清亮，引流液清亮，B超檢超檢查示心臟收縮期局部積液深度查示心臟收縮期局部積液深度0.3cm時(shí)可考慮時(shí)可考慮拔管拔管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共35頁(yè)心包給藥心包給藥優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、B超定位，導(dǎo)絲引導(dǎo)，相對(duì)安全超定位，導(dǎo)絲引導(dǎo)，相對(duì)安全2、集、集急救、診斷、對(duì)因治療于一身，患者接受一次急救、診斷、對(duì)因治療于一身，患者接受一次穿刺即可完成引流裝置的建立穿刺即可完成引流裝置的建立3、腔內(nèi)直接給、腔內(nèi)直接給藥較靜脈化療局部濃度高，療效好，并發(fā)癥少，藥較靜脈化療局部濃度高

30、，療效好，并發(fā)癥少，副作用小副作用小4、減輕或消除心包壓塞癥狀快，對(duì)晚期、減輕或消除心包壓塞癥狀快，對(duì)晚期腫瘤以心包積液為主要癥狀的患者，能減輕痛苦，腫瘤以心包積液為主要癥狀的患者，能減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，為其他治療贏得更多時(shí)間提高生活質(zhì)量，為其他治療贏得更多時(shí)間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共35頁(yè)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1）每日更換引流袋，操作時(shí)嚴(yán)格防止污染留置）每日更換引流袋，操作時(shí)嚴(yán)格防止污染留置導(dǎo)管與肝素帽，定時(shí)更換傷口包扎敷料。導(dǎo)管與肝素帽，定時(shí)更換傷口包扎敷料。2）置管至拔管后）置管至拔管后48小時(shí)禁止淋浴，防止置管部位潮小時(shí)禁止淋浴，防止置管部位潮濕，仔細(xì)觀察傷口有無(wú)滲出液，一旦有液體滲出，

31、濕，仔細(xì)觀察傷口有無(wú)滲出液，一旦有液體滲出，立即更換敷料，杜絕感染。立即更換敷料，杜絕感染。3）觀察呼吸，心率、血壓及面色的變化，記錄）觀察呼吸，心率、血壓及面色的變化，記錄引流液粘稠度，顏色和流量。引流液粘稠度，顏色和流量。4）術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床）術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床4h，每，每30min測(cè)心率、脈搏、測(cè)心率、脈搏、血壓、呼吸一次至平穩(wěn)。血壓、呼吸一次至平穩(wěn)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共35頁(yè)飲食護(hù)理飲食護(hù)理 惡性腫瘤引起代謝消耗增加，心包積液以纖維蛋惡性腫瘤引起代謝消耗增加，心包積液以纖維蛋白和細(xì)胞為主，在抽取過(guò)程中造成蛋白丟失，選白和細(xì)胞為主，在抽取過(guò)程中造成蛋白丟失，選擇富含高蛋白、高熱量，

32、易消化食物，減少牛奶擇富含高蛋白、高熱量，易消化食物，減少牛奶等產(chǎn)氣食物的攝入，避免腸道脹氣，上抬膈肌。等產(chǎn)氣食物的攝入，避免腸道脹氣，上抬膈肌。低鹽食物為主，水腫嚴(yán)重應(yīng)選擇無(wú)鹽食物。低鹽食物為主，水腫嚴(yán)重應(yīng)選擇無(wú)鹽食物?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共35頁(yè)心包填塞征象的監(jiān)測(cè)心包填塞征象的監(jiān)測(cè) 定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，并記錄。叩診心臟心定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，并記錄。叩診心臟心濁音界，聽(tīng)心音。濁音界，聽(tīng)心音。 觀察患者情緒，頸靜脈、腹部、下肢情況，如呼觀察患者情緒，頸靜脈、腹部、下肢情況，如呼吸困難加重，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音透遠(yuǎn)，并吸困難加重，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音透遠(yuǎn)，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、

33、血壓下降，肝臟腫大、腹水、下出現(xiàn)頸靜脈怒張、血壓下降，肝臟腫大、腹水、下肢水腫等征象，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。肢水腫等征象，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共35頁(yè)本科常用藥本科常用藥 香菇多糖香菇多糖 欖香烯欖香烯 順鉑順鉑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共35頁(yè)香菇多糖香菇多糖 香菇多糖是一種高效的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，具有香菇多糖是一種高效的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，具有免疫調(diào)節(jié)的作用，通過(guò)激活機(jī)體細(xì)胞免疫功能，免疫調(diào)節(jié)的作用，通過(guò)激活機(jī)體細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞增殖，增加自然殺傷細(xì)胞（淋巴細(xì)胞增殖，增加自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）的活性和誘導(dǎo)干擾素血中濃度增高，與細(xì)胞）的活性和誘導(dǎo)干擾素血

34、中濃度增高，與化療并用起到增敏的作用，化療并用起到增敏的作用，間接殺滅癌細(xì)胞，間接殺滅癌細(xì)胞，因此腔內(nèi)給藥不需像化療藥那樣，需足夠的液因此腔內(nèi)給藥不需像化療藥那樣，需足夠的液量來(lái)克服腹腔內(nèi)的阻力達(dá)到全腹直接接觸癌細(xì)量來(lái)克服腹腔內(nèi)的阻力達(dá)到全腹直接接觸癌細(xì)胞（胞（因此注射給藥因此注射給藥） 反應(yīng)小，作用柔和，副作用少反應(yīng)小，作用柔和，副作用少現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共35頁(yè)欖香烯欖香烯 腔內(nèi)欖香烯給藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的腔內(nèi)欖香烯給藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的DNA、RNA及蛋及蛋白質(zhì)合成有明顯的抑制作用。白質(zhì)合成有明顯的抑制作用。 該藥還能直接作用于細(xì)胞膜，使腫瘤細(xì)胞破裂，該藥還能直接作用于細(xì)胞膜，使腫瘤細(xì)胞破裂，可以改變和增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，誘發(fā)和可以改變和增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，誘發(fā)和促進(jìn)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。促進(jìn)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。 藥物在腦、心、肺、腎、脾、脂肪和肝中含量較多。藥物在腦、心、肺、腎、脾、脂肪和肝中含量較多。腹腔注射后，藥物在脂肪組織含量最高。腹腔注射后，藥物在脂肪組織含量最高。 從呼吸道排出及體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是其重要消除途徑從呼吸道排出及體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是其重要消除途徑（因此胸膜反應(yīng)比腹腔反應(yīng)大）（因此胸膜反應(yīng)比腹腔反應(yīng)大） 本品毒副作用較小，對(duì)正常細(xì)胞和周?chē)准?xì)胞影本品毒副作用較小，對(duì)正常細(xì)胞和周?chē)准?xì)胞影響