三級(jí)醫(yī)師查房管理細(xì)則

1、三級(jí)醫(yī)師查房管理細(xì)則為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，通過切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，提高醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，制訂三級(jí)醫(yī)師查房管理細(xì)則。一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限（一）正（副）主任醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限1、對疑難、急危重癥及特殊病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，作出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。2、審查下級(jí)醫(yī)師制訂的新入院病人診療計(jì)劃及其書寫的各項(xiàng)醫(yī)療文書。3、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理要求，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)質(zhì)量控制程序。4、決定病人轉(zhuǎn)院。5、查房時(shí)結(jié)合具體病例，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授新知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。6、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的

2、執(zhí)行情況，糾正不合理診療措施，保障醫(yī)療安全。7、采取必要措施，保持醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)暢通，堵塞環(huán)節(jié)漏洞。8、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)，對下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。（二）主治醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限1、對本級(jí)病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)查房，解決本組病例的常規(guī)醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對疑難、急危重癥病例診治困難者，及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師。2、在本級(jí)范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)質(zhì)控程序，對下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。3、補(bǔ)充病史與體格檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)；聽取住院醫(yī)師對診斷、治療的分析意見，并指導(dǎo)修訂診療計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。4、完成術(shù)前檢查、特殊檢查和一般手

3、術(shù)。5、完成知情同意談話，履行相關(guān)告知義務(wù)。6、指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫。7、提出病人轉(zhuǎn)院建議，決定病人出院。（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限1、對所分管住院病人按時(shí)進(jìn)行查房；擬定診療計(jì)劃，并請上級(jí)醫(yī)師審定。2、執(zhí)行各項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制程序，完成規(guī)定的工作；查房后及時(shí)書寫相關(guān)醫(yī)療文書；執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、進(jìn)行診療操作的白我檢控，糾正不合理診療，保障醫(yī)療安全。4、通過查房，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請示，并采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5、提出病人出院建議。6、加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級(jí)醫(yī)師查房要求（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能1、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)

4、療行為的管理職能。2、實(shí)施對醫(yī)療服務(wù)過程審核的職能。3、實(shí)行逐級(jí)檢控、科室質(zhì)量控制及部門質(zhì)量控制協(xié)調(diào)的管理職能。4、層層技術(shù)把關(guān)，保障醫(yī)療安全的職能。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知義務(wù)的職能。6、通過技術(shù)指導(dǎo)、“三基”培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，提高臨床醫(yī)療和質(zhì)量的職能。7、對住院醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)考核的職能。（二）查房時(shí)間對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者并作出初步診療處理，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看，并提出相應(yīng)的診療意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查房，并對患者的診療提出系統(tǒng)性指導(dǎo)意見。對急危重癥患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者并隨時(shí)觀察病情變化、及時(shí)處理，必要時(shí)請上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診療。（

5、三）查房頻次嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。正（副）主任醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周內(nèi)疑難、急危重癥病人至少查房1次，危重病人隨請隨查；主治醫(yī)師查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天至少2次，對急危重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)查房。科主任對全病區(qū)患者每周普查1次。示范性大查房的頻次，除按醫(yī)院要求安排外，一般情況下由科主任白行安排，每月不少于2次。原則上，各科應(yīng)固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)療部備案。（四）參加人員1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、本院各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長等。2、全院示范性大查房，由分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)療部確定參加查房人員。（五）查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要

6、求，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場的現(xiàn)象發(fā)生。查房前要做好準(zhǔn)備工作，如準(zhǔn)備病歷、X線片、相關(guān)檢查報(bào)告、所需要的檢查器材及查閱的相關(guān)文獻(xiàn)等。2、正（副）主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，排列有序，保持查房秩序。（1）查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正（副）主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師-護(hù)士長-進(jìn)修醫(yī)師-實(shí)習(xí)生。（2）查房位置圖：三級(jí)醫(yī)師查房位置圖：床頭iE（副）主任醫(yī)師住院醫(yī)師A主治醫(yī)師進(jìn)豚實(shí)習(xí)生院領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)管人偵、護(hù)L長院級(jí)示葩性大無房正（31）七任酬主治醫(yī)壞冰頭住院醫(yī)帥進(jìn)峰、實(shí)習(xí)生護(hù)士K味頭主治醫(yī)師住院以師遇修、實(shí)習(xí)生護(hù)士氏主治醫(yī)

7、師作房注：匯報(bào)病史者為站在床頭左側(cè)的住院醫(yī)師（見位置圖處）。3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到，不得中途隨意離開。4、參加查房人員應(yīng)著裝整潔，叔表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不得接撥電話。5、查房參加中，禁止吸煙，不得交頭接耳和大聲喧嘩。6、查房過程中，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。7、科室要建立主任查房記錄本、疑難危重病例討論記錄本和示范性大查房記錄本，由專人負(fù)責(zé)及時(shí)按要求記錄，隨時(shí)備查。（六）查房內(nèi)容1、住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視急危重癥、疑難、診斷未明確、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；了解輔助檢查的完成情況，及時(shí)收集、整理檢查報(bào)告，并分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療

8、意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房：要求對所分管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、急危重癥、診斷未明確及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；傾聽患者的陳述,及時(shí)補(bǔ)充病史和體檢的陽性發(fā)現(xiàn)，了解患者病情變化并征求其對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等方面的意見；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士對診斷和治療的意見，指導(dǎo)和修訂下級(jí)醫(yī)師擬定的診療計(jì)劃，檢查下級(jí)醫(yī)師醫(yī)療文書的書寫并糾正其中錯(cuò)誤；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定必要的檢查及治療；執(zhí)行術(shù)前或特殊檢查、治療的知情同意制度；對各種醫(yī)療文書及時(shí)審核、規(guī)范修改、冠

9、簽；提出一般手術(shù)的方案并報(bào)科室主荏審批；決定患者出院，提出患者轉(zhuǎn)院建議等。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房：重點(diǎn)解決急危重癥、疑難病例診治及特殊與重大醫(yī)療問題；審查新入院、危重患者與特殊醫(yī)療對象的診斷、治療計(jì)劃及落實(shí)情況；決定特殊檢查與治療，提出重大手術(shù)方案并報(bào)科室主任審批；對查房記錄及時(shí)審核、規(guī)范修改和冠簽；抽查醫(yī)囑、各種醫(yī)療文書及醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作等。(七) 查房程序和標(biāo)準(zhǔn)1、正(副)主任醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1) 背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”及“病程記錄”的病史、體征及輔助檢查結(jié)

10、果、擬診意見和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：陳述的病史符合病歷書寫規(guī)范；觀察病情周密，判斷體征準(zhǔn)確；臨床思路清晰，有擬診意見和具體診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；主動(dòng)報(bào)告白我檢控中發(fā)現(xiàn)的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。(2) 查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、特檢報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；詢問病人對診療的感受和意見。問：結(jié)合病例對下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由正(副)主任醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯;正(副)主任

11、醫(yī)師對下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。(3) 講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行循證分析，即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析；結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行質(zhì)量講評。(4) 解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，修正不合理的診療計(jì)劃，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。2、主治醫(yī)師查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1) 驗(yàn)：結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核、驗(yàn)證、補(bǔ)充；糾正住院醫(yī)師診療計(jì)劃

12、和措施的缺陷，并進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。(2) 查：查看檢驗(yàn)、特檢報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)的診療工作是否到位；查詢病人對診療的意見。(3) 問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)囑執(zhí)行中存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯；主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答和指示。(4) 講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：分析該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)；對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評。(5) 定：根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔助檢查結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師查房的意

13、見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；對疑難、急危重癥病例提出會(huì)診、討論建議，并根據(jù)會(huì)診、討論的結(jié)果，更正或補(bǔ)充診斷及調(diào)整診療計(jì)劃。3、住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)。(1) 檢：對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查，即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；根據(jù)病例的治療的進(jìn)展及時(shí)查體和進(jìn)行輔助檢查。(2) 察：病人從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天至少觀察兩次，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、白覺癥狀變化、心理狀況、睡眠飲食情況改變等。(3) 問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：詳細(xì)詢

14、問病史；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)和請示；詢問病人對醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價(jià)。(4) 聽：認(rèn)真、耐心聽取病人敘述病史以及診療的意見；聽取上級(jí)醫(yī)師對病例診療的指導(dǎo)意見，并提出白己的疑問題，積極參與雙向提問和答辯。(5) 記：對從患者入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行規(guī)范地記錄。記錄頻次：新入院病人2天內(nèi)，有副主任以上醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少有1次查房記錄；一般病人，主治醫(yī)師一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師對新入院和手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄和術(shù)后記錄)，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。對急危重癥、特殊病例，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。病歷書寫、病程記

15、錄及其他醫(yī)療文書的書寫，應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。(八) 查房檢測與評價(jià)1、檢測方法由各科白行檢測及院級(jí)檢測規(guī)范查房行為，按照A、B、C、D等級(jí)評分。檢測內(nèi)容包括：“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序及水平；查房頻次與考勤；查房紀(jì)律。2、檢測標(biāo)準(zhǔn)(1) 程序要求A級(jí)：背、查、問、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B級(jí)：有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C級(jí)：缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。D級(jí)：有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。(2) “問”與“講”水平A級(jí)：雙向問答要求項(xiàng)目全面到位。B級(jí)：項(xiàng)目中有一項(xiàng)缺少或不充分。C級(jí)：有23項(xiàng)缺少或不充分。D級(jí)：4項(xiàng)或4項(xiàng)以上缺少或不充分。(3) 堅(jiān)持查房頻次和考勤A級(jí)：按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。B級(jí)：達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。C級(jí)；未達(dá)到頻次要求，每月平均少一次查房。D級(jí)：每月平均少兩次或兩