急診病歷質(zhì)量評價記錄

1、急診病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)般項目10分病歷封面必須有患者姓名；性別；出生年月；藥 物過敏史。每次就診必須 有就診醫(yī)院及時間（24小 時制，精確到分鐘）；科別。缺患者姓名；性別；出生年月1分/項缺藥物過敏史2分缺就診醫(yī)院； 時間（未精確 到分鐘）；科 別1分/項主訴5分病人就診的主要癥狀、體 征及持續(xù)時間，要求重點 突出、簡明扼要、能導(dǎo)出 第一診斷，原則上不用診 斷名詞。缺主訴5分主訴描述欠準(zhǔn)確1分不能導(dǎo)出第一診斷1分用診斷代替主訴1分現(xiàn)病史（選10分初診須與主訴相關(guān)、相 符；能反應(yīng)本次疾病 起始、演變、診療過無現(xiàn)病史10分與主訴不相關(guān)、不相符2分項）程（包括他院診治情

2、 況及療效）；要求重 點突出、層次分明、 概念明確、運用術(shù)語 準(zhǔn)確。有所需的鑒別 診斷內(nèi)容。未能反應(yīng)本次疾病起始、 演變、診療過 程2分重點不突出、層次不分明、概念不明確、 運用術(shù)語不 準(zhǔn)確2分無所需的鑒別診斷內(nèi)容。2分復(fù)診須描述治療后自覺 癥狀變化、治療效 果，重要檢查結(jié)果， 不能明確診斷的需 有鑒別內(nèi)容。無現(xiàn)病史10分未描述治療后自覺癥狀、治療效果2分未描述重要檢查結(jié)果2分不能明確診 斷的無鑒別 內(nèi)容2分既往史5分記錄重要或與本次診斷相 關(guān)的既往史；及與疾病相缺與本次疾病有關(guān)的既5分關(guān)的個人史；婚育史；家族史往史缺重要藥物過敏史3分缺與疾病個 人史；婚育 史；家族史1分查體（選項）10分初

3、診須記錄陽性體征和 必要的陰性體征；須 記錄與本次疾病相 關(guān)的生命體征情況、 一般情況。缺陽性體征 和必要的陰 性體征；缺記 錄與本次疾 病相關(guān)的生 命體征情況、 一般情況。10分復(fù)診須記錄初診陽性體 征的復(fù)查及新的陽 性體征；須記錄與本 次疾病相關(guān)的生命 體征情況、一般情 況。缺初診陽性 體征的復(fù)查 及新的陽性 體征；缺記錄 與本次疾病 相關(guān)的生命 體征的情況、 一般情況。10分輔助檢查5分須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。未記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查5分處理20分記錄所開各種輔助檢查項 目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、 總量、用法；建議休息的 時間及復(fù)診時間；病假應(yīng) 記錄在病歷上，記錄向病 人記錄的重要注意事項； 患者拒絕診療措施，應(yīng)寫 明，并請患者簽字為證， 如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注 明；處理與診斷相關(guān)；搶 救記錄書寫內(nèi)容及要求按 照住院病歷搶救記錄書寫 內(nèi)容及要求執(zhí)行。處理與診斷不相關(guān)4分未記錄所開各種輔助檢查項目2分藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法4分未記錄向病人記錄的重要注意事項5分未按規(guī)定書寫搶救記錄5分診斷20分診斷用語規(guī)范；對待查病 例應(yīng)列出可能性較大的診 斷。缺診斷15分診斷不規(guī)范或不全8分醫(yī)師簽名10分醫(yī)生須簽全名并蓋章。無醫(yī)師簽名10分有醫(yī)師簽名5分但無法辨認(rèn)病歷5分字跡清晰，病歷整潔，修修改不規(guī)范