慢性胰腺炎診療指南

1、慢性胰腺炎【定義】胰腺實(shí)質(zhì)節(jié)段性或彌漫性漸進(jìn)性炎癥與纖維化病變，常伴有胰管狹窄及擴(kuò)張，胰管結(jié)石、胰腺鈣化，其病理特征為胰腺纖維化，伴有程度不同的胰腺外分泌與內(nèi)分泌功能減退，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，主要病因是膽道疾病和慢性酒精中毒，有一部分病人是急性胰腺炎的后遺癥?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)1、腹痛為最主要癥狀之一，平時(shí)為隱痛，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，呈持續(xù)性，但無(wú)陣發(fā)性加劇，疼痛位于劍突下或稍偏左，向腰背部放射，呈束腰帶狀，隨著發(fā)作次數(shù)增加，間歇期逐漸縮短，以致疼痛持續(xù)不止，常有特殊體位，稱為“胰腺體位”。2、腹脹、惡心、嘔吐3、消瘦4、不耐油膩和脂肪瀉5、糖尿病6、黃疸：約20病人出現(xiàn)該癥狀。二、專科

2、體檢：中上腹輕壓痛，并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊，當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。三、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血尿淀粉酶：早期病例在急性發(fā)作期可以增高，后期病例，可不增高或增高不明顯。（2）糞便脂肪球檢查：可在顯微鏡下找到脂肪球，也可定量分析測(cè)定糞便中脂肪的含量。（3）胰泌素試驗(yàn)：呈現(xiàn)胰液分泌減少，碳酸氫鹽濃度下降，淀粉酶值低于正常。（4）糖耐量試驗(yàn)：約70%的病人糖耐量試驗(yàn)異常，其中50呈糖尿病曲線。2、影像學(xué)檢查：（1）B超：胰腺外形有局限性腫大或縮小，纖維組織增生呈線狀強(qiáng)回聲，胰腺內(nèi)鈣化點(diǎn)和結(jié)石則有強(qiáng)光團(tuán)后伴聲影。（2）CT:能顯示胰腺形態(tài)的改變，有無(wú)鈣化，胰

3、管有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石，胰腺假性囊腫改變。（3）MRI:能更清楚地顯示胰腺內(nèi)囊腫和膽胰管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。（4）ERCP可以看到胰管有無(wú)阻塞、狹窄或囊性擴(kuò)張，最典型的表現(xiàn)為胰管呈不規(guī)則的串珠樣擴(kuò)張四、診斷標(biāo)準(zhǔn)參考日本胰腺學(xué)會(huì)制訂的慢性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）B超：胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有強(qiáng)反射回聲，其后伴聲影，胰石形成。（2）CT：胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，胰石形成。（3）ERCP分支胰管不規(guī)則擴(kuò)張，程度不一。主胰管和近端胰管不規(guī)則擴(kuò)張，完全或不完全梗阻。管腔內(nèi)蛋白栓或胰石（4）分泌試驗(yàn)：碳酸氫鹽濃度和量、胰酶的量降低。5）組織學(xué)檢查：胰腺實(shí)質(zhì)破壞、消失、小葉內(nèi)、小葉間不規(guī)則纖維化（6）其他：胰管擴(kuò)張，腔內(nèi)可有蛋白栓、

4、胰石；導(dǎo)管上皮增生、化生、囊腫形成。五、鑒別診斷需與胃十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、膽道疾患及胰腺癌鑒別【治療】一、治療原則：控制癥狀，改善胰腺功能，治療并發(fā)癥。二、非手術(shù)治療：1、戒酒：永久性和完全性的戒酒。2、控制飲食：避免暴飲暴食，飲食要低脂肪，充足蛋白質(zhì)，高維生素，糖則根據(jù)糖尿病治療的要求進(jìn)行限制。3、治療糖尿?。禾悄虿★嬍常葝u素替代治療4、胰酶治療：應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療，可以治療因消化不良引起的營(yíng)養(yǎng)障礙，對(duì)脂肪瀉患者特別有益，還有一定的疼痛緩解作用，應(yīng)選用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊，在服用胰酶同時(shí)可給予PPI、H2RA等抑酸劑，以增強(qiáng)胰酶制劑的療效，并加強(qiáng)止痛效果。5、緩解疼

5、痛：可應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，一般止痛藥物也可使用，禁用嗎啡和可待因。6、營(yíng)養(yǎng)支持：越是營(yíng)養(yǎng)不良，疼痛越是加重，形成惡性循環(huán)，可以短期間歇有計(jì)劃地等用場(chǎng)外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。三、急性發(fā)作期的治療：臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似，治療與急性胰腺炎治療相似。四、內(nèi)鏡治療：主要有胰管括約肌切開(kāi)術(shù)（EPS探條或氣囊擴(kuò)張術(shù)及胰管支架置放術(shù)，內(nèi)鏡下胰管結(jié)石取石術(shù)，用于胰管減壓，緩解胰性疼痛。五、手術(shù)治療：不可能從根本上治愈本病，僅能解除或緩解疼痛癥狀外科治療的原則是糾正原發(fā)疾?。航獬裙芄Ｗ?，解除或緩解疼痛。1、手術(shù)適應(yīng)癥：頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者并發(fā)胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管結(jié)石伴有膽道疾病如結(jié)石、膽管狹窄、梗阻Oddi括約肌狹窄十二指腸梗阻不能排除胰腺癌者胰性胸水、腹水胰源性門脈高壓。2、手術(shù)方法：（1）有膽道結(jié)石或Oddi括約肌狹窄者，行膽總管切開(kāi)取石，膽總管空腸RouxY吻合術(shù)或Oddi括約肌成形術(shù)。（2）胰尾切除胰腺空腸吻合術(shù)（Duval法）適用于胰體尾胰管擴(kuò)張者（3）胰尾切除胰腺空腸內(nèi)植入吻合術(shù)（PuestowGillesby法）：適用于胰腺炎性纖維化、胰體萎縮者。（4）胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Partington手術(shù)）適用于胰管有多處狹窄的病例，方法是將擴(kuò)大的胰管全程縱行切開(kāi)，取出胰石，再與空