對比劑使用指引

1、對比劑使用指南（第1版）中華醫(yī)學會放射學分會中國醫(yī)師協會放射醫(yī)師分會概論一、對比劑概念以醫(yī)學成像為目的將某種特定物質引入人體內，以改變機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質稱為對比劑"（contrastmedium）,也稱之為造影劑”。二、對比劑分類1. x線對比劑：（1）頸類對比劑：硫酸鋼干粉、硫酸鋼混懸劑；（2）碘類對比劑：按在溶液中是否分解為離子，又分為離子型對比劑和非離子型對比劑；按分子結構分為單體型對比劑和二聚體型對比劑，按滲透壓分為高滲對比劑、低滲對比劑和等滲對比劑；（3）CO2對比劑。2. MRI對比劑：（1）靜脈內使用：鈕類對比劑、鎰類對比劑、鐵類對比劑；（2）胃

2、腸道內使用：鐵類對比劑。3. 超聲對比劑：用于超聲波檢查碘對比劑使用指南一、使用碘對比劑前的準備工作1 .碘過敏試驗：一般無需碘過敏試驗（有多中心研究結果顯示，小劑量碘過敏試驗無助于預測離子型和非離子型碘對比劑是否發(fā)生不良反應1）,除非產品說明書注明特別要求2 .簽署知情同意書：使用碘對比劑前，建議與患者或其監(jiān)護人簽署碘對比劑使用患者知情同意書簽署知情同意書前，醫(yī)師或護士需要：（1）告知患者或其監(jiān)護人關于對比劑使用的適應證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應和注意事項。（2）詢問患者是否有使用碘劑出現重度不良反應的歷史和哮喘、糖尿病、腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術、使用腎毒性藥物、高血壓、痛風病史及其他與

3、現疾病治療有關的藥物不良反應或過敏史。（3）需要高度關注的相關疾?。杭谞钕俟δ芸哼M，此類患者是否可以注射碘對比劑需要咨詢內分泌?？漆t(yī)師；糖尿病腎病，此類患者是否可以注射碘對比劑需要咨詢內分泌專科醫(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師；腎功能不全，此類患者使用對比劑需要謹慎和采取必要措施2。二、推薦碘對比劑使用患者知情同意書”內容1 .既往無使用碘劑發(fā)生不良反應的病史。2 .無甲狀腺功能亢進、嚴重腎功能不全、哮喘病史。3 .使用碘對比劑，可能出現不同程度的不良反應2。輕度不良反應：咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、尊麻疹、瘙癢、血管神經性水腫等。重度不良反應：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震

4、顫、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預測的不良反應。遲發(fā)性不良反應：注射碘對比劑1h至1周內也可能出現各種遲發(fā)性不良反應，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。4 .注射部位可能出現碘對比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。5 .使用高壓注射器時，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險。6 .如果出現上述任何不良反應的癥狀，請及時與相關醫(yī)師聯系（注明聯系電話）。7 .我已詳細閱讀以上告知內容，對醫(yī)護人員的解釋清楚和理解，經慎重考慮，同意做此項檢查。8 .簽署人包括患者或其監(jiān)護人；監(jiān)護人與患者關系；談話醫(yī)護人員。9 .簽署時間。不符合上述條件，又需要使用碘對

5、比劑者，建議簽署患者使用碘對比劑知情同意書”時，在上述內容基礎上增加針對該患者具體情況的相關條款。三、腎功能正?；颊哐軆仁褂玫鈱Ρ葎┰瓌t1 .對比劑使用劑量和適應證：按照產品說明書中確定的劑量范圍和適應證范圍。注意事項：盡量避免短時間內重復使用診斷劑量的碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次碘對比劑重復使用間隔時間>7do2 .使用方式：給藥途徑包括靜脈和動脈內推注、口服、經自然或人工或病理通道輸入。對比劑經血管外各種通道輸入，有可能被吸收進入血液循環(huán)，產生與血管內用藥相同的不良反應或過敏反應3。3 .對比劑處理：碘對比劑存放條件必須符合產品說明書要求,使用前建議加溫至37C。4 .

6、患者水化：建議患者在使用碘對比劑前4h至使用后24h內給予水化，補液量最大100ml/h。補液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑4-7。在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關科室臨床醫(yī)師。四、具有對比劑腎病高危因素患者血.管內使用碘對比劑注意事項1.對比劑腎病概念：對比劑腎病是指排除其他原因的情況下，血管內途徑應用對比劑后3d內腎功能與應用對比劑前相比明顯降低。判斷標準為血清肌酊升高至少44區(qū)mol/L（5g/L）或超過基礎值25%8-12。2.對比劑腎病高危因素3-6,13-17:（1）腎功能不全（血清肌酊水平升高，有慢性腎臟病史或腎小球濾過率（GFR）估算值60ml?min-1?1.73m-

7、2,建議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功能）18-19;（2）糖尿病腎?。唬?）血容量不足；（4）心力衰竭；（5）使用腎毒性藥物，非爸體類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物；（6）低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；（7）高齡（年齡70歲）；（8）低鉀血癥；（9）副球蛋白血癥。3 .針對具有高危因素患者碘對比劑腎病的預防4,6-8,16,20-21:（1）給患者補充足夠的液體，按前述方法給患者水化。天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據患者液體額外丟失量的多少，適當增加液體攝入量。關于補液量，在特殊情況下（如心力衰竭等），建議咨詢相關臨床醫(yī)師。（2）停用腎毒性藥物至少24h再使用對比劑。（3）盡量選用不需

8、要含碘對比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法。（4）避免使用高滲對比劑及離子型對比劑。（5）如果確實需要使用碘對比劑，建議使用能達到診斷目的最小劑量。（6）避免短時間內重復使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間7do（7）避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓神利尿劑。4 .應擇期檢查的情況3,11:（1）具有上述任何1種或多種高危因素的患者；（2）已知血清肌酊水平異常者；（3）需要經動脈注射碘對比劑者。對于擇期檢查的患者，應當在檢查前7d內檢查血清肌酊。如果血清肌酊升高，必須在檢查前24h內采取以上預防腎臟損害的措施。如有可能，考慮其他不需要使

9、用含碘對比劑的影像檢查方法。如果必須使用碘對比劑，應該停用腎毒性藥物至少24h,并且必須給患者補充足夠液體。5 .急診檢查3,11:在不立刻進行檢查就會對患者造成危害的緊急情況下，可不進行血清肌酊檢查；否則都應當先檢查血清肌酊水平。6 .診斷使用碘對比劑建議3,7,9-10,20-21:（1）應用非離子型對比劑；（2）使用等滲或低滲對比劑。7 .使用碘對比劑與透析的關系4,6-7:不推薦和不建議將使用碘對比劑與血液透析和（或）腹膜透析時間關聯。使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進行透析8 .糖尿病腎病患者使用碘對比劑注意事項：在碘對比劑使用前48h必須停用雙服類藥物；碘對比劑使用后至少48h巳腎

10、功能恢復正常或恢復到基線水平后才能再次使用3-5,7,14。五、碘對比劑非腎毒性反應（一）碘對比劑血管外滲1 .碘對比劑血管外滲的原因：（1）與技術相關的原因：使用高壓注射器；注射流率過高。（2）與患者有關的原因：不能進行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）靜脈引流受損。2 .預防對比劑血管外滲的措施2:靜脈穿刺選擇合適的血管，細致操作；使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管；對穿刺針頭進行恰當固定；與患者溝通，取得配合。3 .碘對比劑血管外滲的處理2,11:（1）輕度外滲：多數損傷輕微，無需處理。但要囑咐患者注意

11、觀察，如外滲加重，應及時就診。對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。（2）中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對于中、重度外滲患者的處理：抬高患肢，促進血液回流。早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5mg/次，3次/d,連用3d必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。（二）碘對比劑全身不良反應2,11有資料顯示，動脈內使用碘對比劑發(fā)生不良反應的概率比靜脈內使用高，應予注意。1 .全身不良反應的危險因素：（1）有使用碘對比劑全身不良反應的既往史，

12、癥狀包括尊麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等；（2）哮喘病史；（3）與治療現疾病有關藥物引起的過敏反應。2 .使用對比劑檢查室必須常備的搶救用品：（1）檢查室中必須準備的器械：裝有復蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車。血壓計、吸痰設備、簡易呼吸器等。（2）檢查室中必須備有的緊急用藥：必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶，1:1000的腎上腺素、組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明卜地塞米松、阿托品、生理鹽水或格林氏液、抗驚厥藥（如地西泮等）。3 .針對碘對比劑不良反應處理措施：（1）預防：建議使用非離子型碘對比劑和不推薦預防性用藥（目前尚無確切的證據表明，預防性用藥可以降低

13、過敏反應或不良反應的發(fā)生概率，故不推薦預防性用藥4）?；颊咦⑸鋵Ρ葎┖笮枇粲^30min才能離開檢查室。（2）建立應急通道：建立與急診室或其他臨床相關科室針對碘對比劑不良反應搶救的應急快速增援機制，確保不良反應發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時趕到搶救現場進行搶救。（3）不良反應的處理措施：對于輕微的不良反應，根據情況給與對癥治療。對于需要使用藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理。對于出現氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。臨床醫(yī)師到現場前，影像檢查室的醫(yī)護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅

14、速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。六、使用碘對比劑禁忌證2,11（一）絕對禁忌證有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現的患者不能使用含碘對比劑。建議：（1）使用碘對比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進。（2）甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應咨詢內分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對比劑。如果內分泌科醫(yī)師確認可以使用碘對比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。（3）注射含碘對比劑后2個月內應當避免甲狀腺核素碘成像檢查。（二）應慎用碘對比劑的情況2,111 .肺及心臟疾?。悍蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對這些患者，建議使用低滲對比

15、劑或等滲碘對比劑，避免大劑量或短期內重復使用碘對比劑。2 .分泌兒茶酚胺的腫瘤：對分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜銘細胞瘤的患者，建議在靜脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導下口服口及B腎上腺受體阻滯劑；在動脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導下口服口及（3腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚節(jié)明注射液阻滯%受體功能。3 .妊娠和哺乳期婦女：孕婦可以使用含碘對比劑，但妊娠期間母親使用對比劑，胎兒出生后應注意其甲狀腺功能。目前資料顯示碘對比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。4 .骨髓瘤和副球蛋白血癥：此類患者使用碘對比劑后容易發(fā)生腎功能不全。如果必須使用碘對比劑，在使用碘對比劑前、后必須充分補液對

16、患者水化。5 .重癥肌無力：碘對比劑可能使重癥肌無力患者癥狀加重。6 .高胱氨酸尿：碘對比劑可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，應慎用。七、碘對比劑血管外的使用1 .用途：竇道或痿管造影；其他體腔造影，如關節(jié)腔造影、子宮輸卵管造影、間接淋巴管造影、膽道T管造影、逆行胰膽管造影、消化道口服造影等。2 .禁忌證：既往對碘對比劑有嚴重過敏反應者、明顯的甲狀腺功能亢進、嚴重的局部感染或全身感染而可能形成菌血癥的患者、急性胰腺炎患者禁止使用碘對比劑。3 .不良反應及處理措施：（1）不良反應：碘對比劑血管外應用可能被吸收，產生與血管內給藥相同的不良反應或過敏反應。（2）處理措施：輕微癥狀可以在數天內自動消

17、失，可不予以處理。反應嚴重者，處理措施同血管內用藥。頸類對比劑使用規(guī)范i、適應證1. X線檢查：食管、胃、十二指腸、小腸及結腸的單對比和氣鋼雙對比造影檢查。2. CT檢查：胃腸道CT檢查（需要產品說明書標注本適應證）。二、禁忌證1 .禁用口服頸劑胃腸道檢查的情況：（1）有使用鋼劑不良反應的既往史；（2）急性胃腸道穿孔；（3）食管氣管痿；（4）疑有先天性食管閉鎖；（5）近期內有食管靜脈破裂大出血；（6）咽麻痹；（7）有明確腸道梗阻。有以上禁忌證的患者，可以考慮使用水溶性碘對比劑。2 .慎用口服領劑胃腸道檢查的情況：（1）急性胃、十二指腸出血；習慣性便秘。3 .慎用鋼劑灌腸檢查的情況：（1）結腸梗

18、阻；（2）習慣性便秘；（3）巨結腸；（4）重癥潰瘍性結腸炎；（5）老年患者（如必須檢查，建議檢查后，將腸道鋼劑灌洗清除）。4 .慎用鋼劑的情況：（1）孕婦及哺乳期婦女（用藥安全性尚缺乏資料）；（2）新生兒及兒童，應減少用量（根據產品說明書標出的安全劑量）。三、使用鋼劑的注意事項鋼劑檢查前3d禁用韌劑及鈣劑。四、并發(fā)癥及處理措施1 .有禁忌證患者：建議用水溶性碘對比劑。2 .不良反應及處理：（1）胃腸道活動能力下降，鼓勵患者口服補液；（2）誤吸，大量誤吸需要立即經支氣管鏡清洗，同時胸部理療并預防性應用抗生素；（3）靜脈內滲，注射對比劑時應密切觀察注射部位，早期識別并仔細觀察。如出現此種情況，應用

19、抗生素及靜脈補液,同時緊急對癥處理。針對比劑使用指南一、使用針對比劑前的準備1 .針對比劑過敏試驗：如產品說明書無特別要求，無需過敏試驗。2 .建議簽署知情同意書：簽署知情同意書之前，醫(yī)師和護土應當：（1）向患者或其監(jiān)護人詳細告知對比劑使用的適應證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應和注意事項。（2）詢問患者是否有使用針劑出現重度不良反應及與現疾病治療有關的用藥過敏病史。（3）需要高度關注的相關疾病：腎功能不全，腎功能不全患者，使用針對比劑需要謹慎和采取必要措施；糖尿病腎病，糖尿病患者是否可以注射針對比劑需要咨詢內分泌?？漆t(yī)師。二、推薦軌對比劑使用患者知情同意書”內容1 .既往無使用針對比劑不良反應史

20、。2 .無嚴重腎功能不全。3 .可能出現的不適和不同程度的過敏或不良反應。輕度不良反應：一過性胸悶及鼻炎、咳嗽、惡心、全身發(fā)熱、尊麻疹、瘙癢、血管神經性水腫、結膜炎、噴嚏。重度不良反應：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等。遲發(fā)性不良反應：腎功能不全的患者注射針對比劑后可能會引起四肢皮膚的增厚和硬化，最后可造成關節(jié)固定和攣縮，甚至可能引起致死性腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）。4 .注射部位可能出現對比劑漏出，個別患者可能引起皮下對比劑積存，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等；極個別患者可能發(fā)生非感染性靜脈炎。5 .使用高壓注射器時，存在注射針頭脫落、注射部位

21、血管破裂的潛在危險。6 .注射部位及全身可能出現其他不能預測的不良反應。7 .如果出現不良反應，請與相關醫(yī)師聯系。8 .我已詳細閱讀以上告知內容，對醫(yī)護人員的解釋清楚和理解，經慎重考慮，我同意做此檢查。9 .簽署人包括患者或監(jiān)護人；監(jiān)護人與患者關系；談話的醫(yī)護人員。10 .簽署時間。不適合上述情況，又需要使用針對比劑者，建議簽署欽對比劑使用患者知情同意書”時，在上述內容基礎上增加針對該患者具體情況的相關條款。三、針對比劑不良反應及處理1 .一般不良反應2:出現不良反應者極少，并且絕大多數癥狀輕微。常見癥狀有頭痛、惡心、發(fā)熱感、味覺改變等，可自行緩解。嚴重不良反應罕見，癥狀包括寒顫、驚厥、低血壓

22、、喉頭水腫、休克等。處理參照碘過敏處理措施。2 .針對比劑與NSF:（1）NSF的概念22-25:腎功能不全患者中發(fā)生的一種廣泛的以組織纖維化為特征的系統(tǒng)性疾病，通常會引起四肢皮膚的增厚和硬化，最后常常造成關節(jié)固定和攣縮，甚至可導致死亡。（2）針對比劑NSF的高危因素2,22-25:急慢性腎功能不全（GFR<30ml?min-1?1.73m-2）。肝腎綜合征及肝移植圍手術期導致的急性腎功能不全。超劑量或重復使用針對比劑。3 .不良反應的預防24-25:（1）嚴重腎功能不全患者應慎用針對比劑，如果不用增強MRI就可以提供足夠的診斷信息，應避免增強，只進行平掃即可；（2）使用劑量不能超過對比

23、劑產品說明書推薦的劑量；（3）避免短期內重復使用；（4）患者診斷為NSF或者臨床懷疑NSF,不主張使用任何錢類對比劑；（5）孕婦不要使用針對比劑；（6）注射對比劑時，盡量避免藥液外滲。4 .針對比劑外滲的處理1:（1）輕度滲漏：多數損傷輕微，無需處理，但需要囑咐患者注意觀察，如果有加重，應及時就診。對個別疼痛較為敏感者，局部給予普通冷濕敷。（2）中、重度滲漏：可能引起局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。處理措施：抬高患肢，促進血液的回流。早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24h后改為硫酸鎂保濕熱敷，或者黏多糖軟膏等外敷；也可以用0.05%地塞米松局部濕敷。對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基

24、礎上口服地塞米松5mg/次，3次/d,連續(xù)服用3d。必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。四、正常腎功能患者使用針對比劑方法1 .適應證：（1）中樞神經（腦及脊髓）、腹部、胸部、盆腔、四肢等人體臟器和組織增強掃描；（2）增強MR血管成像（MRA）;（3）灌注成像。不推薦使用針對比劑代替碘對比劑進行X線檢查。2 .禁忌證：對針對比劑過敏者。3 .針對比劑使用劑量：建議按照產品說明書確定使用劑量。五、腎功能不全患者使用針對比劑注意事項1 .腎功能不全的判斷標準：（1）GFRW30ml?min1?1.73m-219（建議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功能）；（2）需要透析者。2 .腎功能不全患者使用針對比劑

25、原則：（1）腎功能不全患者只有權衡利弊后，在確有必要的情況下才能使用鈕類對比劑。（2）盡量選擇其他替代的影像檢查方法，或者選擇能夠提供臨床診斷所必須信息且潛在危險比較小的非影像檢查方法。（3）如果必須使用針對比劑進行MR檢查，建議使用能達到診斷需求的最低劑量。（4）建議與患者或其監(jiān)護人簽署知情同意書的內容除了常規(guī)外，還應包括使用針對比劑的價值、危險性和可能的替代檢查方法，如果出現可能與針對比劑有關的異常反應，及時與相關的醫(yī)師聯系。GFR在1530ml?min-1?1.73m-2之間的患者，可以謹慎的進行血液透析（目前還沒有足夠的證據支持腎功能不全患者進行透析可以預防或治療NSF）3 .針對比劑

26、與透析：建議需要血液透析維持的患者，使用針對比劑3h內行血液透析，在臨床安全允許條件下24h內行第2次血液透析。鐵類胃腸道對比劑使用指南一、胃腸道MR鐵類對比劑劑型及用法胃腸道鐵類對比劑的劑型為泡騰顆粒。使用方法和劑量按照產品說明書的要求。二、適應證和禁忌證1 .適應證：胃、十二指腸及空腸MR造影成像。2 .禁忌證：（1）鐵劑過剩正在治療者；（2）鐵劑過敏者；（3）確診或懷疑完全腸梗阻或腸穿孔的患者。三、使用鐵劑時需要注意的事項慎用的情況：（1）消化性潰瘍；（2）大腸炎癥性疾??；（3）局部性腸炎；其他胃腸道損傷患者；（5）兒童、孕婦、產婦、哺乳期婦女及可能懷孕的婦女（兒童和孕婦用藥的安全性尚未確定）；（6）高齡者因生理功能低下，應用對比劑時也應特別小心。四、不良反應使用胃腸道鐵類對比劑不良反應少見；而且多數情況下癥狀較輕微，可出現惡心、嘔吐、食欲下降、胃部不適、腹脹和腹瀉。給藥后大便呈黑色，屬正?，F象，可能出現潛血假陽性。CO2對比劑使用指南26-35-i、適應證1.部分碘對比劑禁忌者：腎功能不全或對碘對比劑有不良反應而需造影檢查的患者。2.動脈DSA:降主動脈以下各部位的動脈血管DSA檢查、鎖骨下動脈以遠的上肢動脈DSA檢查。3 .靜脈DSA:各部位的外周靜脈、下腔靜脈DSA檢查。4 .經皮超細針（2621C）穿刺