臨床能力評估（課堂PPT）

1、1臨床能力的評量臨床能力的評量2Model of competenceCognitionknowledgeBehaviourSkills/ attitudesProfessional authenticityMiller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S67.3Measurement of each level of the modelActionPerformanceCompetenceKnowledge360-

2、Degree4臨床能力評估工具分類 筆試paper-based test MCQ, short essay. 口試oral examination Standardized oral exam, CbD/CSR . 情境模擬simulation OSCE, simulator, screen-based simulation, virtual reality. 實地評核workplace-based evaluation DOPS, Mini-CEX, PAT, patient survey, MSF(360。).5OSCEO Objective 客觀的All the candidates a

3、re presented with the same test the same testStructuredClinical examinationS Structured有結(jié)構(gòu)的The marking scheme for each station isstructuredstructuredSpecific skill modalitiesare tested at each station, eg. History taking, Clinical examination, Explanation, ProceduresC ClinicalE Examination臨床測驗Test o

4、f performance of clinical skills: not a test of knowledgeThe competence of “Show How”6OSCE定義及發(fā)展 OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是以操作為基礎(chǔ)的測驗” 1975年由英國Dundee大學Dr. R.M. Harden提出 它是一種在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人甚至病人來測試醫(yī)學生臨床能力的考核方法 同時它也是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估的方法 。7OSCE考試內(nèi)容 病史詢問(History taking) 身體檢查(Phy

5、sical examination) 溝通技巧(Communication skill) 咨商衛(wèi)教(Counseling & Patient teaching skill) 臨床數(shù)據(jù)整合分析(Information gathering& processing) 操作型技術(shù)(例如:插管、打石膏、內(nèi)診.)注注:此項不適用于標準病人此項不適用于標準病人8OSCE的進行?在執(zhí)行時學生須要跑經(jīng)一連串的考站(stations)每一考站學生會被要求作出一些明訂的任務(wù)學生表現(xiàn)的分標準在考前即須小心設(shè)計學生表現(xiàn)的評分是由考官(有時是病人)按著結(jié)構(gòu)化的評分表來打分數(shù)考官與學生之間的互動須小心調(diào)控，通常僅限于提供指

6、引或回答疑問每一考站通常耗時至分鐘（但也有長達30分鐘者)常采用標準化病人及模擬設(shè)備9OSCE考場的基本結(jié)構(gòu)第1站第2站第3站第4站第5站第6站第7站第8站第9站第10站第11站第12站站數(shù)?一次OSCE，約12站才適當，測驗的信及效度才夠10標準病人的定義 所謂標準化病人(standardized patient)是指經(jīng)由專業(yè)醫(yī)護人員指導，經(jīng)過訓練的人，依照個案劇本演出病人的角色。 標準化病人能將所需扮演特定的病人客觀且逼真的表演出來，并且表演內(nèi)容具有標準一致化的特性，不因時間和對象而有改變。 標準病人需經(jīng)過訓練，也會對學生的表現(xiàn)以病人的觀點給予回饋意見。11建立OSCE制度的步驟確定OSC

7、E實施目的、對象與模式臨床教師研習：模式介紹與建立共識標準病人計劃：一致性與真實性教師成長進行個案開發(fā)：制作指引、個案模式、個案審查與選用、評分標準進行OSCE測驗及回饋進行錄像、教師及學生問卷調(diào)查收集及分析OSCE獲得資料制作教師指引、學生指引、教學指引(醫(yī)學教育學會進行中)建立改進、研發(fā)、應(yīng)用機制12一般醫(yī)學測驗型OSCE各站主題溝通技巧:對解釋異常報告及衛(wèi)教例如Hypercholesterolemia溝通技巧:例如報告壞消息病史詢問及病歷寫作:例如腹痛傳染病通報實證醫(yī)學(EBM)擬出一個治療性的問題的PICO架構(gòu)文獻搜尋及證據(jù)等級評估臨床技能:例如Airway處理臨床技能:例如Defib

8、rillation & cardioversion臨床技能:例如關(guān)節(jié)抽液及注射13Blueprint of OSCE站別History SkillsPE SkillsInterpretationSkillsProceduralSkillsCommunication SkillsAttitudes14OSCE測驗站: 18站標準病人測驗站標準病人測驗站(10)心臟內(nèi)科測驗站胸腔內(nèi)科測驗站腸胃科測驗站新陳代謝測驗站神經(jīng)內(nèi)科測驗站一般外科測驗站胸腔外科測驗站婦產(chǎn)科測驗站精神科測驗站小兒科測驗站操作技能測驗站操作技能測驗站(6) 耳鼻喉科測驗站 眼科測驗站 婦產(chǎn)科測驗站 內(nèi)科測驗站(NG+BP) 護理

9、測驗站(IV注射) 泌尿科測驗站(放置導尿管)判讀測驗站判讀測驗站(2)醫(yī)學影像測驗站(胸部X光判讀)急診測驗站(EKG判讀)例例15測驗站主題：咳嗽、胸痛、呼吸不順測驗站主題：咳嗽、胸痛、呼吸不順 陳先生/女士，60歲，商場經(jīng)理，因長期咳嗽，胸部有悶痛，呼吸不順暢，因近日咳嗽加劇，經(jīng)朋友介紹前來內(nèi)科門診就診。 受試者的任務(wù)受試者的任務(wù) ：您有：您有9 9分鐘時間完成以下任務(wù)分鐘時間完成以下任務(wù): :詢問病史，厘清可能導致咳嗽、胸悶與呼吸不順暢的病因為此病患執(zhí)行相關(guān)的理學檢查1.如需進一步安排其他檢查，請說明檢查的必要性，并征詢他接受檢查的意愿例例16測驗站主題：急性腹痛測驗站主題：急性腹痛魏

10、先生/女士是一位50歲的銀行中級主管，因為腹痛而到醫(yī)院看診。體溫: 37.6 心跳: 85 /min血壓: 140 / 80呼吸: 14 /min 受試者的任務(wù)受試者的任務(wù) ：您有：您有9 9分鐘時間完成以下任務(wù)分鐘時間完成以下任務(wù): :問診病史依照病史做必要的理學檢查(含rebound tenderness, Murphys sign, Psoas test , Obturator sign)對患者討論檢查結(jié)果或病情診斷，需要而進行的下一步的處置。例例17理學檢查-Murphy Sign一、目的:測試考生是否能正確地作出Murphy sign二、題目:這是一位35歲的男性患者，因今早發(fā)生右上

11、腹劇痛及發(fā)燒而至本院急診就醫(yī)，請測試其Murphy sign為陽性或陰性。（請注意看診禮儀及病患衛(wèi)生）準備事項：1.標準病患2.干洗液例例18Murphy Sign評分學員姓名：_部門：_級別：_項目滿分分數(shù)得分1.向患者作自我介紹1( )2.檢查前洗手2( )3.先找出右上腹疼痛部位1( )4.手置于疼痛部位下方1公分處1( )5.請患者深呼吸1( )6.作正確之判讀1( )總分7( )結(jié)果：_考官：_及格(= 5)不及格( 5)日期：_例例19OSCE評分及格標準 相對標準Relative (norm-referenced)Relative (norm-referenced) 考生前80%

12、 絕對標準Absolute (criterion-referenced)Absolute (criterion-referenced) 訂定一定需完成PASS之項目 以醫(yī)療照顧之安全為基準決定 OSCE以絕對標準為宜20OSCE reliability issue 測驗站愈多信度愈好 25站8小時的OSCE可有最佳信效度，但時間及空間上均不易做到 自2004年Canada 將20站減為12站并未顯示減損信度的數(shù)據(jù)評估,以10-12站為合理之安排(每站8分鐘，2分鐘回饋，1分鐘移動)Mark H. Swartz, M.D.Mark H. Swartz, M.D.21OSCE的優(yōu)點 提供安全的學習

13、環(huán)境 可得到立即的回饋 評量內(nèi)容彈性大 評量結(jié)果客觀、可信度高 確實反映學員臨床能力，彌補筆試之不足 以病人為中心 不僅是一評量方式，也可作為教學方法22Mini-CEXMini-CEX 迷你床演評 mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX)mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX) 程 師直接觀察學員( (住院醫(yī)師住院醫(yī)師) )在在病人身上執(zhí)病人身上執(zhí)診診為為 評估項目：醫(yī)面談，身體檢查，人道專業(yè)，床判斷，咨商衛(wèi)教，組織效能等6 6項并加以回饋項并加以回饋 耗時：觀察診為(15-20(15-20分鐘分

14、鐘); );回饋與評回饋與評(5-10(5-10分鐘分鐘) ) 由學員找?guī)煈?yīng)試23Mini CEX執(zhí)行方式時間時間人員人員事情事情地點地點物件物件隨時、每次約1520分鐘一位臨床老師一位學員一位病患觀察學員臨床技能病房、門診、急診、ICU評量紀錄單24DOPS Direct Observation of procedural Skills 操作型技術(shù)評量表 由評分者直接觀察受訓者實務(wù)性技術(shù)的技巧并給予評量25以DOPS 之Procedures Venipuncture IV Cannulation Arterial puncture Blood culture Subcutaneous inj

15、ection Intradermal injection Intramuscular injection IV injection Perform and interpret spirometry Urethral catheterization Nasogastric tube insertion Intubation Use of local anesthetics Airway care26DOPS的評分項目對適用狀況相關(guān)解剖與技術(shù)程序展現(xiàn)了解取得 informed consent展現(xiàn)妥善準備程序妥善止痛或安全鎮(zhèn)靜具程序所需之技能無菌技術(shù)必要時尋求協(xié)助程序后序管理溝通技巧考慮病人感受與專

16、業(yè)性執(zhí)行程序的整體能力27CbD/CSR Case-based Discussion (CbD) in England Chart stimulated Recall Oral Examination (CSR) in USA and Canada A kind of standardized oral examination由考生準備自己記錄的病歷或病歷摘要由接受過訓練及有經(jīng)驗的教師12位負責考問考問內(nèi)容: 安排各種檢查的理由 檢查的判讀 臨床發(fā)現(xiàn)的代表意義 診斷 治療計劃等考試時間:為5-10分鐘考試病歷:共考3-6本病歷或癥摘28360oevaluation / MSF 360-Degr

17、ee Evaluation in USA and Canada 由最近經(jīng)常接觸被評量者的人評分 評分者可包括: 上-主治醫(yī)師、護理長、總住院醫(yī)師 下-實習醫(yī)師、見習醫(yī)師 左-其他住院醫(yī)師、護理人員 右-病人、家屬 Multi-source feedback in England PatientPatient survey (or patient satisfaction questionnaire in USA) PeerPeer assessment tool (PAT) TeamTeam assessment of behavior (TAB) 由學員提名評分者 包括:導師、教師、護理、同

18、儕及其他醫(yī)療人員29Patient survey 調(diào)查病人對醫(yī)院、門診、住院回診的滿意度 針對醫(yī)師/護理人員的不同面向做評估 病人照護能力 回診時間 治療計劃 服務(wù)態(tài)度30Peer assessment tool -PAT 評量項目范例能辯識問題能訂妥當處置計劃了解自己之權(quán)限能對疾病之社會心理層面作反應(yīng)能妥善使用資源時間及優(yōu)先級安排妥當壓力處理能力執(zhí)行技術(shù)正確愿意且有效指導同事與病人之溝通與照顧者家屬溝通尊重病人的隱私與同事之語言溝通與同事之文字溝通能他人之貢獻與價值可得性及可信性31Portfolio/ passport Portfolio學習歷程 Passport學習護照 Procedur

19、e, Operative or Case Logs 由學員匯集各項學習的證明及成果32Standardized oral Examination 使用18-60個真實病例做表現(xiàn)評估 考問老師必須先接受過口試訓練 考問老師先陳述一個病例再提出臨床考題 每一病例的考問時間為3-5分鐘33Paper-based test Written examination Multiple choice questions (MCQs) Short essay Psychometric qualities/ Construct validity Formative/ summative Quiz/ national licensing exami