2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑

1、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為2型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10:E11.700）進(jìn)行高血糖控制及并發(fā)癥治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）。明確有糖尿病診斷；有以下2種或2種以上并發(fā)癥者；1） .出現(xiàn)以下任何一條通?？紤]其腎臟損傷是由糖尿病引起的：（ 1）

2、蛋白尿；（ 2）肌酊（或EGRF升高；（ 3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。2） .出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。3） .出現(xiàn)以下任何一條考慮其周圍神經(jīng)病變是由糖尿病引起的：存在周圍神經(jīng)病變的臨床和（或）電生理的依據(jù)；排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因（慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等）。4） .出現(xiàn)以下任何一條考慮其周圍血管病變是由糖尿病引起的：（1）有代謝性高血壓：其特點(diǎn)是糖代謝紊亂先于

3、高血壓；心臟表現(xiàn)：出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣喘，心臟擴(kuò)大，心率增快并固定，心音低鈍、頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇指發(fā)紺，肝脾腫大等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心力衰竭、無(wú)痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死；下肢血管表現(xiàn)：患者皮膚溫度降低，皮膚顏色改變，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、下肢潰瘍或壞死，行走不能持久，行走時(shí)乏力感加重，休息2-3分鐘后可緩解，逐漸可出現(xiàn)間歇性跛行。隨著病變的進(jìn)展出現(xiàn)靜息痛和肢體疼痛。（2）或有體格檢查、輔助檢查顯示血管病變：動(dòng)脈血管內(nèi)膜中層厚度增厚；多普勒踝動(dòng)脈/踝肱指數(shù)/經(jīng)皮氧分壓提示缺血或低灌注；CT/MRI檢查提示缺血或出血，CTAMRAI示有血管病變；或指壓試驗(yàn)陽(yáng)性，肢體抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。（三）治療方案

4、的選擇及依據(jù)。根據(jù)2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年），根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）等。1. 一般治療：（ 1）糖尿病知識(shí)教育；（ 2）飲食治療；（ 3）運(yùn)動(dòng)療法。2. 藥物治療：（ 1）口服降糖藥和（或）胰島素治療控制血糖；（ 2）控制血壓且需達(dá)到控制目標(biāo)值；（ 3）生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；（ 4）抗血小板藥物治療，改善血凝，血管重建改善血供；（

5、 5）控制蛋白尿,透析治療和移植；（ 6）抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，必要時(shí)激光光凝治療；（ 7）抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂類藥物、改善微循環(huán)藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及改善神經(jīng)痛藥物。3. 其他治療必要時(shí)行周圍血管介入治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為<18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合2型糖尿病伴多并發(fā)癥ICD-10：E11.700疾病編碼。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變、非3. 達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病伴多并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理

6、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（ 2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3A儲(chǔ)），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（ 3）肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；（ 4）糖化血紅蛋白（HbA1。和糖化血清蛋白（或果糖胺）；（ 5）口服糖耐量試驗(yàn)，饅頭餐、正常餐試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；（ 6）胸片、心電圖、腹部彩超。2. 并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈

7、和下肢血管彩超等。3. 根據(jù)患者病情還要增加以下檢查項(xiàng)目：（ 1） ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測(cè)定，血乳酸；（ 2） 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA冠狀動(dòng)脈造影，頭顱MRI+MRA3）震動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比（必要時(shí)趾肱比TBI）檢查；（ 4）必要時(shí)行血管CTA或MR即查。（ 5）腎臟活檢及病理；（ 6）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查；必要時(shí)可行病原學(xué)檢查及藥物敏感性檢測(cè)。（七）選擇用藥。1. 降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物或其他種類降糖藥物。2. 控制血壓藥物：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥。3. 對(duì)癥治療藥物

8、：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物及中成藥等。4. 腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透析、腎臟移植等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。2. 降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無(wú)低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達(dá)標(biāo)或血壓趨于穩(wěn)定。3. 完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開(kāi)始對(duì)癥治療。4. 沒(méi)有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3