慢性腎功能衰竭教案

1、僅供個人參考新鄉(xiāng)醫(yī)學院教案首頁教研室：內科學教師姓名：許清玉課程名稱內科學授課專業(yè)和班級臨床醫(yī)學本科2001級授課內容慢性腎衰竭授課學時2學時教學目的1、掌握慢性腎衰竭的分期標準、臨床表現及其產生原理。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據、治療原則。3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、促使病情惡化的因素、 透析療法。教學重點慢性腎衰竭分期、進展的危險因素、臨床表現和治療教學難點鑒別診斷焦距教具 和媒體使 用多媒體教學方法啟發(fā)，圖片，講解教學過程病因5分鐘進展的危險因素與發(fā)病機制10分鐘臨床表現25分鐘診斷與鑒別診斷12分鐘預防與治療28分鐘講授新進 展內容1、三級預防在慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展的意義。2

2、、慢性腎衰竭營養(yǎng)治療的新進展。3、慢性腎衰竭腎臟替代治療的新進展。慢性腎衰竭Chronic renal failure CRF 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎 臟病科 許清玉 定義 】1、 慢性腎衰竭是各種CKD 持續(xù)發(fā)展的共同轉歸，是一個疾病或綜合征。其主要表現為血液中代謝廢物潴留，水、電解質，酸堿平衡失調和其引起的全身各系統(tǒng)癥狀2、 慢性腎臟病(chronic kidney disease CKD )1 .腎損害3個月，有或無GFR降低。1) 腎臟病理形態(tài)學異常；或2) 具備腎損害的指標：血、尿異常或影像學檢查異常2. GFR60ml/min M個月，有或無腎損害表現腎臟功能】功能減退的分期慢性

3、腎衰竭分期】腎功 能代 償期：GFR降至正常的50%80%,無癥狀腎功能失代償期：GFR降至正常的20 %50%,血肌酊升高(<442小 mol/L)， 乏力、 食欲減退或輕度胃部不適有時出現貧血 等。腎功能 衰竭期：GFR低至正常的10 %20 %,血肌酊顯著升高(451-707 pmol/L),癥狀明顯,乏力、消化道癥狀突出，貧血嚴重， 代酸，水、電解質紊亂。尿毒 癥期：GFR低于正常的10%,血肌酊707叩ol/L,腎衰的臨床表現和血生化異常顯著病因 】國外糖尿病腎病-高血壓腎病 -腎小球腎炎-多囊腎中國慢性腎炎-糖尿病腎病-高血壓腎病-梗阻性腎病-多囊腎-狼瘡腎慢性腎衰竭進展的危

4、險因素】1、 慢性腎衰竭漸進性進展的危險因素1. 高血糖控制不良2. 高血壓控制不滿意3. 蛋白尿4. 低蛋白血癥5. 吸煙6. 其它：貧血、高脂血癥等2、 慢性腎衰竭急性加重的危險因素1. 根底病的復發(fā)或加重2. 有效循環(huán)血量不足3. 腎臟供血急劇減少4. 嚴重的高血壓5. 腎毒性藥物應用6. 尿路梗阻7. 嚴重感染8. 與 CRF 程度不相稱的貧血9. 高鈣血癥等發(fā)生機制】1、 慢性腎衰竭進展的發(fā)生機制1. 腎小球高濾過學說: 80 年代， Brenner 提出的高血流動力學說，認為高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導致腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因。2. 腎小管高代謝學說:

5、 已有研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的預后與腎小管間質病變的存在及其損傷程度有關。此外， 腎小管-間質的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此， 腎小管-間質的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。3. 腎組織上皮細胞表型轉化的作用:腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞、腎間質成纖維細胞在細胞因子或炎癥因子的誘導下轉變?yōu)榧〕衫w維細胞。4. 某些細胞因子的作用：ECM 合成增多，降解減少致基質聚集2、 尿毒癥癥狀的發(fā)生機制1. 尿毒癥毒素不是所有體內濃度增高的物質都籠統(tǒng)的稱為尿毒癥毒素，必須是體液中濃度必須明顯增高、高濃度的該物質與特的尿毒癥癥狀有關、動物實驗證實有類似毒性作用2. 為什么 C

6、RF 時出現尿毒癥癥狀1) 某些重要物質缺乏( “正氣衰” )EPO，1,25(OH)2D3 等營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦物質等2) 尿毒癥毒素的作用( “邪氣重” )小分子物質：尿素、氰酸鹽、肌酐、胍類、中分子物質：甲狀旁腺激素(PTH)大分子物質：2 MG、核糖核酸酶“新毒素” ： 瘦素(Leptin) 、糖基化終未產物(AGE) 、終末氧化蛋白 (AOPP) 、同型半胱氨酸(Hcy)臨床表現】一、 水、電解質代謝紊亂：1. 代謝性酸中毒當動脈血HCO3-<15mmol/L ，可以出現明顯的癥狀：食欲不振、嘔吐、虛弱無力、深大呼吸等，甚至昏迷。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考2 .鈉、水平衡

7、失調 主要表現為水鈉儲留，也可以表現為低血容量和 低鈉血癥。3 .鉀代謝紊亂4 .鈣和磷代謝紊亂主要表現為高磷血癥和低鈣血癥。5 .高鎂血癥二、蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂三、心血管系統(tǒng)的表現1 .高血壓和左心室肥厚2 .心力衰竭3 .尿毒癥性心肌病4 .心包病變5 .血管鈣化和動脈粥樣硬化冠脈疾病（臨床診斷）LVH （超聲診斷）CHF （臨床診斷）一般人群5%12%20 %5 %GFR降彳氐患者無資料25 %50 %無資料HD X40%75%40%PD X40%75%40%本資料來源于 SINO-MONICA研四、呼吸系統(tǒng)癥狀 由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管通透性增加、肺 充血可引起

8、尿毒癥肺水月中，肺部 X線出現蝴蝶翼的表現，透析可以迅速 改善癥狀。五、胃腸道癥狀 最早、最常見的癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等。6、 血液系統(tǒng)表現腎性貧血和出血傾向1. 促紅細胞生成素的相對缺乏（由腎皮質和外髓部分小管附近的纖維母細胞合成）2. 紅細胞壽命縮短3. 尿毒癥毒素及紅細胞生成抑制因子的作用4. 葉酸、 VitB12 和鐵缺乏5. 甲狀旁腺功能亢進：下調骨髓紅系干細胞上的EPO 受體表達6. 鋁中毒：損害鐵的轉移和利用，阻抑血紅素的合成7. 失血等7、 神經肌肉系統(tǒng)癥狀1. 外周神經系統(tǒng)肢端襪套樣分布的感覺、肢體麻木或不寧腿2. 中樞神經系統(tǒng)尿毒癥腦病8、 內分泌功能紊亂1. 腎臟本身

9、內分泌功能紊亂2. 下丘腦-垂體內分泌功能紊亂3. 外周內分泌功能紊亂9、 骨骼病變1. 纖維性骨炎：PTH 致膠 原 基 質 破 壞 ， 被 纖 維 替 代2. 腎性骨軟化癥： 骨 化 三醇 不 足 或 鋁 中 毒 引 起 骨 組 織 鈣 化 障 礙 。3. 腎性生成不良： PTH 濃度 相 對 偏 低 、 某 些 成 骨 因 子 不 足 。4. 透析相關性淀粉樣變骨病：透析多年后，可能是微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致。診斷 】1、 確立腎衰2、 分出急慢性3、 弄清根底病4、 找出可逆因素鑒別診斷】1、 腎前性氮質血癥2、 急性腎功能衰竭3、 慢性腎衰急性加重4、 慢性腎衰合并急性腎衰【預防

10、】一、三級預防一級預防(Primary Prevention):積極預防，防止 CRF發(fā)生二級預防(Secondary Prevention):延緩早中期 CRF發(fā)展三級預防(Tertiary Prevention):防治尿毒癥并發(fā)癥，提高存活率二、早中期CRF的防治對策和措施1 .基本對策1)堅持病因治療；2)避免或消除CRF急劇惡化的危險因素；3)阻斷或抑制腎單位損害進行發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位2 .具體措施1)及時、有效的控制血壓2) ACEI和ARB的獨特應用3)嚴格控制血糖4)控制蛋白尿5)飲食治療6)其它：糾正貧血、排毒等【治療】一、慢性腎衰竭的營養(yǎng)治療1 .蛋白質：LPD(

11、0.6 0.8g/kg/d)2 .LPD + EAA(0.4 0.6g/kg/d)3 . LPD + a-KA4 .碳水化合物：(占總熱量的3/4)5 .維生素：B族，葉酸等6 .保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解，每日攝入熱量30-40kcal/kg/d(125.5 - 167.4kJ/kg/d )7 .必需氨基酸的作用8 . o-酮酸（a-KA）的作用1） 是氨基酸的前體（開同膠囊）2） 降低BUN ，促進蛋白合成，改善營養(yǎng)3） 無明顯致腎小球高濾過作用4） 增加鈣的攝入量，改善甲旁亢EAA 的適應證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質營養(yǎng)不良的發(fā)生.a酮酸與氨結合成相應的EAA,可利用一部

12、分尿素，減少血中尿素氮水平。慢性腎衰竭的藥物治療1. 糾正酸中毒和電解質紊亂1）糾正代謝性酸中毒：輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉1 -2 g,每日三次，如二氧化碳結合力低于13.5mmol/L ，伴有昏迷或深大呼吸，應靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L 。2）水鈉紊亂的處理：水月中者應限制鹽和水的攝入，可用速尿2 0 mg,每日三次。已透析者加強超濾和限制鈉水攝入。3）高鉀血癥的防治：高鉀血癥6.5mmol/L 0 %葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV （慢） 5 NaHCO3 100ml iv （ 5 分鐘完） 0%葡萄50l00ml+胰島素612U iv drop透析2. 高血壓的防治1） 高血

13、壓靶目標：130140/8085mmHg125/75mmHg （尿蛋白1g/d）2） 理想的降壓藥物：對腎臟毒副作用小對左室肥大有恢復或抑制作用對腎功惡化有延緩作用不得用于商業(yè)用途僅供個人參考3） 高血壓治療常用的藥物 利尿劑ACEIARB重用ACEI 和 ARB， 注意應用指征和副作用CCB宜選用長效制劑BBlockerso-Blockers血管擴張劑3. 貧血的治療1) 輸血、造血原料的補充2) 促紅素的應用：初始每周6000 單位，每月Hb 增長 12g/dl ，目標： 1112g/dl ，必須加用鐵劑和葉酸。應用EPO 有效指標：網織紅細胞增高4. 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療限

14、磷飲食、口服腸道磷結合藥、骨化三醇5. 防治感染1) 尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染的癥狀，僅有尿白細胞增多及細菌尿。2) 常見的腎外感染在呼吸道3) 應選用腎毒性最小的藥物4)劑量根據GF R調整三、 尿毒癥的替代治療：當慢性腎衰竭患者血肌酊707 gol/L,并有明顯的尿毒癥癥狀， 經內科保守治療效果欠佳時，則應進行腎臟替代治療。1. 血液透析：見效快，效果明顯，對殘腎破壞較大。2. 腹膜透析：比較平穩(wěn)，適合于老人、心血管功能不穩(wěn)定、糖尿病患者、小兒患者，對殘腎的保護作用優(yōu)于血液透析。3. 腎臟移植：最理想的腎臟替代治療方案。但費用昂貴，腎源難求，移植后藥物的副作用明顯。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden