涉及飲用水衛(wèi)生安全產品衛(wèi)生許可證申請表

1、涉及飲用水衛(wèi)生安全產品衛(wèi)生許可證申請表申請單位（公章）填表日期年月日成都市衛(wèi)生局制填寫說明1、本申請表用于消毒產品生產衛(wèi)生許可證新辦申請；2、填寫本表前，請認真閱讀有關法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；3、本表封面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應附情況說明；4、填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；5、本表“申請許可項目”欄應填寫擬申請生產經營范圍和產品種類；6、本表一式二份，下載時雙面打印。7、申請表除審批表和核準登記事項由受理機關填寫外其余均由申請人填寫。（一）申請登記事項產品名稱產品類別

2、產品規(guī)格/型號生產企業(yè)地址經濟性質法人代表或負責人聯系人申報單位地址經濟性質法人代表或負責人聯系人電話傳真郵編中報單位保證書本產品的生產企業(yè)和申報單位保證：本申請表中所申報的內容和所附中報資料均真實、合法，申報資料中產品相關數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如啟/、實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。生產企業(yè)（簽章）生產企業(yè)法定代表人簽字年月日中報單位（簽章）申報單位法定代表人簽字（二）提交申報材料目錄：申請需附資料（請在所提供資料的口內打口、許可申請表；/、省級衛(wèi)生監(jiān)督部門出具的生產能力現場審核意見；口、產品檢驗報告（附檢驗申請表、檢驗受理通知書、產品說明書、產品樣品

3、采樣記錄）；口、產品材料及配方；近、飲水機及供水設備類的產品應提供與飲用水接觸的主要材料的衛(wèi)生許可批件復印件或由省級以上衛(wèi)生行政部門認定的檢驗機構出具的檢驗報告原件；壬、生產工藝流程及簡述；口、生產設備清單；口、產品標簽（銘牌）、說明書（樣稿）；年、產品樣品和彩色照片；口0、企業(yè)標準（標準中應有符合要求的衛(wèi)生指標）；口1、工商營業(yè)執(zhí)照復印件和生產場所房屋所有權證明（或租賃證明）；口2、委托生產的，應提供委托合同。被委托方應有與委托產品同類產品的衛(wèi)生許可；口3、進口產品還需提供產品生產國（地區(qū)）允許生產銷售的證明文件、在華責任單；口4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他資料。以上材料（申請表除外）每頁均應加蓋申請單位公章，若所提交的申報材料為復印件的須標注“與原件相一致”。（三）受理、審查、核批登記事項衛(wèi)生監(jiān)督機構許可審核科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構負責人意見簽字：年月日衛(wèi)生局負責行政審核科室意見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領導簽字：年月日意見局長核批簽字：年月日（四）核準登記事項單位名稱：法定代表人或負