咳嗽咯血發(fā)紺評估課件

1、咳嗽咯血發(fā)紺評估第一頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估引入新課引入新課、上下呼吸道包括(boku)哪些結構？ 、肺通氣(tng q)、肺換氣生理過程？ 第二頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估咳嗽（cough）是機體保護性反射動作。咳嗽頻數(shù)則影響工作和休息，為病理性表現(xiàn)?？忍担╡xpectoration）指呼吸道內(nèi)病理性分泌物借助(jizh)咳嗽動作而排出體外的狀態(tài)?？人?k su) 咳痰定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第三頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估一、護理評估一、護理評估（一）健康史1評估咳嗽、咳痰的 原因：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜(xingm)疾?。?）循環(huán)

2、系統(tǒng)疾病等 可引起咳嗽咳嗽(k su) 咳痰定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷病例分析 患者，男， ，50歲，近半個月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低熱，去年冬季曾有咳嗽、咳少許白痰3個月，經(jīng)抗炎治療癥狀消失。吸煙20年，1包/日。查體：除體溫37.8均陰性，應首先考慮的診斷是：（慢性支氣管炎）第四頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估（二）身體狀況1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽發(fā)生時間3.咳嗽的音色(yns)4.痰的性狀和量5.咳嗽與咳痰的身體反應6.伴隨癥狀：咳嗽伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、哮鳴音等。 咳嗽(k su) 咳痰定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診

3、斷第五頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估（三）心理、社會(shhu)反應 評估咳嗽、咳痰病人有無因伴發(fā)發(fā)紺、呼吸困難、咯血等癥狀而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情緒反應，。評估其社會支持系統(tǒng)，因慢性反復發(fā)作的咳嗽、咳痰其社會交往活動是否受限，是否影響其正常工作和學習等。 咳嗽(k su) 咳痰定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第六頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估（四）相關診斷 檢查 評估血常規(guī)、血氣分析、痰液等實驗室檢查、胸部(xin b)影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結果。咳嗽(k su) 咳痰定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷 右上肺大葉性肺炎

4、第七頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估二、護理診斷二、護理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液黏稠或咳嗽無力或不能進行有效的咳嗽有關。2.活動無耐力：與長期頻繁咳嗽或機體組織缺氧有關。3.睡眠(shumin)形態(tài)紊亂：睡眠剝奪，與夜間頻繁咳嗽有關。4.知識缺乏：缺乏對疾病發(fā)作的預防及吸煙有害健康方面的知識。5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸?？人?k su) 咳痰定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第八頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估 咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象(xinxing)?？┭慷嗌俨灰?，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶

5、血?？┭?k xi)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第九頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估一、護理評估一、護理評估（一）健康史1.評估咯血的原因(yunyn)：（1）支氣管疾?。?）肺部疾?。?）心血管疾病（4）其他原因：急性傳染病、血液病、風濕病、肺出血、腎炎綜合征等可致咯血。支氣管擴張(kuzhng)肺結核咯血(k xi)定義健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估2.評估咯血年齡特征：青壯年咯血多見于肺結核、支氣管擴張癥、風濕性心臟病二尖瓣狹窄。40歲以上有長期吸煙史的咯血者，除見于慢性(mn xng)支氣管炎外，應警惕支

6、氣管肺癌的發(fā)生?？┭?k xi)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷右肺下葉背段周圍型肺癌第十一頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估（二）身體狀況（二）身體狀況.咯血臨床表現(xiàn)：少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性(jin xn)；短時間內(nèi)反復大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴重并發(fā)癥。2.咯血量的評估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。 中等量咯血：每日咯血量在100ml500 ml以上。 大量咯血：每日咯血量在500 ml(每次咯血量300 ml)或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。大量咯血主要見于支氣

7、管擴張癥、慢性纖維空洞型肺結核病人。 咯血(k xi)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十二頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估2.2.評估評估(pn )(pn )血液的來源：血液的來源：評估要點評估要點咯血咯血嘔血嘔血病因病因支氣管擴張癥、原發(fā)性支氣管擴張癥、原發(fā)性支氣管肺癌、肺結核、支氣管肺癌、肺結核、肺炎、風心病等肺炎、風心病等消化性潰瘍、急性胃粘消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅(qū)癥狀出血前驅(qū)癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽等等上腹部不適、惡心嘔吐上腹部不適、惡心嘔吐出血方式出血方式咯出咯出嘔出嘔出血中混有物血中混

8、有物痰、泡沫痰、泡沫食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液血液顏色血液顏色鮮紅鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅酸堿反應酸堿反應堿性堿性酸性酸性黑糞黑糞無，如咽下可有無，如咽下可有有，可為柏油樣便，有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日無血痰無血痰咯血(k xi)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十三頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估3、伴隨癥狀：咯血伴發(fā)熱、胸痛、膿痰、皮膚黏膜(ninm)出血、杵狀指（趾）等。4、咯血并發(fā)癥的評估大咯血(k xi)病人常見并發(fā)癥有：窒息失血性休克肺不張繼發(fā)感染咯

9、血(k xi)定義健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十四頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估 （三）心理、社會反應 無論咯血量多少，病人均可產(chǎn)生不同程度的心理反應，如焦慮、恐慌、恐懼等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量(dling)咯血不可產(chǎn)生恐懼感，引起交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)心跳加快、血壓升高、呼吸淺快、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等。 咯血(k xi)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十五頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估 （四）相關診斷檢查 評估血常規(guī)、血氣分析、全項生化(shn hu)等實驗室檢查，胸部X線或CT等影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查、結核菌素試驗

10、等檢查結果。咯血(k xi)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十六頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估二、護理診斷二、護理診斷 1.有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關。 2.有循環(huán)血量不足的危險：與大量咯血所致循環(huán)障礙有關。 3.有感染的危險：與血液潴留在支氣管有關。 4.焦慮：與反復咯血久治不愈或?qū)z查結果感到不安有關。 5.恐懼：與大量咯血或咯血不止有關。 6.體液不足：與大量咯血引起(ynq)循環(huán)血量減少有關。 7.潛在并發(fā)癥：休克?？┭?k xi)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十七頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估 紫

11、紺（cyanosis）也稱發(fā)紺，主要由于血液(xuy)中還原血紅蛋白增高（50g/L），引起皮膚、黏膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)稱為紫紺 紫紺紫紺(z n)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十八頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估一、護理評估一、護理評估（一）健康史1.評估發(fā)紺發(fā)生的一般(ybn)資料2.評估發(fā)紺發(fā)生的相關資料紫紺紫紺(z n)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第十九頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估（二）身體狀況1血中脫氧血紅蛋白增多(zn du)中心性發(fā)紺：溫發(fā)紺，除末梢發(fā)紺外，軀干皮膚也可見發(fā)紺，可伴有杵狀指(趾)，紅細胞增多。周圍

12、性發(fā)紺：冷發(fā)紺，肢端末梢部位發(fā)紺，加溫后，可消失。混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存。發(fā)紺(fgn)部位紫紺紫紺(z n)定義健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估2 2異常血紅蛋白異常血紅蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)血癥：血癥：高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥3. 3. 發(fā)紺伴隨癥狀：發(fā)紺伴隨癥狀：發(fā)紺伴呼吸困難、意識障礙等。 紫紺紫紺(z n)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十一頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估（三）心理、社會反應 評估病人有無因呼吸困難、發(fā)紺可有不安、緊張、表情痛苦(t

13、ngk)，嚴重呼吸困難、發(fā)紺時可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評估其社會支持系統(tǒng)，因呼吸費力、機體缺氧影響其有效溝通和社會交往活動，影響其正常工作和學習，影響其生活質(zhì)量。 紫紺紫紺(z n)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十二頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估（四）相關診斷檢查 評估(pn )血常規(guī)、血氣分析、全項生化等實驗室檢查，胸部影像檢查、心肺功能檢查等檢查結果。紫紺紫紺(z n)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十三頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估二、護理診斷二、護理診斷 1.1.活動無耐力活動無耐力(nai l)(nai

14、l)：與心肺功能不全、氧的供需失衡有關；與缺氧引起能量代謝障礙有關。 2.2.感知改變、定向障礙、記憶力障礙、思維能力感知改變、定向障礙、記憶力障礙、思維能力改變等改變等：與代謝、供氧過程障礙有關。 3.3.氣體交換受損氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血關。 4.4.低效性呼吸形態(tài)：低效性呼吸形態(tài)：與肺部疾病所致肺通氣、肺換氣、肺泡彌散功能障礙有關。紫紺紫紺(z n)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十四頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估呼吸困難:指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費力；客觀上有呼吸頻率、節(jié)律及呼吸深度(shnd)的改變。表現(xiàn)為用力呼吸、張口抬肩，嚴

15、重者出現(xiàn)鼻翼煸動、發(fā)紺、端坐呼吸。呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十五頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估一、護理一、護理(hl)(hl)評估評估（一）健康史 1評估呼吸困難的原因： (1)(1)呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 （2 2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。┭h(huán)系統(tǒng)疾病各種原因引起的心功能不全。 （3 3）中毒）中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、一氧化碳 中毒、嗎啡或巴比妥類藥物中毒等。 （4 4）血液病）血液?。褐囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥及硫化 血紅蛋白血癥。 （5 5）神經(jīng)精神因素）神經(jīng)精神因素：顱腦外傷、腦出血、腦腫 瘤、腦及腦膜炎、癔

16、病等。 呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十六頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估（二）身體狀況 1.肺源性呼吸困難臨床(ln chun)特點：類型類型時像時像 特點特點病因病因吸氣性吸氣性吸氣吸氣吸氣時間延吸氣時間延長呈三凹征長呈三凹征上氣道梗阻上氣道梗阻呼氣性呼氣性呼氣呼氣呼氣時間呼氣時間伴延長哮鳴音伴延長哮鳴音 下呼吸道阻塞肺泡下呼吸道阻塞肺泡彈性減弱彈性減弱 混合性混合性吸氣與呼氣吸氣與呼氣吸氣與呼氣均困難吸氣與呼氣均困難換氣功能障礙換氣功能障礙呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會

17、反應輔助檢查護理診斷第二十七頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估胸骨胸骨(xingg)上上窩窩鎖骨鎖骨(sug)(sug)上窩上窩肋間隙肋間隙呼吸困難呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十八頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估2.心源性呼吸困難臨床特點：左心功能不全：由于肺淤血所致。 呼吸困難為最早癥狀，首先出現(xiàn)勞力(lol)性呼吸困難，繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸困難。右心功能不全：由于體循環(huán)淤血所致。呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第二十九頁，共四十二頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估3中毒性呼吸(hx)困難臨床特

18、點：呼吸(hx)頻率、節(jié)律顯著異常。臨床嚴重呼吸困難有：（1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）（2）潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）（3）間停呼吸（Biot呼吸）呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第三十頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估4血源性呼吸困難臨床特點5神經(jīng)精神源性呼吸困難臨床特點6評估呼吸困難嚴重(ynzhng)程度（結合病例討論）（結合病例討論） 輕度呼吸困難 中度呼吸困難 重度呼吸困難7呼吸困難發(fā)生速度和持續(xù)時間。8伴隨癥狀：呼吸困難伴發(fā)熱、胸痛、昏迷等。 呼吸困難呼吸困難(h x k

19、n nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第三十一頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估（三）心理、社會反應 評估病人有無因呼吸困難可有不安、緊張、表情痛苦，嚴重呼吸困難時可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至(shnzh)瀕死的感覺。評估其社會支持系統(tǒng)，因呼吸費力影響其有效溝通和社會交往活動，影響其正常工作和學習，影響其生活質(zhì)量。 呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第三十二頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估（四）相關診斷檢查 評估血常規(guī)、血氣分析(fnx)、痰液等實驗室檢查、胸部影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結果。

20、呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義(dngy)健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第三十三頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估1 1、低效型呼吸型態(tài)：、低效型呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有 關，表現(xiàn)為 呼吸困難、紫紺。2 2、氣體交換受損：、氣體交換受損：與肺彈性降低、肺淤血有關，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺。3 3、活動無耐力、活動無耐力: : 與呼吸困難有關。4 4、語言溝通障礙、語言溝通障礙(zhng i)(zhng i): : 與嚴重呼吸困難有關。二、護理二、護理(hl)診斷診斷 呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)定義健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第三十四頁，共四十二

21、頁。咳嗽咯血發(fā)紺評估 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺是呼吸系統(tǒng)疾病病人常見臨床癥狀，要求大家理解這些常見癥狀的概念、病因、臨床表現(xiàn)并要求鑒別這些癥狀，掌握這些癥狀的評估要點，尤其(yuq)是咯血、呼吸困難的護理評估要點是這次刻的重點學習內(nèi)容。掌握這些癥狀相應的護理診斷。課后小結(xioji)第三十五頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估一、名詞解釋1、大量咯血2、發(fā)紺二、填空題1、咯血量的評估，每日咯血量在 毫升為少量(sholing)咯 血， 毫升為中等量咯血、 毫升為大量咯血。2、按病因分，發(fā)紺可分為三類 、 、 。達標(d bio)測試第三十六頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估三、選擇題三、選

22、擇題1、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項除外： A、窒息 B、肺不張 C、繼發(fā)感染 D、失血性休克 E、患側胸腔積液2、中等量咯血指病人每日咯血量在： A、100mL B、100-500mL C、500mL以上 D、500-800mL E、1000mL3、發(fā)紺是指毛細血管(mo x xu un)內(nèi)還原血紅蛋白超過： A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 達標(d bio)測試第三十七頁，共四十二頁?？人钥┭l(fā)紺評估4、下列哪種情況下不出現(xiàn)紫紺： A、肺心病心衰 B、嚴重貧血(pnxu) C、重度中毒 D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)： A、窒息 B、肺不張 C、繼發(fā)性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂6、關于中心性發(fā)紺下例