合理處方八步法

1、合理處方八步法2001年，全美65歲以下的人群平均購買處方藥10.8種，而65歲及以上人群平均購買處方藥26.5種。按照這種數(shù)量和程度，開具處方時難免會出現(xiàn)錯誤。國內(nèi)外權(quán)威推薦通過一種系統(tǒng)化的方法使這種處方錯誤最小化，并已經(jīng)得到了消費(fèi)者的支持和關(guān)注。復(fù)閱以下病例，尋找潛在的、可能發(fā)生的處方錯誤，試想在你白己開設(shè)處方時是否有方法防止發(fā)生此類的錯誤。下面的情景展示了家庭醫(yī)療門診典型的日常常規(guī)工作，情景14是由護(hù)士轉(zhuǎn)接的信息咨詢，情景5則是一個發(fā)生在候診室中患者的實(shí)際例子。情景1:5歲男孩4d前因眼睛發(fā)紅，伴有明顯滲出、溢淚來診，給予抗生素滴眼液治療，起初有所好轉(zhuǎn)，但從今天開始紅腫刺激癥狀復(fù)發(fā)。情景

2、2:昨日患者因咳嗽難以入睡來診，給予抗生素類藥物治療。但該患者今日主訴昨夜仍因咳嗽不止而難以入眠。情景3:一般情況健康的70歲婦女，服用非笛體類抗炎藥物治療骨關(guān)節(jié)炎，而后白訴出現(xiàn)踝部水腫。而在你不在的時候，一個同事因她新近被診斷為高血壓而對其使用了鈣通道阻斷劑類藥物。情景4:20歲的女性患者因心絞痛而打給夜診內(nèi)科醫(yī)生，并接受氟喳諾酮類藥物治療，而她今早卻打來請求更換價格廉價的藥物。情景5:29歲的女性患者來到醫(yī)生辦公室。她過度肥胖并患有2型糖尿病，近期還在家庭及工作單位測得血壓升高。你正在考慮給予其血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。本文對世界衛(wèi)生組織優(yōu)質(zhì)處方的指導(dǎo)方針進(jìn)行概述和改寫，使用這些指導(dǎo)原則

3、可以幫助內(nèi)科醫(yī)生使處方錯誤最小化，提高處方質(zhì)量。1評估和清晰定義患者的問題在情景1中，使用抗生素滴眼液治療的男孩很可能罹患了病毒性結(jié)膜炎，而這種疾病一般是不需要特殊治療的。如果這個患兒對所開處方藥十分敏感，那么他的復(fù)發(fā)癥狀即與非必要的處方藥物有關(guān)。假設(shè)情景4中的女患者由于中白述的癥狀而被醫(yī)生診斷為細(xì)菌感染，而并非診察的一部分。如果她已經(jīng)懷孕的話，那么給予這樣一個育齡婦女喳諾酮類藥物則可能使她的胎兒因副作用發(fā)生嚴(yán)重畸形。這時，應(yīng)將問題定義在“育齡婦女罹患心絞痛”上，這樣可能更有利于做出恰當(dāng)?shù)奶幚怼?詳細(xì)闡明治療目的闡明治療目的使得醫(yī)生可以直接開具治療目標(biāo)、預(yù)期效果明確的處方。這幾個臨床中常見的情

4、景都可以證明這一點(diǎn)。在情景5中，這個女患者在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又被診斷為高血壓，其中一個明確的治療目標(biāo)就是將她的血壓降到130/80mmHg以下。情景2中，一個患有晝夜性咳嗽的患者，那么其治療目的一一改善睡眠質(zhì)量，與使用抗生素治療是不相符合的；而且抗生素的使用甚至是不必要的。而對于那個心絞痛的女患者情景4，即使應(yīng)用抗生素是必要的，開出患者支付不起的昂貴處方也會與治療目的擦肩而過。其他常見例子，諸如未探察病因便用苯二氮卓類藥物治療失眠癥；未探明疼痛潛在來源便使用止痛藥物等。設(shè)定明確的治療目的，在治療目的與致病危險因素依賴性很大的條件下如低脂血癥患者伴或不伴糖尿病顯得猶為重要。3選擇合適的藥物治療

5、世界衛(wèi)生組織的指導(dǎo)原則建議醫(yī)師建立一部個人藥物的專用藥典。個人藥物是指那些有效、廉價、易耐受，并且可由醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)地給患者開具治療常見疾病的藥物處方。相應(yīng)的階梯安全隹、耐受性、有效程度、價格、簡易性框架對于建立個人藥物藥典也有輔助作用。上述的個人藥物以及相應(yīng)步驟方法可以通過情景5中原有糖尿病而被診斷為高血壓的女性患者的例子來闡明。一般來說，常規(guī)的氫氯嚷嗪、賴諾普利、美多洛爾琥珀酸鹽，以及美多洛爾酒石酸鹽都是可以考慮使用的個人藥物療法。除了美多洛爾酒石酸鹽之外，所有上述藥物均可每日給藥1次。賴諾普利雙管齊下，在有效控制血壓的同時，可防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，然而，如果患者沒有使用可靠的避孕方法，應(yīng)禁服

6、此藥。另一方面，賴諾普利與氫氯嚷嗪相比，價格比較昂貴。美多洛爾也有降低血壓和降低糖尿病并發(fā)癥的作用，但是美多洛爾酒石酸鹽需要每日服用2次，這對黏附作用有一定影響，而且，美多洛爾酒石酸鹽的價格更加昂貴。氫氯嚷嗪是最廉價的藥品，但是它沒有防止糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的附加作用。階梯性評估表1將每種藥物的方便性、有效程度，以及對于特定病人的有益程度作評估和分析。這樣的分析有利于針對不同情況的患者，選用不同的藥物。在情景3中，病人患有骨關(guān)節(jié)炎，對其采取的不恰當(dāng)處方是有害的。她的高血壓有可能是因?yàn)榉梅堑洋w類抗炎藥物而產(chǎn)生的副作用，而踝部水腫可能是抗高血壓治療過程中所引發(fā)的副作用?；蛟S我們應(yīng)該讓她停止使用非笛體

7、類抗炎藥物，而使用足夠劑量34次/d的對乙酰氨基酚撲熱息痛來緩解疼痛，而不是加用其他藥物誘導(dǎo)副作用的發(fā)生。這個例子說明，在用藥前充分考慮患者的年齡、慢性病體質(zhì)狀態(tài)，以及正在使用的其他藥物的情況，是非常重要的。表1步驟框架：如何為患者選擇合適的個人藥物藥名*安全性耐受性有效性價格簡易程度氫氯喋嗪FFFSFSF（1次/d）賴諾普利V+FSFVSF（1次/d）美多洛爾酒右酸鹽FFSFFF（1次/d）二美多洛爾琥珀酸鹽FFSFUSF（1次/d）步驟：安全性、耐受性、有效性、價格、簡易程度F:贊成；SF:非常贊成；V:根據(jù)病人自身特點(diǎn)和地區(qū)價格差異，在安全性及價格之間變動；U:不贊成大：所有所列藥物一般

8、形式可用+:賴諾普利在育齡婦女、已妊娠婦女及未采取可靠避孕措施人群中得到U不贊成。4治療初期恰當(dāng)考慮細(xì)節(jié)和非藥物治療處方內(nèi)容必須清晰、易讀。美國國家預(yù)防和檢舉用藥錯誤協(xié)調(diào)委員會推薦在藥品說明書上消除使用縮寫的現(xiàn)象，例如qd（1次/d）、qid（4次/d）、qod（隔日1次）等。委員會還建議防止使用縮寫的藥名，如使用SCM表示硫酸嗎啡等。為確保各項(xiàng)建議行之有效，醫(yī)師還應(yīng)努力防止使用那些易讀錯的字；在書寫處方時使用簡易文字可以使患者白己容易讀懂，并利于發(fā)現(xiàn)各類錯誤。有的患者的處方比較復(fù)雜，如需用潑尼松龍的患者，需要給予他們一些額外的用藥指導(dǎo)。比方視覺受損的患者，他們看不清藥瓶上面的標(biāo)簽，那么醫(yī)師就

9、應(yīng)該盡量減少使用電腦開處方時的打印錯誤。非藥物治療也是一種非常重要的選擇。在情景5中，如果那個被診斷高血壓的糖尿病女患者能夠經(jīng)常運(yùn)動，使體重減輕的話，那么她完全可以不需藥物治療。一個患有慢性頭痛的病人可以采取放松療法；一個失眠病人可以通過良好的睡眠保健教育來改善其睡眠質(zhì)量。研究說明，醫(yī)師們經(jīng)常會疑心處方是否有益，因?yàn)槿藗兂３Ｊ怯捎谟X察到壓力去開藥。然而，這些處方的用藥卻不一定準(zhǔn)確，在可行的時候，直接詢問患者的治療目的，有助于使患者了解并愿意采用非藥物療法。5給予患者用藥信息、指導(dǎo)及警告醫(yī)師應(yīng)向病人交代處方中每一種藥物的預(yù)期效用、預(yù)期效果以及可能發(fā)生的副作用。雖然把一種藥物的所有副作用交代完全是

10、不太可能的，但是將常見的副作用以及那些雖然少見但卻產(chǎn)生嚴(yán)重后果的副作用告訴給患者仍然是非常重要的。醫(yī)師必須給予患者用藥指導(dǎo)，包括藥物與食物的重要作用關(guān)系，每日服藥的次數(shù)、時間，以及其他需要同時服用的藥物等等。在情景5中，醫(yī)師應(yīng)告知那位患有糖尿病又被診斷為高血壓的婦女，賴諾普利這種藥可以降低血壓，保護(hù)腎臟，但是可能引起一種雖然罕見但非常嚴(yán)重的副作用一一血管神經(jīng)性水腫，這種疾病需要及時的醫(yī)學(xué)處理。這名患者還應(yīng)該被告知約有1/15的糖尿病患者會出現(xiàn)咳嗽伴或不伴味覺改變的癥狀。當(dāng)與病人就這些情況進(jìn)行實(shí)際交流的時候，應(yīng)使用絕對數(shù)如1/15，而盡量不要使用百分?jǐn)?shù)、概率、差異或可能性等詞語，這樣才會使患者更

11、好的理解。醫(yī)師還應(yīng)向病人交代與用藥相關(guān)的一些特殊信息。例如服用甲硝哇時需要禁酒，服用四環(huán)素時需防止陽光直接照射，以及服用5-羥色胺再攝取抑制劑可能產(chǎn)生的損害性功能的副作用等等。對病人解釋藥物一定的副作用和時限性，可以防止病人中斷治療?？梢宰尰颊邚?fù)述相關(guān)的信息，以證明他們對藥物的認(rèn)識。在病人離開診所之前，醫(yī)師應(yīng)保證病人對何時前來復(fù)診檢查，以及在此處方之后是否需要繼續(xù)治療等問題已有所了解。6規(guī)律地評估療效針對每位患者系統(tǒng)回憶藥物治療的過程，可以幫助處方者監(jiān)測治療的有效性，并減少問題的發(fā)生，特別是對那些極可能服用多種藥物的年老患者。藥物治療回憶包括重新查看診斷、評估可能存在的不良反應(yīng)、研究藥物之間的

12、相互作用和終止不必要的藥物治療。例如，抗高血壓藥物應(yīng)該在病人體重下降后中止服用；治療背部疼痛的非笛體類藥物，應(yīng)當(dāng)在持續(xù)的鍛煉和物理治療后停用。這種回憶可防止處方時發(fā)生的重疊錯誤，包括內(nèi)科醫(yī)師在給病人的飲食療法中添加額外的藥物來治療其他藥物治療所帶來的副作用。情景3中,病人的踝關(guān)節(jié)腫脹可能是治療高血壓的鈣通道阻斷劑的副作用，而高血壓可能是治療疼痛的藥物所帶來的不良反應(yīng)。有計(jì)劃地規(guī)律檢測某些藥物治療是十分重要的。情景5中，如果患者正在服用賴諾普利，那么應(yīng)當(dāng)對其追加血清化學(xué)檢測來評估高血鉀或高血清肌酊。7在處方時考慮藥物價格內(nèi)科醫(yī)師往往沒有意識到價格是處方時應(yīng)當(dāng)考慮的一項(xiàng)重要的因素。在老年醫(yī)療保險制度的受益者中，有56%勺患者每年使用的處方藥物價格超過500美元，而有38%勺患者每年需要價值1000美元或更多的藥物。詢問病人是否得到藥物處方卡，可以幫助防止處方?jīng)_突和延遲起始治療。處方和藥物參考軟件可以幫助內(nèi)科醫(yī)師和患者熟悉藥物價格和保險公司的保險項(xiàng)目。當(dāng)?shù)氐乃巹熞部商峁﹥r格較低的其他用藥選擇。8使用電腦和其他工具來減少處方錯誤最理想地應(yīng)用前7步指導(dǎo)方針，需要具備現(xiàn)有藥物的應(yīng)用知識，同