臨床路徑管理工作實(shí)施方案

1、人民醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)雖管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009116號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知和關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)201749號(hào)等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)雖，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。二、總體目標(biāo)發(fā)展一套兼具質(zhì)雖與成本效益的臨床路徑模式，確保醫(yī)療質(zhì)雖，減少

2、不必要的醫(yī)療護(hù)理差異，合理使用醫(yī)療資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本支出。促進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理行政團(tuán)隊(duì)的合作，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。三、組織機(jī)構(gòu)（一）臨床路徑試點(diǎn)工作管理委員會(huì)主任：副主任：成員：成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作辦公室，設(shè)在質(zhì)控科，辦公室主任李紫紅。職責(zé)：1、制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。2、明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。3、確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。4、組織人員培訓(xùn)。5、督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)。6、定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)雖的全面提高。（二）臨床路徑工作技術(shù)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：質(zhì)控

3、科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。質(zhì)控科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，信息科建立臨床路徑的信息平臺(tái)，負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。職責(zé)：1、對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）臨床科室臨床路徑實(shí)施小組1、內(nèi)科一病區(qū)：組長(zhǎng)：成員：2、內(nèi)科二病區(qū)：組長(zhǎng)：成員：3、骨科：組長(zhǎng)：成員：4、普通外科：組長(zhǎng)：成員：5、婦產(chǎn)科：組長(zhǎng)：成員：6、眼科：組長(zhǎng)：成員：7、兒科：組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：1、所有

4、成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)。2、科室質(zhì)控員擔(dān)任科室臨床路徑工作的聯(lián)絡(luò)員與監(jiān)督員,并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。3、有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑實(shí)施和管四、遴選病種:內(nèi)科：消化性潰瘍（無其他并發(fā)癥）兒科：急性支氣管炎骨科：股骨干骨折普外科：小兒腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、膽總管結(jié)石、良性前列腺增生、婦產(chǎn)科：計(jì)劃性剖宮產(chǎn)眼科：白內(nèi)障五、工作要求：1、加強(qiáng)培訓(xùn)，讓參與人員了解臨床路徑的概念和內(nèi)容，掌握實(shí)施臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、措施、任務(wù)、時(shí)間和目標(biāo)要求。努力提高臨床路徑實(shí)施成功率，減少出徑率，控制退出率。2、定期組織各種協(xié)調(diào)會(huì)，提高臨床路徑操作和監(jiān)

5、控水平，保證臨床實(shí)施效果。3、加強(qiáng)監(jiān)管，穩(wěn)步推進(jìn)。4、建立臨床路徑管理評(píng)估制度，定期要對(duì)實(shí)施病種進(jìn)行評(píng)估，對(duì)各專業(yè)病種臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、合理性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合實(shí)際及時(shí)修正、補(bǔ)充和完善臨床路徑表單。5、科室及時(shí)上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。六、臨床路徑醫(yī)療質(zhì)雖管理與控制指標(biāo)。1. 效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日2. 醫(yī)療質(zhì)雖與醫(yī)療安全指標(biāo)。(1)臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率。(2)臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率。3. 預(yù)防性抗菌藥物使用率七、遴選病種臨床路徑應(yīng)用指南：見附件：7附件1:臨床路徑管理制度附件2:臨床

6、路徑知情同意書附件3:臨床路徑實(shí)施流程圖附件4;臨床路徑臨床路徑病種登記表附件5:臨床路徑變異登記表附件6:臨床路徑月統(tǒng)計(jì)表附件1:臨床路徑管理制度一、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑管理工作實(shí)施小組，工作開展是在醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室工作實(shí)施小組具體實(shí)施，院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，科室主任為實(shí)施小組第一責(zé)任人口二、臨床路徑管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、臨床路徑管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。四、科室臨床路徑工作實(shí)

7、施小組應(yīng)會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)對(duì)疾病的質(zhì)雖、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)雖監(jiān)控的問題，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實(shí)際情況，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理人員按路徑流程實(shí)施。七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析.處理并做好記錄U八、診治過程中出現(xiàn)變異的

8、，當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于變異病例，科內(nèi)進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄n九、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間，退出原因等相關(guān)信息U并統(tǒng)計(jì)上報(bào)質(zhì)撞科.十一、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。十二、獎(jiǎng)罰。應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對(duì)臨床路徑管理實(shí)施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個(gè)人

9、和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，科室的臨床路徑實(shí)施質(zhì)雖與每月醫(yī)療質(zhì)雖考核成績(jī)及獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年底評(píng)選先進(jìn)集體的重要內(nèi)容，臨床路徑的實(shí)施情況同時(shí)與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與醫(yī)師個(gè)人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先等掛鉤。附件2:臨床路徑知情同意書姓名：年齡：性別：床號(hào)：住院號(hào)：臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一*,臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一，其目的主要是在照顧病人上盡雖減少不必要的差異及促進(jìn)醫(yī)療體系間人員的互相合作。臨床路徑可以幫助醫(yī)師在照顧病人方面有較正確的思考方向，臨床路徑提供的方法并不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。臨床路徑對(duì)

10、于廣大患者來說，是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程，也就是告訴患者醫(yī)生護(hù)士將如何去做，如果不按照這個(gè)路徑去做，醫(yī)生護(hù)士必須要說出理由。其中臨床路徑表單中詳細(xì)列出了檢查項(xiàng)目，用專業(yè)依據(jù)說服患者，消除患者怕醫(yī)生為賺取檢查費(fèi)而開具過多檢查項(xiàng)目的憂慮，這有助規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)雖，為患者提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。在臨床路徑的實(shí)施過程中請(qǐng)患者盡可能按照臨床路徑表單中的要求接受診斷治療、護(hù)理方案及康復(fù)指導(dǎo)，如果因個(gè)人原因不能按照臨床路徑進(jìn)度進(jìn)行的，請(qǐng)向主管醫(yī)生和護(hù)士詳細(xì)說明原因，以便改進(jìn)我們的工作，感謝您的合作！醫(yī)師簽名：患者簽名：被委托人簽名：與患者關(guān)系年月日附件3臨床路徑實(shí)施流程圖變異分

11、析與記錄附件4人民醫(yī)院年月臨床路徑病種登記患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷入院時(shí)間進(jìn)入路徑時(shí)間是否變異變異原因是否退出路徑退出時(shí)間出院時(shí)間變異常見類型附件5：人民醫(yī)院臨床路徑變異情況登記表患E異：A1病情變化；A2E他疾病診斷；A3要求其他治療或檢查；A4依從性差（無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)、拒絕出院、點(diǎn)名手術(shù)、經(jīng)濟(jì)問題等）；醫(yī)g異：B1醫(yī)囑延遲；B2醫(yī)囑執(zhí)行延遲；B3會(huì)診延遲；B4上級(jí)醫(yī)師決定藥物或耗材系"異：C1等待檢查時(shí)間延遲；C2等待檢查結(jié)果/時(shí)間延遲；C3手術(shù)排班問題；C4周末、節(jié)假日導(dǎo)致延遲進(jìn)入路徑病例未進(jìn)入路徑病例病歷號(hào)姓名入院日期出院日期變異情況是否退出是否發(fā)生合并癥/并發(fā)癥是否出現(xiàn)

12、醫(yī)院感染是否發(fā)生手術(shù)切口感染病歷號(hào)姓名未入組原因附件6:人民醫(yī)院|缶床路徑_月統(tǒng)計(jì)表科室入路徑疾病專業(yè)病種數(shù)RM入徑率變異數(shù)變異率11第1入徑完成率專業(yè)名稱專業(yè)數(shù)疾病名稱數(shù)量注：1、入徑率=進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)/相關(guān)病種入院病例總數(shù)；2、變異率=變異數(shù)/進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)；3、入徑完成率=完成臨床路徑病例數(shù)/進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)；辦公室衛(wèi)生管理制度一、主要內(nèi)容與適用范圍1.本制度規(guī)定了辦公室衛(wèi)生管理的工作內(nèi)容和要求及檢查與考核。2.此管理制度適用于本公司所有辦公室衛(wèi)生的管理二、定義1-公共區(qū)域：包括辦公室走道、會(huì)議室、衛(wèi)生間，每天由行政文員進(jìn)行清掃；2.個(gè)人區(qū)域：包括個(gè)人辦公桌及辦公區(qū)域由各部門工

13、作人員每天自行清掃。1. 公共區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1) 保持公共區(qū)域及個(gè)人區(qū)域地面干凈清潔、無污物、污水、浮土,無死角。2) 保持門窗干凈、無塵土、玻璃清潔、透明。3) 保持墻壁清潔，表面無灰塵、污跡。4)保持掛件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。5) 保持衛(wèi)生間、洗手池內(nèi)無污垢，經(jīng)常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。6) 保持衛(wèi)生工具用后及時(shí)清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛(wèi)生間并及時(shí)清理，無溢滿現(xiàn)象。2. 辦公用品的衛(wèi)生管理應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1) 辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應(yīng)放在個(gè)人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物品要及時(shí)清理掉。2)

14、辦公文件、票據(jù)：辦公文件、票據(jù)等應(yīng)分類放進(jìn)文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至辦公桌左上角上。3)辦公小用品如筆、尺、橡皮榛、訂書機(jī)、啟丁器等，應(yīng)放在辦公桌一側(cè)，要從哪取使用完后放到原位。4)電腦：電腦鍵盤要保持干凈，下班或是離開公司前電腦要關(guān)機(jī)。5) 報(bào)刊：報(bào)刊應(yīng)擺放到報(bào)刊架上，要定時(shí)清理過期報(bào)刊。6) 飲食水機(jī)、燈具、打印機(jī)、傳真機(jī)、文具柜等擺放要整齊，保持表面無污垢，無灰塵，蜘蛛網(wǎng)等，辦公室內(nèi)電器線走向要美觀，規(guī)范，并用護(hù)釘固定不可亂搭接臨時(shí)線。7)新進(jìn)設(shè)備的包裝和報(bào)廢設(shè)備以及不用的雜物應(yīng)按規(guī)定的程序及時(shí)予以清除。3.個(gè)人衛(wèi)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1) 不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。2) 下班后要整理辦公桌上的用品，放罷整