臨床路徑管理工作實施方案

1、人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案為進一步規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質雖管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009116號衛(wèi)生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知和關于印發(fā)醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201749號等文件精神，結合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。一、指導思想認真落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質雖，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，促進社會和諧。二、總體目標發(fā)展一套兼具質雖與成本效益的臨床路徑模式，確保醫(yī)療質雖，減少

2、不必要的醫(yī)療護理差異，合理使用醫(yī)療資源，嚴格控制醫(yī)療成本支出。促進醫(yī)療、護理行政團隊的合作，強調醫(yī)療服務的連續(xù)性，增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系。三、組織機構（一）臨床路徑試點工作管理委員會主任：副主任：成員：成立臨床路徑管理試點工作辦公室，設在質控科，辦公室主任李紫紅。職責：1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。2、明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調各部門工作。3、確定實施臨床路徑管理病種與標準。4、組織人員培訓。5、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。6、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質雖的全面提高。（二）臨床路徑工作技術小組組長：副組長：成員：質控

3、科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。質控科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評，信息科建立臨床路徑的信息平臺，負責相關病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務科負責收費的實時監(jiān)控。職責：1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床科室臨床路徑實施小組1、內科一病區(qū)：組長：成員：2、內科二病區(qū)：組長：成員：3、骨科：組長：成員：4、普通外科：組長：成員：5、婦產科：組長：成員：6、眼科：組長：成員：7、兒科：組長：成員：職責：1、所有

4、成員對臨床路徑知識及相關內容進行認真學習。2、科室質控員擔任科室臨床路徑工作的聯(lián)絡員與監(jiān)督員,并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂。3、有計劃地組織科室醫(yī)護培訓、實施臨床路徑實施和管四、遴選病種:內科：消化性潰瘍（無其他并發(fā)癥）兒科：急性支氣管炎骨科：股骨干骨折普外科：小兒腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、膽總管結石、良性前列腺增生、婦產科：計劃性剖宮產眼科：白內障五、工作要求：1、加強培訓，讓參與人員了解臨床路徑的概念和內容，掌握實施臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、措施、任務、時間和目標要求。努力提高臨床路徑實施成功率，減少出徑率，控制退出率。2、定期組織各種協(xié)調會，提高臨床路徑操作和監(jiān)

5、控水平，保證臨床實施效果。3、加強監(jiān)管，穩(wěn)步推進。4、建立臨床路徑管理評估制度，定期要對實施病種進行評估，對各專業(yè)病種臨床路徑的科學性、規(guī)范性、合理性、可行性進行評價，結合實際及時修正、補充和完善臨床路徑表單。5、科室及時上報各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)。六、臨床路徑醫(yī)療質雖管理與控制指標。1. 效率指標：臨床路徑管理病種平均住院日2. 醫(yī)療質雖與醫(yī)療安全指標。(1)臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率。(2)臨床路徑管理病種治愈及好轉率。3. 預防性抗菌藥物使用率七、遴選病種臨床路徑應用指南：見附件：7附件1:臨床路徑管理制度附件2:臨床

6、路徑知情同意書附件3:臨床路徑實施流程圖附件4;臨床路徑臨床路徑病種登記表附件5:臨床路徑變異登記表附件6:臨床路徑月統(tǒng)計表附件1:臨床路徑管理制度一、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫(yī)院工作領導小組指導下，由科室工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人口二、臨床路徑管理委員會全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫(yī)技人員進行教育培訓，對院內各部門統(tǒng)一協(xié)調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、臨床路徑管理委員會定期召開會議，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。四、科室臨床路徑工作實

7、施小組應會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應調整和改進對疾病的質雖、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質雖監(jiān)控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。五、臨床路徑管理表單的制定應根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況，嚴格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知護理人員按路徑流程實施。七、經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)當天診療項目完成情況以及病情的變化對當日的變異情況進行分析.處理并做好記錄U八、診治過程中出現(xiàn)變異的

8、，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于變異病例，科內進行討論，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄n九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據(jù)病人情況，按相關診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，退出原因等相關信息U并統(tǒng)計上報質撞科.十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫住院患者臨床路徑管理滿意度調查表，科內留檔。十二、獎罰。應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人

9、和科室，將進行院內通報批評，科室的臨床路徑實施質雖與每月醫(yī)療質雖考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內容，臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設置等掛鉤，與醫(yī)師個人的職稱晉升、評優(yōu)選先等掛鉤。附件2:臨床路徑知情同意書姓名：年齡：性別：床號：住院號：臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內容之一*,臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質的方法之一，其目的主要是在照顧病人上盡雖減少不必要的差異及促進醫(yī)療體系間人員的互相合作。臨床路徑可以幫助醫(yī)師在照顧病人方面有較正確的思考方向，臨床路徑提供的方法并不是絕對標準的治療方法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。臨床路徑對

10、于廣大患者來說，是用于告知患者其需要接受的診療服務過程，也就是告訴患者醫(yī)生護士將如何去做，如果不按照這個路徑去做，醫(yī)生護士必須要說出理由。其中臨床路徑表單中詳細列出了檢查項目，用專業(yè)依據(jù)說服患者，消除患者怕醫(yī)生為賺取檢查費而開具過多檢查項目的憂慮，這有助規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質雖，為患者提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務。在臨床路徑的實施過程中請患者盡可能按照臨床路徑表單中的要求接受診斷治療、護理方案及康復指導，如果因個人原因不能按照臨床路徑進度進行的，請向主管醫(yī)生和護士詳細說明原因，以便改進我們的工作，感謝您的合作！醫(yī)師簽名：患者簽名：被委托人簽名：與患者關系年月日附件3臨床路徑實施流程圖變異分

11、析與記錄附件4人民醫(yī)院年月臨床路徑病種登記患者姓名性別年齡住院號診斷入院時間進入路徑時間是否變異變異原因是否退出路徑退出時間出院時間變異常見類型附件5：人民醫(yī)院臨床路徑變異情況登記表患E異：A1病情變化；A2E他疾病診斷；A3要求其他治療或檢查；A4依從性差（無法配合醫(yī)護指導、拒絕出院、點名手術、經(jīng)濟問題等）；醫(yī)g異：B1醫(yī)囑延遲；B2醫(yī)囑執(zhí)行延遲；B3會診延遲；B4上級醫(yī)師決定藥物或耗材系"異：C1等待檢查時間延遲；C2等待檢查結果/時間延遲；C3手術排班問題；C4周末、節(jié)假日導致延遲進入路徑病例未進入路徑病例病歷號姓名入院日期出院日期變異情況是否退出是否發(fā)生合并癥/并發(fā)癥是否出現(xiàn)

12、醫(yī)院感染是否發(fā)生手術切口感染病歷號姓名未入組原因附件6:人民醫(yī)院|缶床路徑_月統(tǒng)計表科室入路徑疾病專業(yè)病種數(shù)RM入徑率變異數(shù)變異率11第1入徑完成率專業(yè)名稱專業(yè)數(shù)疾病名稱數(shù)量注：1、入徑率=進入臨床路徑病例數(shù)/相關病種入院病例總數(shù)；2、變異率=變異數(shù)/進入臨床路徑病例數(shù)；3、入徑完成率=完成臨床路徑病例數(shù)/進入臨床路徑病例數(shù)；辦公室衛(wèi)生管理制度一、主要內容與適用范圍1.本制度規(guī)定了辦公室衛(wèi)生管理的工作內容和要求及檢查與考核。2.此管理制度適用于本公司所有辦公室衛(wèi)生的管理二、定義1-公共區(qū)域：包括辦公室走道、會議室、衛(wèi)生間，每天由行政文員進行清掃；2.個人區(qū)域：包括個人辦公桌及辦公區(qū)域由各部門工

13、作人員每天自行清掃。1. 公共區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生應做到以下幾點：1) 保持公共區(qū)域及個人區(qū)域地面干凈清潔、無污物、污水、浮土,無死角。2) 保持門窗干凈、無塵土、玻璃清潔、透明。3) 保持墻壁清潔，表面無灰塵、污跡。4)保持掛件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。5) 保持衛(wèi)生間、洗手池內無污垢，經(jīng)常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。6) 保持衛(wèi)生工具用后及時清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛(wèi)生間并及時清理，無溢滿現(xiàn)象。2. 辦公用品的衛(wèi)生管理應做到以下幾點：1) 辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應放在個人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物品要及時清理掉。2)

14、辦公文件、票據(jù)：辦公文件、票據(jù)等應分類放進文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至辦公桌左上角上。3)辦公小用品如筆、尺、橡皮榛、訂書機、啟丁器等，應放在辦公桌一側，要從哪取使用完后放到原位。4)電腦：電腦鍵盤要保持干凈，下班或是離開公司前電腦要關機。5) 報刊：報刊應擺放到報刊架上，要定時清理過期報刊。6) 飲食水機、燈具、打印機、傳真機、文具柜等擺放要整齊，保持表面無污垢，無灰塵，蜘蛛網(wǎng)等，辦公室內電器線走向要美觀，規(guī)范，并用護釘固定不可亂搭接臨時線。7)新進設備的包裝和報廢設備以及不用的雜物應按規(guī)定的程序及時予以清除。3.個人衛(wèi)生應注意以下幾點：1) 不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。2) 下班后要整理辦公桌上的用品，放罷整