急診醫(yī)學(xué)通用課件第三章休克

1、急診醫(yī)學(xué)課件第三章休克 休克（休克（ShockShock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程能障礙至衰竭的病理過(guò)程休休 克克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病因分類(lèi) 病理生理 機(jī)制 實(shí)驗(yàn)室 輔助檢查 治 療 臨床特點(diǎn) 診 斷 鑒別診斷 休休 克克 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】分分 類(lèi)類(lèi)休休 克克 病病 因因 分分 類(lèi)類(lèi) 血血 流流 動(dòng)動(dòng) 力力 學(xué)學(xué) 分分 類(lèi)類(lèi) 【急診醫(yī)學(xué)課

2、件】第三章【休克】病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 病理生理改變病理生理改變 微循環(huán)收縮微循環(huán)收縮 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血 微血栓和微血栓和DIC釋放釋放 兒茶酚胺兒茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙細(xì)胞膜功能障礙 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 再灌注損傷再灌注損傷MODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 腦水腫腦水腫 少尿少尿 肝臟解毒功肝臟解毒功能下降能下降 腸粘膜屏障腸粘膜屏障受損受損微循環(huán)改變微循環(huán)改變 體液代謝改變體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 重要器官重要器官繼發(fā)損害繼發(fā)損害【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血容量血容

3、量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 始動(dòng)環(huán)節(jié)始動(dòng)環(huán)節(jié)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 分期分期【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】原原 始始病病 因因有效循環(huán)有效循環(huán)血容量血容量微循環(huán)微循環(huán)缺缺 血血微循環(huán)微循環(huán)淤淤 滯滯微循環(huán)微循環(huán)衰衰 竭竭細(xì)胞損壞細(xì)胞損壞器官衰竭器官衰竭 代償性代償性低血壓低血壓失代償性失代償性低血壓低血壓頑固性頑固性低血壓低血壓MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 分分 期期【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制【急診醫(yī)學(xué)課件

4、】第三章【休克】臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 分期分期根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動(dòng)過(guò)速 脈壓減小、尿量減少 神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 分分 級(jí)級(jí) 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】輔助檢查輔助檢查X X線檢查線檢查 心電圖心電圖 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 微循環(huán)檢查微循環(huán)檢查 CVPCO PCWP 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè)

5、一般監(jiān)測(cè)精精 神神 狀狀 態(tài)態(tài)皮皮 膚膚 溫溫 度、色度、色 澤澤血血 壓壓脈脈 率率尿尿 量量【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】中心靜脈壓中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH值值 心排出量心排出量心臟指數(shù)心臟指數(shù)動(dòng)脈血?jiǎng)用}血乳酸分析乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(6-15mmHg) 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診診 斷斷1、有休克的誘因、有休克的誘因2、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間、四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺發(fā)紺;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏、脈搏10

6、0次分或不能觸及次分或不能觸及6、脈壓、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓、收縮壓90mmHg【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】不典型不典型原發(fā)病原發(fā)病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診診 斷斷 特殊情況診斷特殊情況診斷老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診診 斷斷 特殊情況診斷特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早早 期期表表 現(xiàn)現(xiàn)【急診醫(yī)學(xué)

7、課件】第三章【休克】【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】 鑒別診斷鑒別診斷【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克治療休克治療 去除原因、誘因去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝恢復(fù)正常代謝 治 療 治療原則治療原則【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1 1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 吸氧吸氧 禁食禁食 減少搬動(dòng)減少搬動(dòng) 仰臥頭低位仰臥頭低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水腫者半臥水腫者半臥位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心電心電 血壓血壓 呼吸呼吸 脈氧飽和度脈氧飽和度2 23 34 4治療治療 一般措施（一般措施（1

8、 1）【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】5 5留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥改善低氧血癥 糾正酸中毒糾正酸中毒6 67 78 8治療治療 一般措施（一般措施（2 2）【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】多巴胺多巴胺輕、中度休克：輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治療治療 血管活性藥物血管活性藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】

9、第三章【休克】去甲腎去甲腎上腺素上腺素重度、極重度感染性休克：重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎腎 上上腺腺 素素過(guò)敏性克：過(guò)敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注與多巴胺聯(lián)用，與多巴胺聯(lián)用，100200g/min治療治療 血管活性藥物血管活性藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】其他藥物其他藥物治療治療 其他藥物其他藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利下使用強(qiáng)效利尿劑尿劑合并有腦水腫合并有腦水腫可使用脫水劑可使用脫水劑治療治療 防治并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及MODS MODS 【急診

10、醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】治療治療 防治并發(fā)癥和防治并發(fā)癥和MODSMODS 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治療治療 防治并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及MODSMODS 腦水腫治療腦水腫治療【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 Anaphylactic shock神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock第二節(jié)第二節(jié) 各類(lèi)休克特點(diǎn)及

11、急救各類(lèi)休克特點(diǎn)及急救【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血漿丟失血漿丟失失失 血血脫脫 水水嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷其其 他他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克低血容量性休克失血量估計(jì)失血量估計(jì)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克治療低血容量性休克治療緊緊 急急 治治 療療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克治療低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克

12、】【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施實(shí)施晶晶/膠比膠比3:1Hct0.25或或Hb60g/L時(shí)時(shí),補(bǔ)充補(bǔ)充RBC低血容量性休克低血容量性休克 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】 血壓血壓 脈搏脈搏 尿量尿量 中心靜脈壓中心靜脈壓 紅細(xì)胞比容等紅細(xì)胞比容等 有條件可行血有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè) 灌注良好指標(biāo)灌注良好指標(biāo) 尿量尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓脈壓30mmHg CVP:5.1-10.2c

13、mH2O低血容量休克低血容量休克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克糾正休克糾正:生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn) 肢體變暖肢體變暖補(bǔ)液量不足補(bǔ)液量不足:5-10min輸液輸液200ml后血壓不變后血壓不變心功能不全心功能不全:補(bǔ)液量足補(bǔ)液量足,無(wú)出血無(wú)出血,而血壓仍低而血壓仍低交感神經(jīng)過(guò)度興奮交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1心肌收縮力心肌收縮力降降 低低3心室充盈心室充盈功能障礙功能障礙 2心臟射血心臟射血功能障礙功能障礙心源性休克 病因【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】限制限制補(bǔ)液量和速度補(bǔ)液量和速度血管活性

14、藥血管活性藥抗心律失?？剐穆墒С岱孺?zhèn)靜嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克 治療 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類(lèi)內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類(lèi)1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克 治療 急診冠狀動(dòng)脈介入治療急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】感染性休克感染性休克 分型分型【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1.1.補(bǔ)液補(bǔ)液使使CVP達(dá)到達(dá)到8-12mmHg平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合

15、靜脈氧中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（飽和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療2.2.血管活性藥物血管活性藥物 多巴胺多巴胺 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】3. 輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到已達(dá)到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療4. 4. 補(bǔ)充血小板補(bǔ)充血小板血小板血小板5109/L時(shí)，即時(shí)，即給血小板懸液給血小板懸液1-2治療治療血小板在血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板考慮輸注血小板液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】升壓藥升壓藥:DA 20-40mg靜注靜注/肌注肌注正腎正腎1mg稀釋靜注稀釋靜注過(guò)敏性休克治療過(guò)敏性休克治療123423藥藥 物物 性性 者者必必 須須 立立 即即 停藥停藥 確確 診診 后后必必 須須 注注