危險作業(yè)記錄格式樣板

1、安全專項作業(yè)方案審查確認(rèn)表編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域編制人確認(rèn)內(nèi)容（事項）： 編制依據(jù)文件清單齊全 采用的主要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范清單齊全有效 工程概況簡述 工程概要 工程特點 工程實施條件（含自然條件） 主要工程量清單 危險源辨識充分并制訂了控制措施清單 安全、文明施工管理目標(biāo)先進(jìn)、科學(xué)、量化 施工/作業(yè)工藝流程及方法科學(xué)合理 安全組織保證體系結(jié)構(gòu)合理、人員符合要求 資源配置足夠 勞動力配置計劃 安全施工機具計劃 安全施工資材計劃 安全措施費用計劃 安全技術(shù)措施（依據(jù)重大危險源清單） 安全管理控制計劃匯總表 構(gòu)件運輸安全技術(shù)措施 吊裝

2、作業(yè)安全技術(shù)措施 高處作業(yè)安全技術(shù)措施 腳手架搭設(shè)安全技術(shù)措施 臨時用電安全技術(shù)措施 機械安全技術(shù)管理措施 現(xiàn)場防火技術(shù)管理措施 季節(jié)性施工（雨季、夏季、冬季）安全技術(shù)措施 環(huán)境文明技術(shù)管理措施 應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)預(yù)案 施工/作業(yè)平面布置圖施工/檢修單位、監(jiān)理/能源中心、專家審查意見審查確認(rèn)人簽字：生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見批準(zhǔn)人簽字：備注注：具體安全技術(shù)措施方案附后。拆除、爆破作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:有專項施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 向作業(yè)人員進(jìn)行書面交底拆

3、除作業(yè)區(qū)域四周已設(shè)置圍欄并掛設(shè)警告標(biāo)志牌 各種管線已經(jīng)拆除或遷移 指定專人監(jiān)控 高處作業(yè)的人員已經(jīng)體檢合格 特種作業(yè)人員均持證上崗 已經(jīng)落實了安全技術(shù)措施 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試 (含雙鉤安全帶使用)合格 風(fēng)力（小于六級）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè) 安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格 起重設(shè)備、機具、設(shè)施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格 局部拆除作業(yè)，已搭設(shè)腳手架，并對不拆部分采取了加固措施 拆除中需采取爆破作業(yè)，已按國家標(biāo)準(zhǔn)爆破安全規(guī)程(GB6722)編制了作業(yè)

4、方案，并報公司武裝保衛(wèi)部批準(zhǔn)拆除作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。高處作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:有專項施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 向作業(yè)人員進(jìn)行書面交底高處作業(yè)的人員均持證上崗，并經(jīng)體檢合格 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試 (含雙鉤安全帶使用)合格 風(fēng)力（小于六級）及天

5、氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè) 安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格 起重設(shè)備、機具、設(shè)施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格井式架、門式架、腳手架，高度超過周圍建筑物的，按規(guī)定安設(shè)了避雷裝置因作業(yè)需拆除安全防護(hù)設(shè)施時，經(jīng)施工負(fù)責(zé)人和安全經(jīng)理批準(zhǔn)，并有相應(yīng)的可靠安全措施登高作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。建筑施工高溫區(qū)域作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×

6、;××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域預(yù)報氣溫安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:制定了高溫環(huán)境作業(yè)的施工安全技術(shù)方案 向作業(yè)人員進(jìn)行書面交底高溫區(qū)域作業(yè)人員經(jīng)體檢合格 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高溫作業(yè)區(qū)域設(shè)置了臨時休息點、飲水點和衛(wèi)生保健箱高溫區(qū)域人員配備的強制通風(fēng)、降溫設(shè)施、機具設(shè)備等經(jīng)逐項檢查驗收合格安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格高溫區(qū)域施工作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工方負(fù)責(zé)人簽字施工方安全負(fù)責(zé)人簽字工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下

7、時可附后。腳手架安裝作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安裝高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:由專業(yè)隊伍進(jìn)行腳手架安裝作業(yè) 有專項施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 夜間作業(yè)具有良好的照明設(shè)備 不在暴雨、強風(fēng)天氣下進(jìn)行腳手架安裝作業(yè)腳手架搭設(shè)作業(yè)前已進(jìn)行場地平整、障礙物清除、夯實基土、排水措施施工材料（鋼管、扣件、腳手板、安全網(wǎng)）已檢查驗收合格（原則上不得使用竹、木材料）作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格 安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺

8、、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格起重設(shè)備、機具、設(shè)施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格腳手架高度超過周圍建筑物時，按規(guī)定安設(shè)了避雷裝置安裝完工后的腳手架經(jīng)過檢查驗收合格，并掛上合格證腳手架安裝作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。腳手架拆除作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安裝高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:由專

9、業(yè)隊伍進(jìn)行腳手架拆除作業(yè) 有專項施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 作業(yè)區(qū)域具有良好的照明設(shè)備 不在暴雨、強風(fēng)天氣下進(jìn)行腳手架安裝作業(yè)拆除作業(yè)周圍已設(shè)圍欄或警戒標(biāo)志 已落實專人指揮和監(jiān)護(hù)作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格經(jīng)工程負(fù)責(zé)人檢查、確認(rèn)，腳手架上的材料、工具和雜物已清除安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格起重設(shè)備、機具、設(shè)施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格腳手架高度超過周圍建筑物時，按規(guī)定安設(shè)了避雷裝置腳手架拆除作業(yè)人員名單姓 名

10、年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。煤氣/?；穮^(qū)域作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域有害氣體濃度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:有專項施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 向作業(yè)人員進(jìn)行書面交底配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 作業(yè)人員經(jīng)體檢合格作業(yè)區(qū)域周圍已設(shè)圍欄或警戒標(biāo)志 已落實專人指揮和監(jiān)護(hù)安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收

11、合格煤氣/?；穮^(qū)域人員配備的氣體檢測儀、呼吸器系統(tǒng)設(shè)備經(jīng)逐項檢查驗收合格作業(yè)區(qū)域煤氣/?；窛舛冉?jīng)檢測符合作業(yè)條件并辦理動火作業(yè)票煤氣/?；穮^(qū)域作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。有限空間作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××申請單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:有專項施工（安全技術(shù)措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 向作業(yè)人員進(jìn)行書面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗

12、位要求 配發(fā)的空氣呼吸器符合崗位要求作業(yè)區(qū)域周圍已設(shè)圍欄及警戒標(biāo)志 已落實專人指揮和監(jiān)護(hù)對密閉環(huán)境進(jìn)行氣體測試合格 安裝的通風(fēng)、排氣設(shè)施經(jīng)檢驗合格有限空間作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。起重吊裝作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:有專項施工（安全措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 向作業(yè)人員進(jìn)行書面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要

13、求 高處作業(yè)人員經(jīng)體檢合格高處作業(yè)人員經(jīng)登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格特種作業(yè)人員持證上崗 已配備通訊工具、統(tǒng)一聯(lián)絡(luò)方式 已落實專人指揮和監(jiān)護(hù)已勘察并了解施工場地內(nèi)及周邊電纜、管道情況 吊索具選型計算，安全使用、報廢標(biāo)準(zhǔn)弄清作業(yè)現(xiàn)場內(nèi)和各吊車作用點的地耐力并有處理措施地錨的設(shè)置方法和要求不在暴雨、強風(fēng)（六級以上）天氣下進(jìn)行起重吊裝作業(yè)起吊物穩(wěn)定、就位、固定方法及措施安全防護(hù)設(shè)施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格起重設(shè)備、機具、設(shè)施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格起重吊裝作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工

14、/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。臨時用電作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:有專項施工方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 負(fù)責(zé)臨時用電裝置的安裝、維修、搬遷、移動和拆卸的人員必須是電工,并已經(jīng)受過專門培訓(xùn)、取得了特種作業(yè)操作證所使用電氣設(shè)備的負(fù)荷線、保護(hù)零線、漏電保護(hù)器，開關(guān)箱和有關(guān)電氣防護(hù)設(shè)施經(jīng)逐項檢驗合格是否辦理停、送電工作票建立用電檔案并落實專人管理臨時用電

15、作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后?；又ёo(hù)與降水作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域開挖深度安全監(jiān)護(hù)人班（組）長確認(rèn)事項:有專項施工方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 向作業(yè)人員進(jìn)行書面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 特種作業(yè)人員持證上崗已落實地下管線保護(hù)措施 地下管線分布情況已確認(rèn)基坑四周按要求設(shè)置安全護(hù)欄，并掛設(shè)警告標(biāo)志牌 按要求設(shè)置基坑上、下通道施工機械已經(jīng)過檢

16、查驗收，有安全的作業(yè)位置 作業(yè)區(qū)域具有良好的照明設(shè)備 垂直作業(yè)上下采取了隔離措施；基坑內(nèi)作業(yè)人員有安全的立足點深基坑排水、降水已達(dá)到技術(shù)規(guī)范要求，支撐及圍護(hù)結(jié)構(gòu)牢固可靠基坑作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)/工程項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。生產(chǎn)性搶修、臨時檢修及建筑施工等加班作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××申請單位作業(yè)起止時間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護(hù)人班（組）長加班作業(yè)原因安全保證措施申請單位負(fù)責(zé)人確認(rèn)三方安全確認(rèn)項目工程組：

17、施工項目部：監(jiān)理單位：作業(yè)人員姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容備注410月份20點以后，其他月份19點以后為加班作業(yè)，法定節(jié)日全天為加班作業(yè)。注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后調(diào)試作業(yè)安全許可確認(rèn)表 編號：×××××作業(yè)單位調(diào)試時間調(diào)試區(qū)域調(diào)試組織方調(diào)試指揮人安全監(jiān)管人確認(rèn)事項:有專項調(diào)試（安全措施）方案,并經(jīng)批準(zhǔn)已逐項落實 調(diào)試區(qū)域已采取了安全隔離措施已經(jīng)過項目單位組織確認(rèn)，設(shè)備功能具備試運轉(zhuǎn)的條件已向調(diào)試人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底執(zhí)行了安全聯(lián)絡(luò)三方掛牌制，調(diào)試設(shè)備處于安全狀態(tài)落實了調(diào)試區(qū)域的安全監(jiān)管人員調(diào)試過程中需投入使用的

18、特種設(shè)備已經(jīng)過正式驗收確定了調(diào)試指揮消防設(shè)施已滿足調(diào)試要求通訊聯(lián)絡(luò)方式可靠有效各種能源介質(zhì)已確認(rèn)安全無誤參加調(diào)試的各方已明確了統(tǒng)一的指令調(diào)試區(qū)域設(shè)置了安全警告標(biāo)志牌調(diào)試人員站立位置是否已確定各種安全聯(lián)鎖裝置完好調(diào)試區(qū)域和要害部位出入口已落實了專人守衛(wèi)配發(fā)的工器具和勞防用品符合調(diào)試要求不能觸動的開關(guān)、按鈕、操作手柄等已貼上了“調(diào)試中勿動開關(guān)”封條調(diào)試作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容施工/檢修方負(fù)責(zé)人簽字施工/檢修方安全負(fù)責(zé)人簽字生產(chǎn)單位項目負(fù)責(zé)人審批意見簽字: 時間：備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。一般安全設(shè)施檢查確認(rèn)表 編號：×××××使用單位作業(yè)區(qū)域安全設(shè)施部位使用監(jiān)護(hù)人檢查單位檢查人安全設(shè)施類別：作業(yè)（隔離）平臺安全網(wǎng)密目網(wǎng)安全繩安全通道安全護(hù)欄坑洞蓋板安全掛籃直爬梯其它確認(rèn)事項:施工方案安全設(shè)施的安全系數(shù)經(jīng)計算滿足安全使用要求有明確的制作、安裝要求對制作材料有明確的要求按照施工方案的要求制作、安裝正確選用制作材料所有連接點均焊接、安裝牢固對安全設(shè)施使用者進(jìn)行了書面交底安全護(hù)欄不低于1.2m，橫桿不少