工傷鑒定告知書

1、工傷鑒定告知書申請人向萬州區(qū)勞動能力鑒定委員會辦公室申請勞動能力鑒定時，提供鑒定所需的以下材料：（一）工傷職工勞動能力鑒定（確認）申請表（附件1）；（二）勞動能力鑒定（確認）通知書送達簽收表（附件2）；（三）被鑒定人的身份證復(fù)印件1份、近期一寸彩色照片1張； （四）工傷認定決定書復(fù)印件1份；（五）被鑒定人的住院病歷資料、疾病診斷書、職業(yè)病診斷證明書、醫(yī)學(xué)檢驗報告、B超、CT、X光片等影像診斷報告資料的有效復(fù)印件；（六）委托鑒定的還需提供委托方出具的委托書（如為當(dāng)事雙方共同委托的需出具雙方的委托書），并填寫委托鑒定申請表（附件3）1份；（七）工亡職工供養(yǎng)親屬進行勞動能力鑒定，需提供由工傷保險經(jīng)辦

2、機構(gòu)審核確定的工亡職工供養(yǎng)親屬證明；（八）工傷職工申請疾病與工傷關(guān)聯(lián)確認的，需提供二級以上（含二級）工傷定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病醫(yī)療診斷證明； （九）申請復(fù)查鑒定（確認）的，需提供原勞動能力鑒定結(jié)論的復(fù)印件；申請再次鑒定(確認)的, 需提供原勞動能力鑒定結(jié)論的復(fù)印件及其送達回執(zhí)并加蓋作出原鑒定結(jié)論的勞動能力鑒定委員會辦公室鮮章；被鑒定人申請復(fù)查、再次鑒定（確認）的，應(yīng)提供其與工傷責(zé)任單位的勞動關(guān)系證明；（十）法規(guī)、政策規(guī)定或勞動能力鑒定委員會辦公室要求提供的其他資料。提供上述材料的復(fù)印件時，應(yīng)將原件一并送勞動能力鑒定委員會辦公室核對（核對后退持有人保管）。附表1 工傷職工勞動能力鑒定（確認）申請

3、表被鑒定人姓 名性別出生年月照 片身份證號是否參加工傷保險聯(lián)系電話參保時間通訊地址及郵編參保地用人單位單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話通訊地址及郵編工傷受傷時間 年 月 日工傷認定決定書編號萬州人社傷 號工傷認定部位申請鑒定（確認）事 項 申 請 人（單位簽章） 年 月 日申請鑒定類別在“”打1、初次鑒定 2、再次鑒定 3、復(fù)查鑒定 申請鑒定時治療狀況。在“”打1、傷情治愈 2、傷情穩(wěn)定 3、停工留薪期滿（終結(jié)）主要受傷和治療過或職業(yè)病病史勞動能力鑒定委員會辦公室處理意見收件人： 年 月 日 審 核 人： 年 月 日注： “申請鑒定（確認）事項”欄可填1、對工傷（職業(yè)病）認定部位的鑒定；2、對生活護理依

4、賴程度的鑒定；3、對延長停工留薪期的確認；4、對配置輔助器具的確認；5、對工傷（職業(yè)病）認定部位與疾病關(guān)聯(lián)的確認；6、對工傷康復(fù)的確認；7、對工傷舊傷復(fù)發(fā)的確認。檢查情況 面檢醫(yī)生簽名：年 月 日專家組鑒定意見根據(jù)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（GB/T161802014）標(biāo)準(zhǔn)鑒定為：年 月 日專家組簽名姓 名職 稱單 位勞動能力鑒定委員會辦公室鑒定(確認)結(jié)論被鑒定人傷殘狀況符合職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（GB/T161802014 ）標(biāo)準(zhǔn) 鑒定確認結(jié)論為： （蓋 章） 二 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批附表2 重慶市萬州區(qū)勞動鑒定委員會辦公室勞動能力鑒定（確認）通知書送達簽收表被鑒定人聯(lián)系電話參保情況

5、用人單位聯(lián)系電話送達人重慶市萬州區(qū)勞動鑒定委員會辦公室送達文書名稱勞動能力鑒定（確認）結(jié)論通知書送達文書編號萬勞鑒傷201 號送達情況 受送達人送達方式受送達人簽字受送達時間代收人與受送達人關(guān)系不能送達理由備注社保局用人單位被鑒定人郵寄送達回執(zhí)張貼處用人單位回執(zhí)鑒定人回執(zhí)附件3 委托勞動能力鑒定申請表被鑒定人姓名性別出生年月照片身份證號碼聯(lián)系電話通訊地址委托人姓名或名稱與被鑒定人的關(guān)系通訊地址聯(lián)系電話用人單位單位名稱聯(lián) 系 人聯(lián)系電話通訊地址委托鑒定部位委托鑒定文書編號受 傷 時 間委托鑒定時治療狀況主要受傷和治療經(jīng)過或職業(yè)病病史委托鑒定事 項 委托人（簽章） 年 月 日勞動能力 鑒定委員會辦公室 處理意見收件人： 年 月 日 審 核 人： 年 月 日檢查情況 面檢醫(yī)生簽名：年 月 日專家組醫(yī)療診斷結(jié)論意見根據(jù)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（GB/T161802014）標(biāo)準(zhǔn)鑒定為：年 月 日專家組簽名姓 名職稱單位勞動能