肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)

1、真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)-如何看待呼吸道念珠菌定植與感染的關(guān)系？呼吸科 況九龍隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量使用，器官移植技術(shù)的廣隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量使用，器官移植技術(shù)的廣泛開展等，深部真菌感染因其極高的病死率成為了影響患者生泛開展等，深部真菌感染因其極高的病死率成為了影響患者生命的重要疾病之一命的重要疾病之一深部真菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)深部真菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)大扶康可覆蓋90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隱球菌北京協(xié)和醫(yī)院.2008年細(xì)菌抗微生物藥敏感率統(tǒng)計(jì)念珠菌是最主要的致病真菌念珠菌是最主要的致病真菌20082008年年1 1月月-2009-

2、2009年年6 6月北京協(xié)和醫(yī)院真菌檢出率月北京協(xié)和醫(yī)院真菌檢出率 56%13%12%200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62. 0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007臨床分離菌株數(shù)占酵母菌的百分比(%)年1997-20002001200220032004200567.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%臨床分離菌株數(shù)占酵母菌的百分比(%)白色念珠菌仍是最主要的致病真菌白色念珠菌仍是最主要的致病真菌全球ARTEMIS Disk

3、1997-2005年研究顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續(xù)居高不下11997至2005年，全球134個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)205329株酵母菌進(jìn)行的監(jiān)測(cè)；同時(shí)應(yīng)用CLSI(曾為NCCLS)M44-A擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)1、Paller MA et al. J Clin Microb. 2007;45(6):1735-1745. 2、Date on file. 2001-2007年期間，我國(guó)5所醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果同樣顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續(xù)較高22001至2007年，我國(guó)5所醫(yī)院(廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，杭州浙江醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，上海中山醫(yī)院，上海華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院)對(duì)所分離到的酵母菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)的結(jié)果

4、。并按CLSI M44-A紙片擴(kuò)散法進(jìn)行氟康唑的藥敏實(shí)驗(yàn)侵襲性肺侵襲性肺念珠菌病念珠菌病原發(fā)性原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染吸入為主，主要以支氣管樹感染 為主，為主，肺實(shí)質(zhì)感染很少見肺實(shí)質(zhì)感染很少見繼發(fā)性：繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì)血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì) 和和/ /或胸膜，或胸膜，是念珠菌肺炎的主體是念珠菌肺炎的主體痰痰血血檢出率高，意義不大檢出率高，意義不大檢出率低，有意義檢出率低，有意義侵襲性肺念珠菌病深部真菌感染的早期診斷困難深部真菌感染的早期診斷困難其原因有4方面：p 早期感染的癥狀和體征沒(méi)有特異性，往往易被原發(fā)病或已存在的細(xì)菌、病毒感染所掩蓋。p 感染部位的影像

5、學(xué)改變呈多形性，盡管高分辨薄層CT給臨床以提示，但有一定的局限性。p 病原體檢測(cè)不敏感，傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，而有時(shí)對(duì)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果（如標(biāo)本來(lái)自開放部位）難以判斷是污染、定植還是難以判斷是污染、定植還是侵襲侵襲-念珠菌肺炎尤其如此。念珠菌肺炎尤其如此。p 盡管生化和分子技術(shù)為快速診斷開拓了廣闊的空間，但用于早期臨床診斷仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其敏感性和特異性。 一個(gè)健康成年一個(gè)健康成年人大約由人大約由10101313個(gè)個(gè)體細(xì)胞組成，而體細(xì)胞組成，而全身定植的正常全身定植的正常微生物總數(shù)高達(dá)微生物總數(shù)高達(dá)10101414個(gè)。個(gè)。 主要分布于主要分布于皮皮膚、口腔、消化膚、口腔、消化道、呼吸道和泌道、呼吸

6、道和泌尿生殖道尿生殖道。人體內(nèi)正常菌群的分布l難以區(qū)分污染、定植和感染痰液檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)尿液檢測(cè)腹水檢測(cè)定植部位念珠菌感染的診斷：困難較大定植部位念珠菌感染的診斷：困難較大不能作為侵襲不能作為侵襲性感染的證據(jù)性感染的證據(jù)下呼吸道分離出念珠菌的意義有限下呼吸道分離出念珠菌的意義有限The significance of Candida albicans in human sputumu念珠菌在健康人群的痰或唾液中的陽(yáng)性率為念珠菌在健康人群的痰或唾液中的陽(yáng)性率為20%20%u在接受抗生素的住院病人中的陽(yáng)性率為在接受抗生素的住院病人中的陽(yáng)性率為55%55% Baum GL (1960).

7、N Engl J Med 263:7073 有關(guān)概念有關(guān)概念肺真菌病 肺真菌感染定義：定義： 由真菌引起的肺部疾病 由真菌引起的肺部感染機(jī)體狀態(tài)：機(jī)體狀態(tài)： 疾病狀態(tài) 可為隱匿性感染/發(fā)病病變性質(zhì)：病變性質(zhì)：炎癥、過(guò)敏（ABPA）等 帶菌/同左累及范圍：累及范圍： 支氣管、肺部、胸膜、縱膈兩者關(guān)系：兩者關(guān)系：屬于肺真菌感染的一 范圍更廣，包括前者 部分有關(guān)概念的相互關(guān)系肺真菌感染肺真菌感染肺真菌病侵襲性肺真菌病過(guò)敏或毒素中毒定植/寄生/隱匿性感染概念的變遷u侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）-2002 u侵襲性肺真菌病 (I

8、nvasive pulmonary Fungal Diseases, IPFD)2007：l 指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急慢性組織病理?yè)p害所導(dǎo)致的臨床疾病，而不包括寄生、過(guò)敏或毒素中毒l 播散性肺真菌病：指侵襲性肺真菌病擴(kuò)散和累及肺外器官，或發(fā)生真菌血癥。改變?yōu)楦淖優(yōu)獒t(yī)學(xué)真菌分類醫(yī)學(xué)真菌分類醫(yī)學(xué)真菌酵母菌霉菌皮膚癬菌雙相真菌致病性真菌與條件致病性真菌的區(qū)別致病性真菌（傳染性真菌） 屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足蘚菌和孢子絲菌等。條件致病性真菌（機(jī)會(huì)性真菌

9、） 如念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。多為腐生菌或植物致病菌，對(duì)人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時(shí)，可導(dǎo)致深部真菌感染。如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？“痰液檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性痰液檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性”一定是念珠菌定植么？一定是念珠菌定植么？不一定不一定痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的可能痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標(biāo)本不合格標(biāo)本不合格( (即污染即污染) )痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過(guò)程中易受到污染痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過(guò)程中易受到污染定植定植念珠菌

10、廣泛定植于口咽部，鼻咽部念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無(wú)論是痰液還是支氣管分泌物檢測(cè)陽(yáng)性，多為定植菌無(wú)論是痰液還是支氣管分泌物檢測(cè)陽(yáng)性，多為定植菌感染感染臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認(rèn)為臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認(rèn)為“痰培痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性”一定是定植菌的觀念是不全面的一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無(wú)假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索鏡檢直接觀察念珠菌有無(wú)假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意義多次送檢的意義怎么樣才算是一份合格的痰標(biāo)本？咳痰標(biāo)本

11、的采集方法 醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，如有必要，可用吸痰器采集 病人先用無(wú)菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群， 教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時(shí)間要求 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時(shí)間 在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本 標(biāo)本采集后12h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理 如果無(wú)痰可用35NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰 不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格的痰標(biāo)本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野25個(gè)多核白細(xì)胞 念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無(wú)癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長(zhǎng)呈假菌絲，大量繁殖，

12、侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因?yàn)椤扮R檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義酵母相菌絲相假菌絲無(wú)隔、無(wú)分支念珠菌多為假菌絲多次送檢陽(yáng)性：可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù) 2010中國(guó)念珠菌病診斷與治療專家共識(shí)合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽(yáng)性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一另外，多次送檢藥敏試驗(yàn)也可為臨床另外，多次送檢藥敏試驗(yàn)也可為臨床抗真菌治療藥物的

13、選擇提供幫助抗真菌治療藥物的選擇提供幫助l痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的價(jià)值有限痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的價(jià)值有限l痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床“支氣管支氣管肺泡灌洗液肺泡灌洗液(BALF)(BALF)檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性” 一定是念珠菌感染么？一定是念珠菌感染么？很有可能很有可能如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？合格的BALF含非病原性菌很少BALFBALF可能會(huì)受到上呼吸道分泌物的污染可能會(huì)受到上呼吸道分泌物的污染采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染標(biāo)本不合格標(biāo)本不合格(即

14、污染即污染)臨床上，嚴(yán)格無(wú)菌操作可很大程度上避免這種污染臨床上，嚴(yán)格無(wú)菌操作可很大程度上避免這種污染感染感染BALFBALF能獲取肺泡表面襯液能獲取肺泡表面襯液一份合格的一份合格的BALFBALF含非病原性菌很少含非病原性菌很少BALBAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況常見的兩種情況 肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于支氣管肺泡灌洗較常

15、用于ICUICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者怎么樣才算是一份合格的BALF標(biāo)本？支氣管肺泡灌洗術(shù)支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolar lavage,BAL) 按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，回收液量，至少應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，回收液量，至少應(yīng)回收回收30-40%30-40%以上，以上，BALFBALF方能進(jìn)行分析方能進(jìn)行分析 第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標(biāo)本第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干

16、擾，也可將第一份標(biāo)本與其它標(biāo)本分開檢查與其它標(biāo)本分開檢查術(shù)后回收灌洗液處理術(shù)后回收灌洗液處理 首先用單層紗布過(guò)濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免首先用單層紗布過(guò)濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測(cè)定，沉淀物供細(xì)胞檢查疫學(xué)測(cè)定，沉淀物供細(xì)胞檢查微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；合適的合適的BALFBALF應(yīng)要求：應(yīng)要求： 達(dá)到規(guī)定的回收比例，回收率達(dá)到規(guī)定的回收比例，回收率40%40%，活細(xì)胞，活細(xì)胞95%95%以上以上 不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于10%10% 不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞不應(yīng)混有多量的

17、上皮細(xì)胞( (一般小于一般小于3%)3%)BALF檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號(hào) 由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，確診較困難，因此，對(duì)于由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，確診較困難，因此，對(duì)于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時(shí);原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無(wú)效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者 如果此時(shí)如果此時(shí)BALFBALF檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性，

18、就要考慮應(yīng)用檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行治療抗真菌藥物進(jìn)行治療BAL臨床應(yīng)用的局限BAL的禁忌證如下：嚴(yán)重的心、肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死患者；新近發(fā)生大咳血者；活動(dòng)性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等操作復(fù)雜：要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散ICU念珠菌定植患者進(jìn)展侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者0%2%4%6%8%10%12%14%尿道肺部直腸13.2%8.0%8.4%2.8%1.2%0.0%念珠菌定植無(wú)念珠菌定植如何看待念珠菌定植與感染的關(guān)系？定植與感染吸入吸入定植定植致敏致敏感染感染Dissemination from GI tractSys

19、temic CandidiasisC. albicansC. tropicalisC. kruseiC. glabrataSystemic CandidiasisDissemination from GI tractHepatosplenic CandidiasisIAICu發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，劃分需積極治療的群體u定植： 從帶菌部位（包括口咽部，胃，尿液和氣管）檢測(cè)到念珠菌，連續(xù)2周陽(yáng)性 單一部位。口咽部和胃部同屬消化部位 多重部位u感染： 念珠菌血培養(yǎng)陽(yáng)性； 非帶菌部位念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性； 組織學(xué)證據(jù)； 導(dǎo)管相關(guān)的念珠菌血癥等u對(duì)于有高度真菌感染危險(xiǎn)的患者，真菌寄植常常預(yù)示其即將發(fā)生深部真菌感染u在

20、沒(méi)有真菌寄植的病人中，則很少發(fā)生真菌感染u多處同時(shí)多次同一種定植意義大u如果患者免疫功能低下，分離出酵母菌更可能發(fā)展為侵襲性真菌感染u對(duì)可疑細(xì)菌感染抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱或再次發(fā)熱u病原菌未能證實(shí)的長(zhǎng)期發(fā)熱u粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱u鵝口瘡，食道炎, 陰道炎u(yù)不典型的肺部浸潤(rùn)u持續(xù)嚴(yán)重腹脹伴難以控制發(fā)熱u原因不明的肝功能衰竭u膿毒血癥或菌血癥不典型的癥狀u干咳或哮喘u發(fā)熱皮疹肌肉酸痛u不能解釋的長(zhǎng)時(shí)間低血壓（收縮壓2h）并且對(duì)擴(kuò)容復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)u不明原因的精神或神志障礙u侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素 廣譜抗生素使用 中心靜脈導(dǎo)管留置 接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng) ICU患者接受腎臟替代治療 中性粒細(xì)胞缺乏 使用植入性人工

21、裝置 免疫抑制劑治療（激素、化療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑） 美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng) （分值越高危險(xiǎn)性越大）（分值越高危險(xiǎn)性越大）5 5分：分：使用廣譜抗生素4d、胃腸道手術(shù)、中心靜脈置管、 入住ICU4d 、抗生素治療4d后體溫仍38、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、入院48h內(nèi) 血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性、血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)4次中2次以上陽(yáng)性。3分：低血壓、糖尿病、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用人工呼吸機(jī)2d、全胃腸外營(yíng) 養(yǎng)、粒細(xì)胞減少1000/mm3、多次入住ICU、創(chuàng)傷、實(shí)體腫瘤、血 培養(yǎng)4次中12次陽(yáng)性、WBC10000、入院2d血培養(yǎng)多次陽(yáng)性。1分：

22、周圍靜脈插管、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、被污染的血培養(yǎng)陽(yáng)性、 痰中發(fā)現(xiàn)真菌 寄殖。Candida infection risk score: the “seville score”Candida species colonization3 different anatomical site+33 different anatomical site+2One heavy site (urine) +1No colonisation0Host-dependent factorDuration of ICU stay15 days+17-15days015+1Parenteral nutrition+1Broad

23、-spectrum antibiotics for 7days+1Major abdominal surgery or pancreatitis+1Haemodialysis/continutious haemodiafiltration+1Multiple instrumentation+1Steroids500mg during previous 15 days+1Clinical statusAsymptomatic-1Sepsis+1Severe sepsis+4Septic shock+6Clinical improvement following catheter remove-1

24、High risk: 12 points: treat individualisedIntermediate risk: 8-12 points: individual decisionLow risk: 8 points: no treatment A score of 2.5 will help intensivistsselect patients who will benefit from early antifungal administrationCrit Care Med 2006; 34:730737“EPCAN”研究：念珠菌指數(shù)（Candida score）lICU病人，入住

25、時(shí)間7d：侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項(xiàng)危險(xiǎn)系數(shù)1分）、嚴(yán)重膿毒血癥（危險(xiǎn)系數(shù)2分）；將每例患者的所有危險(xiǎn)系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù)。l當(dāng)念珠菌指數(shù) 2.5 時(shí)，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%。O.R.O.R.C.I.95%C.I.95%SCORESCORE多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植3.043.041.456.391.456.391 1ICUICU入住前手術(shù)史入住前手術(shù)史2.712.711.455.061.455.061 1TPNTPN2.482.481.165.311.165.311 1嚴(yán)重的膿毒血癥嚴(yán)重的膿毒血癥7.687.684.1414.224.1414.222 2u真菌寄植指數(shù)：真菌寄植指數(shù)：寄植陽(yáng)性的部位越多，發(fā)生侵襲性感寄植陽(yáng)性的部位越多，發(fā)生侵襲性感染的風(fēng)險(xiǎn)越高染的風(fēng)險(xiǎn)越高u寄植與其他風(fēng)險(xiǎn)因素相結(jié)合：寄植與其他風(fēng)險(xiǎn)因素相結(jié)合：住院是手術(shù)，住院是手術(shù)，TPNTPN，和，和膿毒癥膿毒癥u無(wú)寄植指數(shù)但有下列情況：無(wú)寄植指數(shù)但有下列情況： 住住ICU 4 I