手足口病的診斷與治療

1、手足口病的診斷與治療概況概況u由腸道病毒（小由腸道病毒（小RNA)RNA)引起感染性、傳染引起感染性、傳染 性疾病性疾病u人群普遍易感、嬰幼兒多見人群普遍易感、嬰幼兒多見u全球發(fā)病、高發(fā)病率、低死亡率全球發(fā)病、高發(fā)病率、低死亡率u主要特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹，重者神經(jīng)系統(tǒng)主要特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹，重者神經(jīng)系統(tǒng) 受累，心肺衰竭受累，心肺衰竭手足口病的病原手足口病的病原u19571957年新西蘭年新西蘭seddonseddon描述，描述，u19581958、19591959加拿大、英國從患者體內(nèi)分加拿大、英國從患者體內(nèi)分 CVA16 CVA16 ，并命名為，并命名為HFMDHFMDu19691969加利福利亞

2、首次認(rèn)識(shí)加利福利亞首次認(rèn)識(shí)EV71EV71可導(dǎo)致可導(dǎo)致HFMDHFMDu19721972年在美國、澳大利亞、孟加拉年在美國、澳大利亞、孟加拉HFMDHFMD中中分離出分離出EV71EV71手足口病的病原手足口病的病原u以后發(fā)現(xiàn)其他腸道病毒引起以后發(fā)現(xiàn)其他腸道病毒引起HFMD，如，如CVA4、5、7、9、10 型，型， B組組2、5、13 型型u國內(nèi)國內(nèi)1981年開始報(bào)道年開始報(bào)道HFMDu 1985年證實(shí)病原為年證實(shí)病原為CVA16u1989年從成人年從成人HFMD分離出分離出EV71u19981998年臺(tái)灣地區(qū)年臺(tái)灣地區(qū)HFMDHFMD共發(fā)生共發(fā)生129 106 129 106 例，例，40

3、5405例為嚴(yán)重的例為嚴(yán)重的CNSCNS感染感染, 78, 78例死亡例死亡, , 死亡原因主要為由死亡原因主要為由CNSCNS感染而導(dǎo)致的肺水感染而導(dǎo)致的肺水 腫和出血腫和出血( 83% ) , 91%( 83% ) , 91%的死亡患兒小于的死亡患兒小于5 5 歲，主要由歲，主要由EV71EV71引起引起uCVA16CVA16、 EV71EV71是是HFMDHFMD的主要病源，的主要病源， EV71EV71神經(jīng)毒性強(qiáng)，幾乎不侵犯心臟神經(jīng)毒性強(qiáng)，幾乎不侵犯心臟, ,多數(shù)多數(shù) 重癥病例由其引起重癥病例由其引起病原的特點(diǎn)病原的特點(diǎn)u單股單股RNARNA病毒病毒u對(duì)游離氯、高錳酸鉀、紫外線、干燥敏

4、感對(duì)游離氯、高錳酸鉀、紫外線、干燥敏感u暫時(shí)居住人體，在多種動(dòng)物體內(nèi)存在暫時(shí)居住人體，在多種動(dòng)物體內(nèi)存在u世界各地感染、流行世界各地感染、流行流行病學(xué)流行病學(xué)u傳染源：患者、健康攜帶者，流行期間傳染源：患者、健康攜帶者，流行期間 主要是患者主要是患者u排毒時(shí)間：糞便排毒時(shí)間：糞便4848周，咽部周，咽部1212周周u傳播途徑：糞傳播途徑：糞- -口、呼吸道、密切接觸口、呼吸道、密切接觸u發(fā)病時(shí)間：全年，發(fā)病時(shí)間：全年，3 3、4 4月開始，月開始，6 6、7 7高高 峰，峰，9 9月下降月下降u感染后對(duì)同型具有持久免疫力感染后對(duì)同型具有持久免疫力發(fā)病機(jī)制、病理變化u病毒入侵病毒入侵咽部、下消化

5、道咽部、下消化道咽部消化道淋巴結(jié)咽部消化道淋巴結(jié)血液血液全身器官全身器官血液（血液（ 3737天）天）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)uEV71EV71死亡病例死亡病例 尸檢分析尸檢分析 腦干腦炎、腦炎、脊髓前角損害腦干腦炎、腦炎、脊髓前角損害 肺水腫、肺出血、心肌炎改變少見肺水腫、肺出血、心肌炎改變少見u危重癥病例出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)改變的機(jī)制危重癥病例出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)改變的機(jī)制 該類患兒心肺功能異常經(jīng)治療可在短該類患兒心肺功能異常經(jīng)治療可在短 期內(nèi)恢復(fù)，影像學(xué)改變完全恢復(fù)正常，不期內(nèi)恢復(fù)，影像學(xué)改變完全恢復(fù)正常，不 符合病毒侵犯導(dǎo)致的肺炎、心肌炎改變，符合病毒侵犯導(dǎo)致的肺炎、心肌炎改變， 尸體解剖也未見到病毒

6、直接侵犯心肺尸體解剖也未見到病毒直接侵犯心肺 因此目前認(rèn)為主要是神經(jīng)源性肺水腫因此目前認(rèn)為主要是神經(jīng)源性肺水腫 及循環(huán)功能異常及循環(huán)功能異常 神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫沖擊傷沖擊傷(blast theory)(blast theory) 視丘下部、延髓孤束核受損視丘下部、延髓孤束核受損 交感過度興奮（腎上腺素、去甲腎上腺素、交感過度興奮（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）多巴胺） 血流沖擊內(nèi)皮細(xì)胞血流沖擊內(nèi)皮細(xì)胞 、體內(nèi)活性物質(zhì)釋放，、體內(nèi)活性物質(zhì)釋放，血管通透性增加血管通透性增加滲透缺陷理論滲透缺陷理論(permeability defect (permeability defect the

7、ory) theory) 肺組織肺組織 、 受體失衡受體失衡 受體隨交感活性物質(zhì)增多而增多受體隨交感活性物質(zhì)增多而增多 受體隨交感活性物質(zhì)增多而下降受體隨交感活性物質(zhì)增多而下降 受體通過多種途徑導(dǎo)致肺毛細(xì)血管受體通過多種途徑導(dǎo)致肺毛細(xì)血管 通透性增加通透性增加神經(jīng)源性心臟損害神經(jīng)源性心臟損害 臨床發(fā)現(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)EV71EV71腦干腦炎中，部分病例左心腦干腦炎中，部分病例左心室運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)減低，兒茶酚胺濃度增高室運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)減低，兒茶酚胺濃度增高 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：去甲腎上腺素心臟中毒貓模型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：去甲腎上腺素心臟中毒貓模型中，左心室明顯擴(kuò)大和運(yùn)動(dòng)功能減退。中，左心室明顯擴(kuò)大和運(yùn)動(dòng)功能減退。 病理發(fā)現(xiàn)病

8、理發(fā)現(xiàn) 有變性壞死，但無明顯炎癥反應(yīng)有變性壞死，但無明顯炎癥反應(yīng) 兒茶酚胺的毒性作用兒茶酚胺的毒性作用臨床分期臨床分期手足口病手足口病/ /咽峽炎（第一期）咽峽炎（第一期） 病毒侵襲病毒侵襲腦脊髓炎（第二期）腦脊髓炎（第二期） 神經(jīng)源性反應(yīng)神經(jīng)源性反應(yīng)肺、心損害（第三肺、心損害（第三A A期、第三期、第三B B期）期）康復(fù)或后遺癥（康復(fù)或后遺癥（ 四期恢復(fù)期）四期恢復(fù)期） 死亡死亡皮膚粘膜受累期皮膚粘膜受累期神經(jīng)系統(tǒng)受累期神經(jīng)系統(tǒng)受累期交感神經(jīng)興奮期交感神經(jīng)興奮期心肺受累期心肺受累期休克期休克期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-普通病例普通病例u發(fā)熱發(fā)熱 可在皮疹先、后發(fā)熱或無發(fā)熱、間歇發(fā)熱可在皮疹先、后發(fā)熱

9、或無發(fā)熱、間歇發(fā)熱u皮疹皮疹 部位部位 ：手、：手、 足、臀部足、臀部 口腔：舌、頰粘膜、硬腭多見口腔：舌、頰粘膜、硬腭多見 形態(tài)：形態(tài)： 典型者斑丘疹、皰疹典型者斑丘疹、皰疹 口腔小潰瘍口腔小潰瘍 不典型者：不典型者： 皮疹、咽峽炎皮疹、咽峽炎 u其他：其他： 咳嗽、流涕、納差咳嗽、流涕、納差 第一期第一期 12d12d臨床表現(xiàn)-重癥病例 在普通病例的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，病后在普通病例的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，病后3535天天 注意：部分重癥病例皮疹不典型注意：部分重癥病例皮疹不典型u神經(jīng)精神癥狀、體征神經(jīng)精神癥狀、體征- -第二期第二期 易驚、四肢抖動(dòng)、嘔吐、嗜睡易驚、四肢抖動(dòng)、嘔吐、嗜睡 重病先兆重病先兆

10、眼震顫及運(yùn)動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)眼震顫及運(yùn)動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào) 肢體無力、癱瘓肢體無力、癱瘓 危重者：昏迷、腦疝形成危重者：昏迷、腦疝形成 體征：可有腦膜刺激征、病理征、腱反射減體征：可有腦膜刺激征、病理征、腱反射減 弱、消失或增強(qiáng)弱、消失或增強(qiáng)臨床表現(xiàn)-重癥病例u呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)-第三期第三期3A3A 呼吸急促、困難、節(jié)律改變呼吸急促、困難、節(jié)律改變 紫紺紫紺 口吐白色、血性泡沫痰口吐白色、血性泡沫痰 肺部羅音肺部羅音u 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng):-:-第三期第三期3A3A 早期交感興奮表現(xiàn)早期交感興奮表現(xiàn) 心率明顯增快、高血壓、出汗、四肢涼、心率明顯增快、高血壓、出汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延

11、長皮膚發(fā)花，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長 晚期交感衰竭表現(xiàn)晚期交感衰竭表現(xiàn)-3B-3B 血壓明顯下降血壓明顯下降實(shí)驗(yàn)室檢查u血常規(guī)血常規(guī) ：WBCWBC明顯升高重癥明顯升高重癥 u 生化檢查：生化檢查：ALTALT、AST AST 、CK-MBCK-MB 重癥：血糖、肌鈣蛋白升高重癥：血糖、肌鈣蛋白升高u CSFCSF：符合病毒性腦炎改變：符合病毒性腦炎改變uCRP CRP 一般不升高，升高可能合并細(xì)菌感染一般不升高，升高可能合并細(xì)菌感染u病原學(xué)檢測(cè)病原學(xué)檢測(cè) 特異性核酸檢測(cè)、特性抗體檢測(cè)特異性核酸檢測(cè)、特性抗體檢測(cè)物理學(xué)檢查u胸部正位片胸部正位片 重者重者: : 點(diǎn)狀、網(wǎng)格狀改變、片狀、形態(tài)不一點(diǎn)

12、狀、網(wǎng)格狀改變、片狀、形態(tài)不一的高密度陰影的高密度陰影u腦電圖腦電圖uMRIMRIu超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖u心電圖心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)u臨床診斷臨床診斷普通病例普通病例 流行病學(xué)史流行病學(xué)史: : 季節(jié)、年齡、接觸史、疫區(qū)季節(jié)、年齡、接觸史、疫區(qū) 發(fā)熱發(fā)熱 皮疹皮疹 排除：麻疹、丘疹性蕁麻疹、水痘、風(fēng)疹排除：麻疹、丘疹性蕁麻疹、水痘、風(fēng)疹 （出診時(shí)間、順序、部位、形態(tài)）（出診時(shí)間、順序、部位、形態(tài)） 只要有典型皮疹和只要有典型皮疹和/ /或發(fā)熱即可臨床診斷或發(fā)熱即可臨床診斷重癥病例重癥病例 符合普通病例的診斷符合普通病例的診斷 出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn) WBCW

13、BC、血糖、胸片、血糖、胸片 注意：部分重癥皮疹不典型及時(shí)采集標(biāo)本注意：部分重癥皮疹不典型及時(shí)采集標(biāo)本 無皮疹不宜診斷無皮疹不宜診斷, ,但要高度警惕但要高度警惕u確診病例確診病例特異性核酸陽性特異性核酸陽性特異性抗體增加特異性抗體增加4 4倍以上倍以上分離并鑒定出病毒分離并鑒定出病毒 早期識(shí)別重癥病人u年齡年齡311mmol/L ,11mmol/L ,胰島素胰島素0.030.1U/Kg.h,0.030.1U/Kg.h, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，維持在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，維持在 4.06mmol/L4.06mmol/L 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 可用西咪替丁、奧美拉唑可用西咪替丁、奧美拉唑 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 有效抗生素應(yīng)用防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染有效抗生素應(yīng)用防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染 循環(huán)障礙治療循環(huán)障礙治療 1.1.高血壓、心率快、末梢循環(huán)不良交感興奮引高血壓、心率快、末梢循環(huán)不良交感興奮引 起起- -米力農(nóng)米力農(nóng)